PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN �THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Đối tượng: Ysĩ Cao Đẳng YHCT

Bs : Nguyễn Duy Phượng

• MỤC TIÊU�1. Trình bày nội dung của vọng, văn vấn, thiết.�2. Chẩn đoán bát cương theo triệu chứng lâm sàng.�

CHẨN ĐOÁN HỌC

Chẩn đoán YHCT là dùng các phương pháp nhìn, nghe, hỏi, sờ nắn để khai thác các triệu chứng bệnh rồi căn cứ vào vị trí tính chất, trạng thái và xu thế chung của bệnh tật để quy nạp thành các hội chứng các tạng, phủ, kinh lạc khí, huyết…

• Bốn phương pháp để khám bệnh: nhìn (vọng chẩn), nghe (văn chẩn), hỏi ( vấn chẩn) xem mạch sờ nắn (thiết chẩn) gọi tắt là tứ chẩn.
• Tám cương lĩnh để chẩn đoán vị trí, tính chất, trạng thái và xu thế chung của bệnh gọi tắt là bát cương.
• Các hội chứng về bệnh.

1. BỐN PHƯƠNG �PHÁP KHÁM BỆNH

1.1. NHÌN (VỌNG CHẨN)

• Nhìn để quan sát thần, sắc, hình thái, mắt mũi, môi lưỡi…của người bệnh để biết được tình hình bệnh tật bên trong của cơ thể phản ánh ra ngoài. Y học cổ truyền rất chú trọng xem xét các bộ phận ở mặt, lưỡi vì có liên quan với các tạng phủ.

​

1.1.1. XEM THẦN

• Thần là sự hoạt động về tinh thần, ý thức và sự hoạt động của các tạng phủ bên trong cơ thể biểu hiện ra bên ngoài. Khi xem thần cần xác định:
• Còn thần: mắt sáng, tỉnh táo là bệnh nhẹ, chính khí chưa tổn thương nhiều, công năng tạng phủ chưa suy, tiên lượng chữa bệnh tốt.
• Không có thần: tinh thần mệt mỏi, thờ ơ lãnh đạm, nói không có sức…là bệnh nặng, chính khí đã suy, chữa bệnh khó khăn và lâu dài.

• Một số BN tình trạng bệnh rất nặng mắc bệnh lâu ngày cơ thể quá suy nhược, đột nhiên tỉnh táo, muốn ăn uống, má đỏ là biểu hiện chính khí muốn thoát, bệnh tình nguy hiểm, YHCT gọi là hiện tượng “giả thần” hay “hồi quang phản chiếu”
• Ngoài ra còn phải xem trạng thái tinh thần như: u uất, ít nói, cười nói huyên thuyên, chán ăn, hoang tưởng, mê sảng, hôn mê… để xem bệnh ở tạng, tâm, can, tỳ…

​

1.1.2. XEM SẮC

Sắc đỏ do nhiệt:

• Cần phân biệt mặt đỏ do thực nhiệt hay hư nhiệt:

+ Thực nhiệt thì toàn mặt đỏ đều như: sốt nhiễm khuẩn, say nắng…

+ Hư nhiệt gặp ở người sắc bệnh lâu ngày, buổi chiều hai gò má đỏ do âm hự nội nhiệt như người bị lao phổi (do phế âm hư, phế lao)

​

Thường xem sắc ở mặt người bình thường sắc mặt tươi nhuận, khi có bệnh thường có thể biến đổi như sau:

1.1.2. XEM SẮC

Sắc vàng do hư, thấp:

• Tỳ mất kiện vận, thủy thấp không vận hóa, khí huyết giảm sút, do không được nuôi dưỡng nên có màu vàng.
• Chứng vàng da (hoàng đảm) mà sắc vàng tươi sáng là do thấp nhiệt (hoàng đảm nhiễm khuẩn) sắc vàng ám tối là do hàn thấp (hoàng đảm do ứ mật, tan huyết). Mặt hơi vàng là do tỳ hư.

Thường xem sắc ở mặt người bình thường sắc mặt tươi nhuận, khi có bệnh thường có thể biến đổi như sau:

1.1.2. XEM SẮC

Sắc trắng do hư, hàn mất máu:

• Sắc trắng hơi phù: thận dương hư.
• Bệnh cấp tính đột nhiên sắc mặt trắng là dương khí sắp thoát (choáng). Đau bụng do hàn nhiều, sắc mặt cũng trắng.

Thường xem sắc ở mặt người bình thường sắc mặt tươi nhuận, khi có bệnh thường có thể biến đổi như sau:

1.1.2. XEM SẮC

Sắc đen do hàn, đau, thủy, thận hư:

• Dương khí gây chứng hàn, hàn ở không thông sinh chứng đau, thủy thấp không vận hóa được, thận hư tinh khí suy kiệt cũng gây sắc mặt đen.

Thường xem sắc ở mặt người bình thường sắc mặt tươi nhuận, khi có bệnh thường có thể biến đổi như sau:

1.1.2. XEM SẮC

Sắc xanh do hàn, đau, ứ huyết, kinh phong:

• Sắc xanh do khí huyết lưu thông, kinh mạch bị trì trệ mà thành hàn gây khí huyết không thông, không thông gây đau và ứ huyết.
• Phong hàn gây đau đầu, lý hàn gây đau bụng, đau nhiều sắc mặt trắng bệch mà xanh, môi miệng xanh tía là huyết ứ (suy tim). Trẻ em sốt cao, sắc mặt xanh là sắp có kinh phong (co giật)

Thường xem sắc ở mặt người bình thường sắc mặt tươi nhuận, khi có bệnh thường có thể biến đổi như sau:

1.1.3. XEM HÌNH THÁI (Hình dáng, tư thế, cử động)

• Xem hình dáng để biết tình trạng khỏe hay yếu của 5 tạng: Da lông khô thì phế hư ; cơ nhục gầy nhẽo thì tỳ hư ; xương yếu nhỏ, răng lung lay, chậm mọc do thận hư ; chân tay run, co quắp do can hư. Người béo, ăn ít, thở gấp do tỳ hư đàm thấp ; người gầy mau đói là vị hỏa.
• Xem tư thế cử động của bệnh nhân để biết bệnh thuộc âm hay thuộc dương. Thích động, nằm quay ra ngoài…thuộc dương chứng ; thích tĩnh, nằm quay vào trong…thuộc âm chứng.

1.1.4. XEM MŨI

• Đầu mũi xanh: đau bụng, mũi hơi đen là trong ngực có đàm ẩm, sắc trắng là khí hư hoặc mất máu ; vàng do thấp ; sắc đỏ là do phế nhiệt.
• Cánh mũi phập phồng là do khó thở vì phế nhiệt (viêm phổi) hen suyễn.
• Chảy nước mũi trong do ngoại cảm phong hàn, nước mũi đục do ngoại cảm phong nhiệt…

1.1.5. XEM MẮT

• Lòng trắng đỏ bệnh ở tâm ; trắng bệnh ở phế ; xanh bệnh ở can ; vàng bệnh ở tỳ ; đen bệnh ở thận.
• Mắt đỏ xanh đau do can hỏa phong nhiệt ; mí mắt nhạt màu do thiếu máu ; mắt quầng đen do tỳ hư ; đỏ khóe mắt do tâm hỏa.

1.1.6. XEM MÔI

• Môi đỏ hồng khô là nhiệt
• Môi trắng nhợt là huyết hư
• Môi xanh tím là ứ huyết
• Môi hồng tươi do âm hư hỏa vọng
• Môi xanh đen do hàn ; môi lở loét do vị nhiệt

1.1.7. XEM DA

• Phù thủng ấn vào vết lõm con do thủy thấp, ấn nổi ngay là do khí trệ.
• Vàng da: có sốt, màu tươi sáng là do dương hoàng, không có sốt màu vàng tối là do âm hoàng.
• Ban chẩn: ban là những đám nhỏ nổi lên mặt da, chẩn là những sụn cao hơn da. Ban chẩn tươi nhuận là chính khí chưa hư, tím là nhiệt thịnh, nhạt xám là chính khí đã hư.

1.1.8. XEM LƯỠI

• Xem lưỡi để biết tình trạng hư thực của tạng phủ, khí huyết, tân dịch con người, sự biến hóa nông sâu, nặng nhẹ của bệnh tật.
• Xem lưỡi ở hai bộ phận: chất lưỡi và rêu lưỡi. Chất lưỡi là tổ chức cơ, mặt của lưỡi, rêu lưỡi là chất phủ lên bề mặt của lưỡi.
• Lưỡi người bình thường: chất lưỡi mềm mại, hoạt động tự nhiên, màu hơi hồng, rêu lưỡi mỏng trắng hoặc ít rêu, không khô, ướt vừa phải.
• Khi có bệnh, chất lưỡi thay đổi về màu sắc hình dáng và cử động phản ánh tình trạng hư thực của tạng phủ, thịnh suy của khí huyết, rêu lưỡi thay đổi về màu sắc, tính chất phản ánh vị trí nông sâu, tính chất của bệnh tật và sự tiêu trưởng của chính khí và tà khí.

Cuống lưỡi

Đầu lưỡi

Giữa lưỡi

Hai bên

1.1.8. XEM LƯỠI

Xem chất lưỡi:

• Về màu sắc:

+ Nhạt màu (hơi trắng): do hàn chứng ; hư chứng ; dương khí suy nhược khí huyết không đầy đủ.

+ Đỏ: thuộc nhiệt do lý thực nhiệt hoặc do hư nhiệt (âm hư hỏa vượng)

+ Đỏ giáng: do nhiệt thịnh, tà nhiệt đã vào phần đinh và huyết ; ở bệnh nhân mạn tính là do âm hư hỏa vượng, tân dịch bị giảm nhiều.

+ Xanh tím: bệnh do hàn nhiệt khác nhau: do nhiệt chất lưỡi xanh tím nhiều, lưỡi khô ít tân dịch ; do hàn, ứ huyết lưỡi xanh, tím ướt nhuận, nếu ứ huyết còn có các khối ban, điểm ứ huyết.

​

• Về hình dáng của lưỡi:

+ Phù nề: thuộc thực chứng, nhiệt chứng: hơi nề, 2 bên có dấu răng in thuộc hư ; hư hàn hay do đàm kết lại tràn lên.

+ Sưng to: màu trắng nhạt: do thận tỳ dương hư ; chất lưỡi hồng đỏ sưng to: do thấp nhiệt bên trong hay nhiệt độc mạnh.

+ Mỏng nhỏ: chất lưỡi đạm nhỏ: do tâm tỳ ; khí huyết hư.

+ Chất lưỡi hồng giáng nhỏ: do âm hư nhiệt thịnh, tân dịch hao tổn, biểu thị của bệnh nặng.

+ Đầu lưỡi phì đại thuộc tâm hỏa mạnh ; 2 bên phì đại: can đởm hỏa thịnh ; giữa lưỡi phì đại là trường vị nhiệt thịnh.

​

1.1.8. XEM LƯỠI

Xem chất lưỡi:

• Về cử động của lưỡi:

+ Mềm yếu không cử động tự do được: bệnh cũ chất lưỡi đạm nhạt mà liệt là khí huyết đều hư, lưỡi đỏ giáng mà liệt là do âm hư cực độ ; bệnh mới mắc lưỡi khô hồng mà liệt là do nhiệt làm tổn thương đến phần âm.

+ Cứng không chuyển động, co ra vào được: do bệnh nhiệt, nhiệt nhập tâm bào (hôn mê), sốt cao làm tổn thương tân dịch, trúng phong.

+ Lệch: do trúng phong.

+ Run: do tâm, tỳ, khí huyết hư.

+ Rút ngắn: là bệnh nguy hiểm, nếu chất lưỡi thấp nhuận là do hàn ngưng trệ ở cân mạch ; nếu phù to mà ngắn là do đàm thấp ; nếu lưỡi hồng khô là do sốt cao tổn thương tân dịch.

+ Lưỡi thè ra ngoài là do tâm tỳ có nhiệt, hoặc bệnh bẩm sinh phát dục kèm ở trẻ em.

1.1.8. XEM LƯỠI

Xem rêu lưỡi:

• Về màu sắc:

+ Rêu trắng: thuộc về hàn chứng và biểu chứng trắng mỏng do phong hàn ; trắng mỏng đầu lưỡi đỏ do phong nhiệt ; trắng trơn do thấp hay đàm ẩm ; trắng dính do đàm trọc, thấp tà gây ra ; nếu rêu trắng khô nứt nẻ hoặc như phấn dày thì nhiệt bên trong mạch, tân dịch bị tổn thương.

+ Rêu vàng: thuộc chứng, lý chứng. Vàng ít: nhiệt ít ; vàng nhiều khô ; nhiệt nhiều ; tân dịch tổn thương, rêu vàng dính là do thấp nhiệt hoặc đàm nhiệt.

​

+ Rêu xám đen (bệnh nặng): nếu rêu lưỡi xám đen mà khô là do nhiệt mạnh làm tổn thương tân dịch ; nếu thấp nhiệt, trơn là do dương hư hàn thịnh, thủy thấp ứ lại bên trong.

+ Khô biểu hiện tân dịch đã hao tổn: thực nhiệt gây sốt cao mất tân dịch ; hư nhiệt do âm hư tân dịch giảm. Ngoài ra nếu thấp tà tụ lại bên trong, khí không sinh tân dịch cũng gây ra lưỡi khô.

• Dính và hôi: do trường vị có nhiệt hoặc thực tích ứ lại ở tỳ vị gây ra.

​

Rêu lưỡi

Chất lưỡi

Tóm lại:

Trong phương pháp nhìn, YHCT rất chú trọng đến xem lưỡi. Trong công tác khám bệnh cho trẻ em, phương pháp nhìn giữ vai trò chủ yếu.

​

1.2. NGHE, NGỬI (VĂN CHẨN)

Nghe âm thanh:

• Tiếng nói: nhỏ, thều thào không ra hơi: hư chứng ; nói sang sảng ; thực chứng ; mê sảng nói nhiều là thực nhiệt ; nói ngọng do phong đàm, trúng phong ; nói một mình là tâm thần hư.
• Tiếng thở: thở to là thực chứng hay gặp ở các bệnh cấp tính ; thở nhỏ, ngắn gấp nông là hư chứng.

• Tiếng ho: Ho có đờm là thấu, ho không đờm là khái, ho khan là bệnh nội thương: phế âm hư. Bệnh cấp mà khản tiếng do phế thực nhiệt ; ho lâu ngày mà khản tiếng là phế âm hư. Ho hắt hơi, sổ mũi là do cảm mạo phong hàn ; ho từng cơn, nôn mửa do ho gà.
• Nấc:

- Nấc liên tục, tiếng to, có sức là do thực nhiệt ; nấc yếu đứt quãng do hư hàn.

- Nếu là do vị thì nghịch lên do ăn uống, cảm mạo phong hàn tự nhiên sẽ khỏi ; nhưng ở người có bệnh lâu ngày vị khí yếu, thấy hiện tượng nấc cần chú ý đến bệnh tình có thể trở thành nguy kịch.

1.2. NGHE, NGỬI (VĂN CHẨN)

Ngửi mùi vị:

• Mùi của người bệnh ở mũi, mồm, đờm, phân, nước tiểu có thể giúp người thầy thuốc phân biệt tình trạng hư, thực, hàn, nhiệt của bệnh:

+ Phân tanh hôi, loãng do tỳ hư.

+ Nước tiểu khai đục do thấp nhiệt.

+ Đại tiện phân chua thối do tích nhiệt, thực tích…

1.3. HỎI (VẤN CHẨN)

• Nói người bệnh hoặc người nhà về các chứng trạng hiện tại, quá trình bệnh tật, quá trình chữa bệnh, nghề nghiệp, hoàn cảnh…
• Tài liệu này chỉ nêu lên cách hỏi các chứng trạng hiện tại, còn các phần khác giống như làm bệnh án Tây y.

​

1.3.1. HỎI VỀ HÀN NHIỆT

Hàn nhiệt tức là hỏi bệnh nhân có sự lạnh, có phát sốt hay không, thời gian ngắn, dài và sự liên quan với các chứng trạng khác.

• Sợ lạnh:

- Bệnh mới mắc mà sợ lạnh là do ngoại cảm phong hàn.

- Bệnh lâu ngày, sợ lạnh kèm thêm tay chân lạnh là chứng dương hư, lý hàn ; sợ lạnh ở lưng là thận dương hư ; sợ lạnh ở tay chân là tỳ dương hư (tỳ vị hư hỏa)

• Phát sốt:

- Phát sốt có quy luật hoặc sốt ngày càng cao gọi là triều nhiệt, trong ngực phiền nhiệt kèm thêm nóng lòng bàn tay chân gọi là ngũ tâm phiền nhiệt ; cảm giác nóng nhức trong xương gọi là cốt chứng lao nhiệt.

- Sốt cao, miệng khát, đại tiện táo, nước tiểu đỏ, lưỡi đỏ, biểu hiện chứng lý, thực nhiệt, sốt bệnh cũ, triều nhiệt, lòng bàn tay chân nóng nhức trong xương, gò má đỏ là huyết hư, âm hư sinh nội nhiệt.

- Bệnh mới mắc, vừa sợ lạnh vừa sốt là do ngoại cảm: sợ lạnh, sốt ít là biểu hàn ; sốt nhiều sợ lạnh ít là biểu nhiệt.

- Lúc sốt lúc rét hàn nhiệt vãng lai: rét nóng không có quy là chứng bán biểu bán lý thuộc thiếu dương, rét nóng có quy luật thời gian do sốt rét.

1.3.2. MỒ HÔI

• Có mồ hôi và không có mồ hôi:

- Sợ lạnh, phát sốt có mồ hôi là chứng biểu hư, không có mồ hôi là biểu thực.

- Sốt cao ra mồ hôi nhiều, mạch hồng đại là lý nhiệt.

• Thời gian ra mồ hôi:

- Bình thường hay ra mồ hôi, lúc hoạt động mồ hôi càng ra nhiều, sau khi ra mồ hôi thấy lạnh gọi là chứng tự ra mồ hôi (tự hãn) do khí hư và dương hư gây ra.

- Ngủ ra mồ hôi, lúc tỉnh không ra gọi là chứng ra mồ hôi trộm (đạo hãn)do âm hư, hay khí âm đều hư gây ra.

• Tính chất số lượng mồ hôi:

- Mồ hôi vàng là thấp nhiệt, mồ hôi dính như dầu gọi là tuyệt hãn (bệnh nặng).

- Ra hay không có mồ hôi nửa người là trúng phong. Toàn thân ra mồ hôi, ra nhiều không dứt, chân tay lạnh, người lạnh là dương khí muốn tuyệt gọi là chứng thoát dương (choáng trụy mạch)

​

1.3.3. ĐAU MÌNH, NGỰC, BỤNG, KHỚP XƯƠNG

Vị trí:

• Đau đầu:

+ Đau đầu vùng chẩm lan xuống gáy vai bệnh thuộc kinh thái dương.

+ Đau vùng trán xuống hai lông mi: bệnh thuộc kinh dương minh.

+ Đau ½ bên đầu: bệnh thuộc kinh thiếu dương.

+ Đau đầu vùng đỉnh thuộc kinh quyết âm.

• Đau ngực:

+ Sốt, ho suyễn, khạc ra đờm, ho ra máu thuộc phế nhiệt.

+ Đau ngực đã lâu, hay tái phát là do khí, huyết, đàm ẩm, gây bế tắc.

+ Ngực sườn đầy tức mà đau là chứng thiếu dương bệnh can khí uất kết.

• Vùng thượng vị:

+ Trướng đầy và đau: đau dạ dày (vị quản thống).

• Đau vùng tiểu phúc (buồng trứng)

+ Can khí uất kết, kinh mạch không thông, hay gặp ở các bệnh phụ khoa: thống kinh.

• Đau lưng: lưng là phủ của thận thường thận hư gây đau lưng, còn có thể do phong hàn, hàn thấp hoặc ứ huyết gây đau lưng cấp.

1.3.3. ĐAU MÌNH, NGỰC, BỤNG, KHỚP XƯƠNG

Tính chất:

• Đau di chuyển, tê dại và ngứa là do phong ; nặng nề di dịch khó khăn là do thấp ; đau nhức mà sợ lạnh, trời lạnh thì đau tăng thuộc chứng hàn ; sốt, sưng, nóng, đỏ, đau thuộc nhiệt ; đau trướng hoặc đau liên miên là do khí trệ ; đau dữ dội một nơi là do huyết ứ.

Mức độ và thời gian đau:

• Bệnh mới mắc trướng mạn nhiều, đau không dứt cự án thuộc chứng thực.
• Bệnh cũ, trướng mạn không nhiều, lúc đau lúc không, trời lạnh thì đau, thiện án thường thuộc chứng hư.

1.3.4. ĂN UỐNG VÀ KHẨU VỊ

• Miệng khát và uống nước:

- Miệng khát uống nước nhiều, thích uống nước lạnh: thực nhiệt.

- Miệng khát mà không thích uống thuộc chứng thấp, hư hàn.

- Nôn mửa, tiêu chảy khát nước là tân dịch bị tổn thương.

- Miệng không khát không thích uống là do hàn.

• Thèm ăn và ăn:

- Bệnh mới không thèm ăn là do thức ăn tích trẹ, ngoại cảm kèm thấp , khí trệ ở tỳ vị.

- Bệnh cũ ăn kém là do tỳ vị hư nhược, thận dương hư.

- Ăn nhiều, mau đói là chứng vị hỏa mạnh.

- Đói mà không muốn ăn là vị âm hư.

- Khi có bệnh mà ăn được, là vị khí chưa hao, tiên lượng tốt, bệnh nặng ăn nhiều lên vị khí hồi phục đều triển vọng chữa bệnh tốt.

1.3.4. ĂN UỐNG VÀ KHẨU VỊ

• Khẩu vị :

- Miệng đắng thuộc nhiệt, thường do nhiệt ở can, đởm ; miệng vị chua hôi là trường vị tích nhiệt ; miệng hôi là do vị hỏa đốt bên trong ; miệng nhạt do đàm trọc hư chứng ; miệng ngọt do thấp nhiệt ở tỳ ; miệng mặn là do thận hư.

1.3.5. NGỦ

• Mất ngủ, hồi hộp, lo sợ hay mê là do tâm huyết không đầy đủ ; người vật vã, trằn trọc, lâu không ngủ thuộc chứng âm hư hoản vọng.
• Miệng đắng nôn ra đờm, hồi hộp vật vã, không ngủ được thường do đàm hỏa nhiễu tâm.
• Tiêu hóa không tốt cũng gây mất ngủ.

1.3.6. ĐẠI TIỆN VÀ TIỂU TIỆN

Đại tiện:

• Đại tiện táo, số lần đi ngoài giảm ít, đi khó, lượng phân ít, khô cứng.

+ Bệnh mới, táo, bụng đầy trướng thuộc thực nhiệt.

+ Bệnh cũ, người già, phụ nữ có thai sau khi đã bị táo là do tân dịch giảm, khí hư, âm hư, huyết hư.

• Đại tiện phân lỏng:

+ Phân đặc mùi thối: lý nhiệt, tích trệ.

+ Phân loãng ít thối do tỳ vị hư hàn.

+ Tiêu lỏng như nước, tiểu tiện ít là do thủy thấp tràn xuống dưới.

+ Tiêu chảy lúc sáng sớm (ngũ canh tả) là tỳ thận dương hư.

• Đại tiện trước rắn sau loãng là tỳ vị hư nhược.
• Đại tiện ra máu mũi, mót rặn là bệnh lỵ do thấp nhiệt ở đại tràng.

1.3.6. ĐẠI TIỆN VÀ TIỂU TIỆN

Tiểu tiện:

• Hỏi về màu sắc, số lượng và số lần đi tiểu.
• Tiểu tiện ít, màu vàng, nóng thuộc thực nhiệt ; tiểu tiện ít sau khi ra mồ hôi, tiêu chảy, nôn mửa là do tân dịch bị tổn thương ; thủy thấp đình lại thì nước tiểu ít.

• Tiểu tiện nhiều, trong dài là thuộc hư hàn, còn gặp ở chứng tiêu khát (tiểu đường)
• Đi tiểu luôn, mót tiểu, tiểu rắt, đau là do thấp nhiệt ở bàng quang, người già đi tiểu luôn, mót tiểu do thận khí hư.
• Tiểu không tự chủ, tiểu dầm là do thận khí hư. Trẻ em tiểu dầm do sự phát dục chưa đầy đủ hay thói xấu tạo thành.

1.3.7. KINH NGUYỆT VÀ KHÍ HƯ (ĐỚI HẠ)

Phụ khoa về Y học cổ truyền nghiên cứu kỹ sinh lý, bệnh lý về 4 vấn đề: kinh nguyệt, khí hư, có thai, sau khi đẻ (phần này chỉ nêu sơ lược vấn đề kinh nguyệt và khí hư)

Kinh nguyệt:

• Hỏi về chu kỳ, lượng kinh, thời gian hành kinh, màu sắc, tính chất.
• Bình thường chu kỳ kinh nguyệt khoảng 28 ngày ; thời gian kéo dài 3-4 ngày có khi 5-6 ngày ; lượng kinh bình thường ; màu kinh đỏ, không có cục.

​

• Kinh nguyệt trước kỳ, màu kinh đỏ tươi, SL nhiều thường do huyết nhiệt ; sắc nhạt lượng ít, đau bụng sau khi hành kinh do khí huyết không đầy đủ.
• Kinh nguyệt sau kỳ, sắc thẫm có cục, đau bụng trước khi hành kinh thuộc hàn ; ứ huyết ; sắc nhạt kinh ít do huyết hư.
• Rong kinh rong huyết ; sắc tím đen, thành khối, bụng đau thuộc nhiệt ; nhạt màu có cục, đau bụng do can thận hư hoặc tỳ hư.

Khí hư : hỏi về màu sắc, mùi.

• Khí hư trắng lượng nhiều do tỳ, thận hư hàn.
• Khí hư nhiều màu vàng, dính hôi là do thấp nhiệt.

1.4. XEM MẠCH VÀ SỜ NẮN (THIẾT CHẨN)

Xem mạch:

• Mục đích: để biết được tình trạng suy của các tạng phủ ; vị trí nông sâu, tính chất hàn nhiệt của bệnh tật.

• Nơi xem mạch:

- Tại ĐM quay ở tay, ĐM ở đùi, ĐM chày sau, ĐM mu chân, ĐM thái dương, nhưng phổ biến hơn cả là ĐM quay vị trí ở thốn khẩu.

- Ở nơi thốn khẩu nơi ĐM quay đi qua, nơi xem mạch được chia làm 3 bộ: thốn, quan, xích. Bộ quan tương đương với mỏm châm xương trụ kéo ngang, bộ thốn ở dưới và bộ xích ở trên bộ quan.

- Tay phải thuộc khí, tay trái thuộc huyết và sơ đồ vị trí các tạng phủ tương ứng với các bộ như sau:

​

​

1.4. XEM MẠCH VÀ SỜ NẮN (THIẾT CHẨN)

1.4. XEM MẠCH VÀ SỜ NẮN (THIẾT CHẨN)

Cách xem mạch:

• BN để tư thế ngửa bàn tay, thầy thuốc dùng 3 ngón trỏ, giữa, nhẫn đặt vào mạch (ngón giữa bộ quan, ngón trỏ bộ thốn và ngón nhẫn bọ xích) tùy theo người cao thấp, nhỏ hay lớn mà các ngón tay đặt thưa ra hay khít lại. Tay phải của thầy thuốc thì xem tay trái của BN và ngược lại.
• BN nghỉ ngơi 15 phút trước khi xem mạch, nằm hay ngồi thoải mái, chẩn mạch vào buổi sáng, lúc chưa ăn gì là tốt nhất. Thầy thuốc phải bình tĩnh, nhẹ nhàng, tập trung tư tưởng, chú ý cảm giác đầu các ngón tay.

• Có 3 mức độ ấn tay: ấn nhẹ đã thấy mạch đập (thượng án) là mạch phù ; ấn vừa phải (trung án) và ấn sâu sát xương thấy mạch đập (hạ án) là mạch trầm.
• Xem mạch có 2 loại: xem chung cả 3 bộ (tổng khán) để nhận định tình hình chung cách này được dùng thông thường nhất ; xem từng bộ vị trí (vi khám, đơn khán) để đánh giá tình hình từng tạng phủ. Thường phối hợp cả hai cách xem “ tổng khán trước rồi đơn khán sau”

​

​

1.4. XEM MẠCH VÀ SỜ NẮN (THIẾT CHẨN)

Các hiện tượng về mạch:

• Mạch khi có bệnh:

+ Khi có bệnh, mạch có thể thay đổi vì vị trí nông sâu, về tốc độ nhanh chậm, về cường độ có lực hay không có lực, có quy luật hay không theo quy luật. Có những loại mạch kết hợp cả mấy mặt trên gọi là kiêm mạch.

+ Có 28 loại mạch:

Trình bày theo vị trí nông sâu của mạch

• Mạch phù: sờ nhẹ tay thấy mạch ngay, đè xuống hơi giảm mà không rỗng.
• Chủ bệnh: bệnh ở biểu.
• Phù hữu lực: biểu thực ; phù sác: biểu nhiệt.
• Phù vô lực: hư chứng thường do âm hư (nên hư dương phù ra ngoài)

• Mạch trầm: ấn mạnh tay mới thấy mạch đập.
• Chủ chứng: bệnh thuộc lý.
• Trầm hữu lực là lý thực.
• Trầm vô lực là lý hư.

​

Theo tốc độ của mạch:

• Mạch sác: mạch đập nhanh trên 90 lần/phút. Mạch đập 80-90 lần/phút là hơi nhanh (đới sác)

Chủ chứng: bệnh thuộc nhiệt.

• Mạch sác hữu lực là thực nhiệt.

Sác vô lực là hư nhiệt.

Mạch phù sác là biểu nhiệt.

• Mạch trì: mạch đập chậm dưới 60 lần/phút.

Chủ chứng: chứng hàn.

Mạch trì hữu lực là thực chứng do bị lạnh.

Mạch vô lực thuộc chứng lý hàn (dương hư)

Theo cường độ của mạch:

• Mạch hư: cả 3 bộ mạch không có lực, ấn thấy rỗng.

Chủ chứng: thuộc chứng hư do khí huyết hư.

• Mạch thực: cả 3 mạch đều có lực, gọi là mạch hữu lực.

Chủ chứng: thực chứng là do tà khí thực mà chính khí chưa suy.

• Mạch hoạt: mạch đi lại lưu lợi, trơn như hòn bi lăn trong đĩa.

Chủ chứng: có đàm, thực trệ, thực nhiệt (tà khí ủng trệ)

Phụ nữ có mang mạch cũng hoạt.

• Mạch sáp: mạch đi khó khăn, không lưu lại, sáp, sít.

Chủ chứng: tinh hao, thiếu máu, khí trệ, huyết ứ (không nhu nhuận cân mạch)

​

Theo cường độ của mạch:

• Mạch hồng: mạch đi cuồn cuộn như song, đếm mạch đi nhẹ.

Chủ chứng: nhiệt thịnh-mạch hồng còn có thể thấy trong trường hợp do nhiệt làm mất nước gây âm hư và dương vượt ra ngoài.

• Mạch đại:

Chủ chứng: mạch đại có lực là tà khí thịnh. Mạch đại không có lực là hỏa bốc mà gây âm hư, nên hư dương bốc ra ngoài. Cần phân biệt một loại mạch đại nữa thuộc các mạch không có quy luật.

• Mạch tế: (còn gọi là mạch biểu) mạch nhỏ nhưng còn bắt được.

Chủ chứng: do âm hư, huyết hư là chính, có thể do thấp sinh ra.

• Mạch vi: mạch rất nhỏ, yếu, khó bắt, có lúc không thấy, khó đếm mạch.

Chủ chứng: âm, dương, khí, huyết đều hư ; chứng thoát dương (trụy mạch, choáng)

Theo biên độ của mạch:

• Mạch nhu: mạch đi phù, nhỏ, mềm.

Chủ chứng: thuộc chứng hư (khí, huyết, âm, thận, hư, tinh kém, tủy kiệt)

• Mạch huyền: mạch đi ngay thẳng mà dài, căng như sợ dây đàn, dây cung.

Chủ chứng: các bệnh thuộc can đởm, sốt rét, đau đớn, đàm ẩm.

Mạch huyền sác: thực nhiệt ; huyền trì: hàn chứng.

Huyền hoạt: đàm ẩm ; huyền khẩn: đau do ứ huyết.

• Mạch khẩn: mạch đi khẩn trương có lực giống như dây thừng vặn xoắn.

Chủ chứng: chứng hàn, đau đớn, ứ đọng đồ ăn.

• Mạch khâu: mạch phù nhưng rỗng bên trong như dọc hành.

Chủ chứng: mất máu, mất nước (thương âm)

Các mạch không theo quy luật:

• Mạch súc: mạch nhanh cấp, có lúc dừng lại không có quy luật.

Chủ chứng:

Mạch súc hữu lực: dương thịnh ; thực nhiệt ; khí huyết, đàm ẩm, thức ăn trì trệ.

Mạch tế súc vô lực: là chứng hư thoát.

• Mạch kết: mạch đến chậm có lúc dừng lại không có quy luật.

Chủ chứng: âm thịnh, khí kết, hàn đàm, ứ huyết, khí uất không điều hòa thấy mạch kết.

• Mạch đợi: mạch nửa chừng dừng lại, có quy luật nhất định.

Chủ chứng: khí huyết suy nhược, phong đau đớn.

• Mạch tật: đập nhanh và khẩn trương, một nhịp thở là 8 nhịp mạch.

Chủ chứng: là dương cực âm kiệt, khí huyết sắp thoát.

• Mạch cách: ngoài cứng trong rỗng, khi bắt mạch như dính vào tay.

Chủ chứng: mất máu, mất tinh, rong kinh, băng huyết.

Các mạch không theo quy luật:

• Mạch lao: giữa mạch đại và mạch huyền mạch trường.

Chủ chứng: âm hàn ở trong, các bệnh tích tụ.

• Mạch động: mạch đập lên tay như có hoạt động mạnh hữu lực.

Chủ chứng: rất đau đớn hoặc là sợ sệt.

• Mạch tán: mạch không có gốc, ấn nhẹ mạch tan, ấn mạnh mạch mất.

Chủ chứng: nguyên khí ly tán.

• Mạch phục: ấn thật mạnh mới thấy mạch đập.

Chủ chứng: bệnh nhân đau đớn quá, chân tay quyết lạnh chính khí không chuyển.

​

• Mạch trường: khi đặt tay vào thấy mạch kéo dài cả 3 bộ.

Chủ chứng: nói chung mạch trường là mạch biểu hiện khí huyết thịnh.

• Mạch đoản: đặt tay vào chỉ thấy mạch ở bộ quan.

Chủ chứng: khí bị tổn thương hoặc là khí uất.

• Mạch hoãn: là một nhịp thở có 4 lần mạch đập.

Chủ chứng: chủ về thấp đàm ứ trệ trong cơ thể hoặc là thấp tà xâm phạm vào khí cơ.

​

KIỂM MẠCH VÀ CHỦ CHỨNG

1.4. XEM MẠCH VÀ SỜ NẮN (THIẾT CHẨN)

Sờ nắn :

• Sờ nắn để xem vị trí và tính chất của bệnh tật, thường xem tại da, thịt, tay, chân và bụng.
• Xem phần da thịt: cần chú trọng các tính chất sau:

- Hàn nhiệt:

+ Nóng ở ngoài da, ấn sâu vào giảm (biểu nhiệt)

+ Ở ngoài da nóng vừa, càng ấn càng thấy nóng (lý nhiệt)

+ Lòng bàn tay nóng, cảm thấy da nóng bừng nhưng không sốt do hư nhiệt (âm hư hỏa vượng)

- Khô nhuận:

+ Da nhuận trơn: tân dịch chưa bị tổn thương.

+ Da khô ráo: tân dịch giảm, ứ huyết.

- Phù: ấn mạnh vết lõm còn là thủy thũng, vết lõm nổi đầy ngay là khí thũng.

- Mụn, nhọt: sưng không nóng: âm hư (abcess lạnh) ; sưng, nóng, đỏ, đau: dương hư (abcess nóng)

1.4. XEM MẠCH VÀ SỜ NẮN (THIẾT CHẨN)

• Sờ tay chân: chủ yếu xem về hàn nhiệt:

- Tay chân lạnh, sợ lạnh là dương hư.

- Tay chân đều nóng là nhiệt thịnh.

- Nóng ở mu bàn tay là do biểu nhiệt (nhiệt thịnh ngoại cảnh)

• Xem bụng (phúc chẩn):

- Tùy vị trí để xem tạng phủ nào có bệnh cần chú trọng đến cơn đau, ứ trệ của khí huyết, hư thực của bệnh tình.

- Thiện án (thích xoa bóp) thuộc hư ; cự án (không thích xoa bóp) thuộc thực.

- Bụng có khối, rắn, đau, không di chuyển thường là khối giun, ứ huyết ; có lúc tan, ấn vào không thấy hình thể, không ở một nơi nhất định thường do khí trệ.

2. TÁM CƯƠNG LĨNH ĐỂ CHẨN ĐOÁN (BÁT CƯƠNG)

BÁT CƯƠNG

• Trước tình hình phức tạp cả các chứng bệnh, người thầy thuốc cần phải dựa vào các cương lĩnh để đánh giá được vị trí, tính chất, trạng thái và các xu thế chung của bệnh tật, giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân và đề ra các phương pháp chữa bệnh chính xác.
• 8 cương lĩnh gồm: ngoài và trong (biểu lý) ; hàn và nhiệt ; hư và thực, âm và dương. Âm dương là 2 cương lĩnh tổng quát nhất gọi là tổng cương.

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

Biểu và lý:

• Biểu và lý là hai cương lĩnh để tìm vị trí nông sâu của bệnh tật, đánh giá tiên lượng và đề ra các phương pháp chữa bệnh thích hợp (bệnh ở biểu thì phát tán, bệnh ở lý thì dùng phép thanh, hạ, ôn, bổ…)

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

Biểu chứng:

• Biểu chứng là bệnh còn ở bên ngoài, ở nông, thường xuất hiện tại gân, xương, cơ nhục, kinh lạc, bệnh cảm mạo và bệnh truyền nhiễm ở giai đoạn đầu (YHCT là phần vệ, Tây y gọi là giai đoạn viêm long, khởi phát)
• Các biểu hiện lâm sàng: phát sốt, sợ gió, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng, mỏng, mạch phù, đau đầu, đau mình, ngạt mũi, ho.

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

Lý chứng:

• Lý là bệnh ở bên trong, ở sâu thường là bệnh thuộc các tạng phủ, bệnh truyền nhiễm ở các giai đoạn toàn phát và có biến chứng như mất nước, mất điện giải, chảy máu ( Y học cổ truyền gọi là phần dinh, khí, huyết)
• Các biểu hiện lâm sàng: sốt cao, khát, mê sảng, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, nước tiểu đỏ, nôn mửa, đau bụng, táo hay tiêu chảy, mạch trầm…

• Bệnh lý có thể từ ngoài truyền vào, có thể tà khí trúng ngay tạng phủ, do tình chí làm rối loạn hoạt động các tạng phủ.
• Sự phân biệt giữa biểu chứng hay lý chứng thường chú ý đến có sốt cao hay sốt kèm theo sợ lạnh, chất lưỡi đỏ hay nhạt ; rêu lưỡi vàng hay trắng ; mạch phù, hay mạch trầm…
• Biểu và lý còn kết hợp với các cương lĩnh khác nhau như: hư, thực, hàn, nhiệt và có sự lẫn lộn giữa biểu và lý.

​

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

Hàn và nhiệt:

• Hàn và nhiệt là hai cương lĩnh dùng để đánh giá tính chất của bệnh giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán các loại hình của bệnh và đề ra phương pháp chữa bệnh hợp lý (bệnh hàn dùng thuốc hạ nhiệt, bệnh nhiệt dùng thuốc hàn ; nhiệt thì châm, hàn thì cứu)

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

Hàn chứng:

• Sợ lạnh thích ấm, miệng nhạt không khát, sắc mặt xanh trắng, tay chân lạnh nước tiểu trong dài, đại tiện lỏng, chất lưỡi nhạt, rêu trắng, trơn ướt, mạch trầm trì.

​

Nhiệt chứng:

• Sốt, thích mát, mặt đỏ, mắt đỏ, tay chân nóng, tiểu tiện ngắn đỏ, đại tiện táo, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng khô, mạch sác.

​

• Sự phân biệt hàn chứng và nhiệt chứng tập trung vào: sốt sợ nóng hay lạnh, thích ấm, khát hay không khát ; sắc mặt đỏ hay trắng xanh ; tay chân nóng hay lạnh ; tiểu tiện đỏ hay trong dài ; đại tiện táo kho hay tiêu chảy ; rêu lưỡi vàng hay trắng ; mạch trì hay mạch sác.
• Hàn chứng thuộc âm thịnh và nhiệt chứng thuộc dương thịnh. Hàn nhiệt còn phối hợp các cương lĩnh khác ; lẫn lộn với nhau, thực giả lẫn lộn.

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

Hư và thực :

• Hư và thực là hai cương lĩnh dùng để đánh giá trạng thái người bệnh và tác nhân gây bệnh, để người thầy thuốc thực hiện nguyên tắc chữa bệnh: hư thì bổ, thực thì tả.

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

Hư chứng:

• Hư chứng biểu hiện chứng khí suy nhược (hay không được đầy đủ) và sự phản ứng của cơ thể đối với các tác nhân gây bệnh giảm sút.
• Chính khí của cơ thể có 4 mặt chính là âm, dương, khí, huyết nên trên lâm sàng có những hiện tượng như: âm hư, dương hư, khí hư và huyết hư.
• Những biểu hiện chính trên lâm sàng: tinh thần yếu đuối, sắc mặt trắng bợt, người mệt mỏi, không có sức, gầy, hồi hộp, thở ngắn, tự ra mồ hôi hoặc ra mồ hôi trộm, đi tiểu luôn hay không tự chủ, chất lưỡi nhạt, mạch tế nhược...

Thực chứng:

• Thực chứng do cảm phải ngoại tà hay do khí trệ, huyết ứ, đàm tích, ứ nước, giun sán gây ra bệnh.
• Các biểu hiện chính trên lâm sàng: tiếng thở thô mạnh, phiền táo, ngực bụng đầy trướng, đau cự án, táo, mót rặn, bí tiểu tiện, tiểu buốt, tiểu rắt, rêu lưỡi vàng, mạch thực hữu lực.
• Sự phân biệt hư chứng và thực chứng căn cứ vào mấy điểm sau: bệnh cũ hay bệnh mới ; tiếng nói hơi thở nhỏ hay to ; đau cự tán hay thiện tán ; chất lưỡi dày cộm hay mềm bệu ; mạnh vô lực hay hữu lực.
• Hư thực còn phối hợp với các cương lĩnh khác ; lẫn lộn với nhau và thực giả lẫn nhau.

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

Âm dương:

• Âm dương là hai cương lĩnh tổng quát để đánh giá xu thế chung của bệnh tật vì những hiện tượng hàn, nhiệt, hư, thực luôn phối hợp và lẫn lộn với nhau.
• Sự mất thăng bằng của âm dương biểu hiện bằng sự thiên thắng (âm thịnh, dương thịnh) và sự thiên suy (âm hư, dương hư, vong âm, vong dương)

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

• Âm chứng và dương chứng:

- Âm chứng thường bao gồm các chứng hư và hàn.

- Dương chứng gồm các chứng thực và nhiệt.

​

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

• Âm hư và dương hư:

- Âm hư do tân dịch, huyết không đầy đủ, phần dương trong cơ thể nhân âm hư, nổi lên sinh ra chứng hư nhiệt gọi là “âm hư sinh nội nhiệt”

- Dương hư do các nông năng trong người bị giảm sút, dương khí ra ngoài, phần vệ bị ảnh hưởng nên sinh chứng sợ lạnh, tay chân lạnh gọi là “dương hư sinh ngoại hàn”

2.1. NỘI DUNG CỦA 8 CƯƠNG LĨNH

• Vong âm và vong dương:

- Vong âm là hiện tượng mất nước thải ra mồ hôi, tiêu chảy nhiều. Vì âm dương nương tựa vào nhau, nên sự mất nước đến giai đoạn nào đó sẽ gây ra vong dương tức là choáng, trụy mạch còn gọi là “ thoát dương”

2.2. SỰ PHỐI HỢP VỚI CÁC CƯƠNG LĨNH

• Biểu lý hàn nhiệt gồm 4 chứng: Biểu hàn, biểu nhiệt, lý hàn, lý nhiệt được tóm tắt như sau:

2.2. SỰ PHỐI HỢP VỚI CÁC CƯƠNG LĨNH

• Biểu, lý, hư, thực gồm 4 chứng: biểu hư, biểu thực, lý hư, lý thực.

2.3. SỰ LẪN LỘN (THÁC TẠP) GIỮA CÁC CƯƠNG LĨNH

Biểu lý lẫn lộn:

• Trên một người vừa có chứng bệnh ở biểu vừa có chứng bệnh ở lý, còn gọi là “biểu lý đồng bệnh” khi chữa bệnh phải vừa chữa phần biểu, vừa chữa phần lý gọi là “biểu lý song giải”
• Ví dụ: người bệnh sốt, sợ lạnh (biểu chứng) nhưng vật vã khát nước (lý chứng) thì vừa giải biểu (Ma hoàn, Quế chi) vừa thanh lý nhiệt sinh tân dịch (thạch cao)

Hàn nhiệt lẫn lộn:

• Trên một người bệnh, vừa có chứng hàn vừa có chứng nhiệt. Có thể có những hình thức như sau: biểu hàn lý nhiệt, biểu nhiệt lý hàn, tạng phủ này hàn, tạng phủ kia nhiệt.

Hư thực lẫn lộn:

• Chứng hư và chứng thực cùng xuất hiện.
• Ví dụ: trong bệnh truyền nhiễm sốt cao mạch nhanh, nước tiểu đỏ…là thực chứng, nhưng sốt làm tân dịch bị mất gây táo, vật vã mê sảng (âm hư) là hư chứng.
• BN tạng yếu (hư chứng) lại mắc thêm bệnh mới như cảm mạo, sốt, đau mình, ngạt mũi (bệnh thực) gọi là hư kèm thêm thực (hư trung hiệp lực)

2.4. HIỆN TƯỢNG CHÂN GIẢ

• Hiện tượng chân giả là hiện tượng triệu chứng của bệnh xuất hiện không phù hợp với bản chất, với nguyên nhân của bệnh. Có hai hiện tượng sau đây:

1. Chân hàn giả nhiệt

2. Chân nhiệt giả hàn

2.4. HIỆN TƯỢNG CHÂN GIẢ

• Chân hàn giả nhiệt:

- Do bên trong chứng âm hàn mạnh bức dương ra ngoài, hay là sự chuyển hóa “hàn cực sinh nhiệt” của bệnh tật.

Ví dụ: chứng tiêu chảy do lạnh (chân hàn) nhưng do mất nước, mất điện giải gây khát, vật vã, miệng khô, mình nóng, thậm chí sốt cao, co giật (giả nhiệt)

2.4. HIỆN TƯỢNG CHÂN GIẢ

• Chân nhiệt giả hàn:

Bên trong là nhiệt nhưng giả hàn bên ngoài, như trong bệnh truyền nhiễm do độc gây trụy mạch ngoài biên: tay chân lạnh, mạch vi (giả hàn)

2.5. BÁN BIỂU BÁN LÝ

• Có chứng bệnh không ở biểu mà cũng không ở lý gọi là giữa biểu và lý hay bán biểu bán lý.
• Trong sách Thương hàn luận, chứng bán biểu bán lý là thuộc bệnh ở kinh thiếu dương (thái dương là biểu, dương minh là lý) khi chữa bệnh không thể dùng phương pháp giải biểu được (vì không phải ở biểu) không thể dùng phương pháp hòa giải gọi là hòa giải thiếu dương.
• Các biểu hiện lâm sàng như sau: lúc nóng lúc lạnh (hàn nhiệt vãng lai) ngực sườn đầy tức, miệng đắng, lợm giọng, buồn nôn, họng khô, mắt hoa, mạch truyền…

VẬT LÝ TRỊ LIỆU

• Xoa bóp và chườm nóng cơ mặt bị liệt.
• Tập luyện cơ:
• Huýt sáo và thổi
• Mỉm cười
• Nhắm hai mắt lại
• Ngậm chặt miệng lại vv....