«Малоинвазивная транслокация субмакулярных кровоизлияний �с сохранением �стекловидного тела»

Босов Э.Д.�Д.м.н. Файзрахманов Р.Р.

АКУАЛЬНОСТЬ

нВМД - неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация,;�Lars-Olof Hattenbach «Management of Macular Hemorrhage»�Bopp S, Mirshahi A. Management of Macular Hemorrhage. Springer. 2018. Classification of Macular Hemorrhages;11-21

До 14 �суток

15-28�сутки

После 30�суток

Малые�1-5 ДДЗН �

Средние�От 5 ДДЗН�до аркад

Массивные�За аркадами

Частота обнаружения СМК �у пациентов с влажной формой ВМД

​

• малые – 21,5%
• средние – 9,4%
• массивные – 3,0 %

​

​

​

�

Рецидивирующие случаи

кровоизлияний встречаются при нВМД:

у 20% пациентов в течение 6 месяцев

у 51% в течение 2 лет

Кровоизлияния на фоне ВМД имеют наихудший прогноз в отношении зрительных функций. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) без лечения составляет от 0,05 до 0,01

ЦЕЛЬ

Разработка и исследование эффективности комплексного метода лечения пациентов с субмакулярным кровоизлиянием на фоне возрастной макулярной дегенерации сетчатки с использованием комбинированного воздействия тканевого активатора плазминогена �и антивазопролиферативных препаратов

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рисунок: Топографическая градация зон светочувствительности у пациента с СМК: протокол микропериметрического исследования; SN (superior nasal) – верхненосовая зона, ST (superior temporal) – верхневисочная зона, IN (inferior nasal) – нижненосовая зона, IT (inferior temporal) – нижневисочная зона.

Рисунок: Исследуемые морфологические показатели заднего отрезка глазного яблока. 1 – высота субмакулярного кровоизлияния (СМК), 2 – центральная толщина сетчатки (ЦТС), 3 – элевация пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), 4 – наличие сквозного дефекта ПЭС

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ

*

*

*

*

*

#

#

#

#

#

Рисунок: Динамика МКОЗ до 24 месяцев

Примечание: * - статистическая разница p < 0,001 по сравнению с группой 3.2� # - статистическая разница p < 0,001 по сравнению с группой 2.2

По истечению 24 месяцев МКОЗ при парном сравнении групп с малыми кровоизлияниями не отличались. При сравнении методов лечения у средних и массивных СМК выявлена достоверная разница на всех этапах наблюдения с наилучшими показателями у пациентов с комплексным методом лечения. При этом в группах после субретинального введения фибринолитика у массивных СМК по сравнению малыми и средними выявлена тенденция к более низкой остроте зрения на фоне грубых патоморфологических нарушений. С 6 месяца во всех группах отмечена депрессия зрительных функций, что вероятно связано с прогрессированием атрофических изменений на фоне ВМД.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Центральная толщина сетчатки, мкм

Рисунок: Динамика ЦТС до 24 месяцев

#

#

#

#

#

*

*

*

*

*

Рекомендуемая стратегия лечения

Наибольшая положительная динамика уменьшения ЦТС по окончанию наблюдения, выявлена в группах с комплексным методом лечения в группе массивных в 7,1 раза и группе средних – в 6 раз по сравнению с периодом до начала лечения. Несмотря на снижение ЦТС, в группах средних и массивных СМК на фоне монотерапии, отмечено формирование плотного фиброзного рубца через 24 месяца от начала лечения.

ВЫВОДЫ

1. При сравнительном анализе морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки при субмакулярном кровоизлиянии на фоне возрастной макулярной дегенерации выявлены статистически значимые отличия (p < 0,001) с наименьшими результатами у массивных по сравнению со средними и малыми в показателях остроты зрения и светочувствительности; выявлена прямая корреляционная связь между площадью субмакулярных кровоизлияний со значением количества локусов абсолютной скотомы (rS = 0,99) и центральной толщины сетчатки (rS = 0,85).
2. Разработанный метод хирургического лечения субмакулярного кровоизлияния на фоне возрастной макулярной дегенерации определяет возможность смещения сгустка за пределы парафовеальной зоны в 94 %, 91 % и 90 % случаях при малых, средних и массивных геморрагиях соответственно.
3. При оценке функциональных параметров центрального отдела сетчатки при малых субмакулярных кровоизлияниях на 2-й неделе наблюдения не выявлено статистической разницы в показателях остроты зрения (р = 0,493) на фоне повышения световой чувствительности (p < 0,001) при витреоретинальном вмешательстве по сравнению с мототерапией; при средних и массивных – повышение остроты зрения в 1,5 (p < 0,05) и 5,5 (p < 0.01) раз, световой чувствительности в 2,9 (p < 0,001) и в 32 (p < 0,001) раза, уменьшение локусов абсолютной скотомы в 8 (p < 0,001) и 9,9 раз соответственно по сравнению с контрольными группами;
4. При оценке морфологических параметров центрального отдела сетчатки при субмакулярном кровоизлиянии на 2-й неделе наблюдения у малых, средних и массивных после субмакулярной хирургии выявлена статистическая разница c положительной динамикой в показателях центральной толщины сетчатки (p < 0,001) и элевации пигментного эпителия сетчатки (p < 0,05) по сравнению с монотерапией.
5. На фоне антивазопролиферативной терапии в режиме «treat and extend» после витреоретинального вмешательства отмечена положительная динамика функциональных результатов период до 6 месяцев наблюдения: повышение остроты зрения в 1,34 (p = 0,068), в 2 (p < 0,05), и 16 раз (p < 0.001); повышение светочувствительности в 1,5 (p = 0,052), 3,4 (p < 0,01) и 33 раза (p < 0.001); уменьшения локусов абсолютной скотомы в 12,5 (p < 0.001), 29 (p < 0.001) и 27 раз (p < 0.001) для групп 1.1, 2.1 и 3.1 соответственно по сравнению с монотерапией.