Тактика хирургического лечения вторичной глаукомы при коморбидной патологии

Гайрабеков М.Х., Усанова Г.Ю., Узунян Д.Г.

Клинический случай

Пациент К.

54 года

Левый глаз (OS)

Анамнез

Сахарный диабет

1(инсулинопотребный)

Предыдущее лечение

1 месяц назад: хирургическое лечение гемофтальма + факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ

Жалобы при поступлении

Снижение зрения

Резкое снижение остроты зрения на левом глазу в течение недели

Болевой синдром

Нарастающий болевой синдром в левом глазу

Данные выписки (1 месяц назад)

Острота зрения

Vis OS = 0,6

н/к

ВГД

23 мм рт.ст.

на максимальном гипотензивном режиме

Клиническая картина: Несмотря на проведенное хирургическое лечение, отмечается прогрессирование заболевания с развитием вторичной глаукомы.

Артифакия

ДИАГНОСТИКА

Обследование и диагноз

Визометрия

Результат:

Правильная светопроекция

ВГД по Маклакову

Текущее значение:

38 мм рт.ст.

​

Динамика:

+65%

рост с момента выписки

на максимальном гипотензивном режиме

Гониоскопия

За флером визуализируются плотные иридокорнеальные сращения, в местах где угол открыт — рубеоз.

Фиброваскулярное закрытие угла передней камеры

ЭФИ: ПЭЧ = 128 мкА; ЭЛ= 23 ГЦ

Диагноз

Вторичная некомпенсированная глаукома

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Гемофтальм

Макулярный отек

Авитрия

Биомикроскопия :

Незначительный отек роговицы, передняя камера глубокая, рубеоз радужки, ИОЛ в правильном положении, стабильна, авитрия, гемофтальм, глазного дно не офтальмоскопируется

​

УЗ-сканирование и УБМ: в УПК ткань гиперэхогенной плостности, местами плотный иридокорнеальный контакт, на остальном протяжении угол открыт, с участками повышенной эхогенной плотности у корня радужки, что косвенно указывает на наличие новообразованных сосудов, в витреальной полости мелкоточечная взвесь (акустическая картина гемофтальма), оболочки прилежат, акустическая картина макулярного отека.

​

​

Стратегия лечения

1) Транссклеральная циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме (мЦФК)

​

2)Интравитреальное введение анти-VEGF

​

Патент РФ 2708045

УБМ: полный иридокорнеальный контакт с участками гиперэхогенной плотности в области контакта (фибропластическое закрытие угла), ИОЛ в правильном положении, стабильна

На 3 месяц наблюдения декомпенсация ВГД на максимальном гипотензивном режиме

​

3. Имплантация клапана Ахмеда в заднюю камеру

Тело клапана располагается

в ретробульбарном пространстве.

Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, гемморагических осложнений не наблюдалось, дистальная трубка клапана визуализируется перед ИОЛ, свободна

Результаты:�1 месяц наблюдения:��Визометрия: 0,3 н/к�ВГД по Маклакову: 16 мм рт ст (без гипотензивных средств)�Биомикроскопия :Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, радужка субатрофичная, ноовобразованные сосуды не визуализируются, трубка клапана Ахмеда визуализируется при мидриазе в задней камере перед ИОЛ, �ИОЛ в правильном положении, стабильна, авитрия, ДЗН деколорирован, макулярный отек �

Выводы:

1. Транссклеральная ЦФК является безопасной, эффективной методикой в сочетании с интравитреальным введением анти-VEGF, в качестве комбинированной терапии у пациентов с неоваскулярной глаукомой на начальных стадиях заболевания.

​

• При развитии закрытоугольной глаукомы с фиброваскулярным закрытием угла, не всегда комбинация мЦФК+ анти-VEGF оказывает достаточный гипотензивный эффект, и может рассматриваться, как подготовительный этап перед имплантацией клапанных дренажей с целью уменьшений риска развития гемморагических осложнений. В особенности, если в терапевтической стратегии предусматривается последующий этап лечения осложнений диабетической ретинопатии, где стабильность уровня ВГД имеет высокое значение.

​