VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG

TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

CNĐD. Đỗ Thị Phương Anh

Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện TWQĐ108

NỘI DUNG CHÍNH

ARDS là tình trạng viêm phổi nặng và tổn thương phổi không do tim

• Thời gian: trong vòng 1 tuần
• Xq: mờ lan tỏa 2 phổi
• Khí máu:
• Nhẹ: 200 < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg với PEEP ≥ 5 cm H₂O
• Trung bình: 100 < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 với PEEP ≥ 5 cm H₂O
• Nặng: PaO₂/FiO₂ ≤ 100 với PEEP ≥ 5 cm H₂O

Hậu quả: Suy hô hấp và giảm oxy hóa máu

JAMA. 2012;307(23):2526-2533. doi:10.1001/jama.2012.5669

TỔNG QUAN VỀ ARDS

Nguyên nhân thường gặp

TỔNG QUAN VỀ ARDS

Yếu tố nguy cơ

TỔNG QUAN VỀ ARDS

TỔNG QUAN VỀ ARDS

Tổn thương đặc trưng là sự phá hủy màng phế nang - mao mạch lan tỏa, làm thoát dịch vào lòng phế nang

TỔNG QUAN VỀ ARDS

Hậu quả:

• Suy hô hấp
• Giảm oxy hóa máu

Can thiệp hô hấp:

• Thở máy
• Thông khí nằm sấp/ECMO

​

TỔNG QUAN VỀ ARDS

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC BN ARDS

Chẩn đoán của điều dưỡng

• Bệnh nhân bị suy hô hấp do

+ Giảm khả năng trao đổi khí liên quan đến viêm phổi

+ Giảm khả năng giãn nở của phổi

- Các chẩn đoán khác trong Kế hoạch chăm sóc điều dưỡng

+ Đường thở không thông thoáng/Kiểu thở không hiệu quả

+ Bệnh nhân thở không đồng bộ với máy thở

+ Nguy cơ hít sặc

+ Nguy cơ huyết khối

​

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC BN ARDS

Can thiệp điều dưỡng

1. Xác định và điều trị nguyên nhân của hội chứng suy hô hấp cấp
2. Hỗ trợ hô hấp theo các mức độ và diễn tiến của bệnh: thở máy, TKNS, ECMO
3. Kiểm soát dịch và dùng thuốc theo y lệnh của bác sĩ
4. Đảm bảo chăm sóc hô hấp, tư thế
5. Đảm bảo dinh dưỡng, phục hồi chức năng
6. Dự phòng các biến chứng

​

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC BN ARDS

1. Perfusion (Đảm bảo tưới máu)
2. Positioning (Đảm bảo tư thế phù hợp)
3. Protective lung ventilation (Thông khí bảo vệ phổi)
4. Protocol weaning (Cai máy thở theo phác đồ)
5. Preventing complications (Dự phòng biến chứng)

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

1. Perfusion (Đảm bảo tưới máu)

Điều dưỡng cần nắm được:

• Các thông số huyết động bệnh nhân (Mạch, huyết áp, CVP…)
• Lượng dịch vào: loại dịch, tốc độ truyền, thuốc vận mạch
• Lượng dịch ra: nước tiểu
• Bilance dịch
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

2. Positioning (Tư thế)

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

2. Positioning

• Bệnh nhân nằm nghiêng sang 2 bên một cách thường xuyên
• Nằm sấp
• Hiệu quả
• Giúp loại bỏ các chất tiết, đờm dãi
• Tăng huy động phế nang của vùng phổi phía lưng

-> cải thiện cân bằng thông khí và tưới máu

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

2. Positioning

• Bệnh nhân nằm nghiêng

->cần có các dụng cụ cho việc nằm nghiêng

​

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

2. Positioning

• Tư thế nằm sấp

​

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

2. Positioning

• Tư thế nằm sấp

​

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

2. Positioning: Ra khỏi giường sớm khi tình trạng hô hấp cho phép

​

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

3. Protective lung ventilation (Thông khí bảo vệ phổi)

Điều dưỡng cần nắm được mục tiêu thở máy ở BN ARDS

. Áp lực bình nguyên < 30 cm H2O

• PEEP cao 🡺 Hút đờm kín
• Đảm bảo oxy hóa máu: SpO2: 88-92%, PaO2 55-80 mmHg
• VT thấp (6 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng).

Điều dưỡng cần phối hợp với bác sĩ để duy trì chiến lược này, có điều chỉnh phù hợp với tình trạng bệnh nhân

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

4. Protocol weaning (Cai thở máy)

• Điều dưỡng cũng phải biết về thở máy
• Sử dụng các mục tiêu an thần để giảm thời gian thở máy
• Chủ động cai máy thở sớm
• Áp dụng các nghiệp pháp thở tự nhiên: …

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

5. Preventing complications (Dự phòng các biến chứng)

• Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
• Loét do tì đè
• Suy dinh dưỡng
• Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

5. Preventing complications

• Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
• Chườm ấm, ẩm
• Nâng cao chân bị ảnh hưởng
• Dùng thuốc chống đông máu, thuốc tan huyết khối và thuốc giảm đau
• Dùng máy bóp áp lực chân

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

5. Preventing complications

• Dự phòng loét tỳ đè

. Thay đổi tư thế thuờng xuyên

. Đánh giá da của bệnh nhân thường xuyên

. Chăm sóc da tỉ mỉ

. Theo dõi tình trạng dinh dưỡng

. Sử dụng các thiết bị giảm áp lực như đệm hơi, bóng chèn

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

5. Preventing complications

• Dự phòng loét tỳ đè

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

​

5. Preventing complications

• Suy dinh dưỡng

. Hỗ trợ dinh dưỡng tiêu hóa càng sớm càng tốt - trong vòng 24-48 giờ sau khi nhập viện, nếu có thể 

. Thực hiện qui trình dinh dưỡng tại khoa

​

LIỆU PHÁP 5P TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ARDS

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

• Đảm bảo kiểm soát nhiễm khuẩn

- Rửa tay là rất quan trọng, kinh điển, rẻ cần phải thành thói quen

+ Các thời điểm rửa tay/ Cách rửa tay đúng

​

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

Trang bị dung dịch vệ sinh tay, bảng hướng dẫn, mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

- Đầu giường luôn ở tư thế đầu cao 30^o– 45^o (nếu không có chống chỉ định của bác sỹ)

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

Vệ sinh răng miệng tốt

• Sử dụng bàn chải lông mềm + có kệnh hút dịch
• Nên sử dụng Chlorhexidine

​

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

- Thường xuyên kiểm tra mức độ an thần theo thang điểm RASS (duy trì mức độ an thần từ 0 đến -2)

- Cắt thuốc an thần vào ban ngày, cắt thuốc giãn cơ nếu không cần thiết.

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

- Hệ thống dây thở phải được thường xuyên kiểm tra, không để đọng hơi nước, nước trong đường dây

• Sử dụng hệ thống cấp nước vô trùng kín cho máy làm ẩm
• Dây máy thở không cần thay định kỳ (thay thế khi bẩn).

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

​

​

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

Giữ đường thở thông thoáng

• Hút đờm để giữ đường thở thông thoáng
• Áp lực hút phù hợp -100 -> -120 mmHg
• Đưa dây hút vào độ sâu phù hợp

- Nội soi phế quản khi cần thiết

• 100% BN ICU được dùng hút đờm kín/ NKQ có hút trên cuff

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

​

​

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

- Phối hợp cùng bác sĩ điều trị, xem xét cai máy thở hằng ngày, rút ống nội khí quản khi không còn chỉ định.

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).

Vận động sớm, VLTL

• Vận động sớm khi có thể, đưa bệnh nhân ra khỏi giường
• ICU: Chân chạm đất = Sẽ sống
• Thực hiện: do NV VLTL và ĐD chăm sóc
• Kỹ thuật VLTL hô hấp: vỗ rung, hỗ trợ hô hấp
• VLTL vận động ngừa biến chứng do bất động
• Xoay trở mỗi 2 giờ: ngừa loét
• Tập thở
• Tự vận động, đi lại

​

5. Preventing complications Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)

​

• Do ống thông dạ dày qua mũi có thể làm tăng trào ngược dịch dạ dày, trở thành yếu tố nguy cơ của VAP nên nhanh chóng rút khi không còn chỉ định.

​

• Ngoài ra, cho ăn qua sonde ở tư thế nằm ngửa dễ gây trào ngược, nên nâng đầu giường lên 30^o-45^o.

• Đào tạo thường xuyên cho điều dưỡng cả bệnh học và công tác chăm sóc bệnh nhân, đặc biệt ở bệnh nhân suy hô hấp và ARDS.
• Phát huy vai trò của ĐD trưởng, ĐD kíp trưởng trong hướng dẫn, giám sát thực hiện của ĐD.
• Phối hợp chặt chẽ với BS điều trị, các chuyên khoa (vật lý trị liệu, dinh dưỡng, dược lâm sàng) trong chăm sóc và điều trị BN ARDS.

​

MỘT SỐ KINH NGHIỆM TẠI TRUNG TÂM HỒI SỨC - BV TWQĐ 108

• Bệnh nhân ARDS cần nhiều biện pháp hỗ trợ toàn diện về hô hấp với các mức độ khác nhau từ thở máy, thông khí nằm sấp, ECMO, lọc máu liên tục.

​

• Điều dưỡng có vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc bệnh nhân vừa giúp bệnh nhân cải thiện về hô hấp và dự phòng các biến chứng.

​

• Áp dụng liệu pháp 5P giúp cho điều dưỡng thuận tiện trong công tác chăm sóc bệnh nhân ARDS.

​

​

​

​

​

KẾT LUẬN

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!