XỬ LÝ SỰ CỐ Y KHOA TRONG LĨNH VỰC
HỒI SỨC CẤP CỨU
TS.BS Nguyễn Đức Phúc
Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
NỘI DUNG
CÁC SỰ CỐ THƯỜNG GẶP TRONG HSCC
• Sai sót về thuốc, Lỗi kê đơn
• Lỗi trong quản lý
• Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế
• Té ngã & Loét do tỳ đè
• Lỗi ghi chép hồ sơ bệnh án
• Vấn đề an toàn người bệnh
CÁC SỰ CỐ Y KHOA THƯỜNG GẶP TRONG LĨNH VỰC HỒI SỨC CẤP CỨU
TỔNG QUAN SỰ CỐ Y KHOA TRONG HSCC
Nguồn: WHO Patient Safety Report 2023
CÁC SỰ CỐ ĐẶC THÙ TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU
Phân loại sự cố y khoa trong hồi sức cấp cứu
PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA TRONG HSCC
PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA TRONG HSCC
XÂY DỰNG KHUNG ĐÀO TẠO NÂNG CAO KIẾN THỨC VÀ KỸ NĂNG CHO NHÂN VIÊN ICU
PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA TRONG HSCC
XÂY DỰNG CÁC QUY TRÌNH CHUẨN TRONG ICU
PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA TRONG HSCC
XÂY DỰNG HỆ THỐNG CẢNH BÁO SỚM TRONG ICU
PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA TRONG HSCC
Xây dựng Quy trình phản ứng nhanh trong ICU
ĐÁNH GIÁ SAU SỰ CỐ Y KHOA TRONG HSCC
ĐÁNH GIÁ SAU SỰ CỐ Y KHOA TRONG HSCC
Quy trình tổ chức cuộc họp đánh giá sau sự cố
DASHBOARD QUẢN LÝ SỰ CỐ TRONG ICU
Theo dõi các chỉ số chất lượng và an toàn ICU
THIẾT LẬP HỆ THỐNG BÁO CÁO AN TOÀN TRONG HSCC
THIẾT LẬP HỆ THỐNG BÁO CÁO AN TOÀN TRONG HSCC
Quy trình đánh giá và cải tiến KPIs
XÂY DỰNG HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TÍCH HỢP TRONG ICU
XÂY DỰNG HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TÍCH HỢP TRONG ICU
XÂY DỰNG HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TÍCH HỢP TRONG ICU
MỘT SỐ ÁP DỤNG MÔ HÌNH, SÁNG KIẾN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
ÁP DỤNG CHU TRÌNH PDCA TRONG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
1. PLAN - LẬP KẾ HOẠCH
Các bước thực hiện:
Công cụ sử dụng:
2. DO - THỰC HIỆN
Các bước thực hiện:
Công cụ sử dụng:
3. CHECK - KIỂM TRA
Các bước thực hiện:
Công cụ sử dụng:
4. ACT - CẢI TIẾN
Các bước thực hiện:
Công cụ sử dụng:
VÌ SAO TỶ LỆ SỰ CỐ BÁO CÁO Y KHOA Ở VIỆT NAM CÒN THẤP?
GIẢI PHÁP KHUYẾN KHÍCH BÁO CÁO SỰ CỐ TỰ NGUYỆN
XÂY DỰNG VĂN HÓA CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG VÀ ATNB
XÂY DỰNG VĂN HÓA KHÔNG ĐỔ LỖI!
XÂY DỰNG NIỀM TIN TRONG TỔ CHỨC
XÂY DỰNG HỆ THỐNG HỖ TRỢ RA QUYẾT ĐỊNH
XÂY DỰNG HỆ THỐNG CẢNH BÁO SỚM
XÂY DỰNG HỆ THỐNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG TÍCH HỢP
XÂY DỰNG HỆ THỐNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG TÍCH HỢP
VĂN HÓA TỔ CHỨC
XÂY DỰNG MỘT HỆ THỐNG HỌC TẬP DỰA TRÊN SỰ CỐ
KHUNG GIẢI PHÁP TOÀN DIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG VÀ ATNB
THIẾT KẾ BẢNG THEO DÕI CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN
THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN
XÂY DỰNG HỆ THỐNG QUẢN LÝ TRI THỨC SỐ TRONG BỆNH VIỆN
XÂY DỰNG HỆ THỐNG THEO DÕI CÁC CHƯƠNG TRÌNH AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
BẢNG THEO DÕI HIỆU QUẢ CAN THIỆP AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
KHUNG ĐO LƯỜNG HIỆU QUẢ CHẤT LƯỢNG – AN TOÀN DÀI HẠN
ÁP DỤNG TÍCH HỢP PDCA TRONG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN
THEO DÕI HIỆU QUẢ ÁP DỤNG CÁC CHƯƠNG TRÌNH CẢI TIẾN THEO PDCA
CHƯƠNG TRÌNH PHÁT TRIỂN CHUYÊN MÔN
CÔNG CỤ QUẢN LÝ
CÔNG CỤ QUẢN LÝ
CÔNG CỤ QUẢN LÝ
MỘT SỐ VÍ DỤ TÌNH HUỐNG SỰ CỐ Y KHOA TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU
TÌNH HUỐNG 1. SỰ CỐ TRONG DÙNG THUỐC VẬN MẠCH
TÌNH HUỐNG 1. SỰ CỐ TRONG DÙNG THUỐC VẬN MẠCH
TÌNH HUỐNG 2: Phản vệ không được phát hiện và xử trí kịp thời trong quá trình dùng kháng sinh
Mô tả diễn biến sự cố:
20:00: BN nhập ICU vì viêm phổi nặng, được bác sĩ chỉ định kháng sinh Ceftriaxone
20:15: Điều dưỡng pha kháng sinh và bắt đầu truyền
20:20: BN có biểu hiện khó thở nhẹ, được cho là do suy hô hấp
20:25: Tình trạng BN xấu dần, tụt HA, SpO2 giảm
20:30: Phát hiện sốc phản vệ, ngừng kháng sinh
20:45: Dù đã hồi sức tích cực nhưng BN tử vong
TÌNH HUỐNG 2: Phân tích nguyên nhân
Sơ đồ khung xương cá để phân tích nguyên nhân gốc rễ
TÌNH HUỐNG 2: Phân tích nguyên nhân sử dụng cây vấn đề
TÌNH HUỐNG 2: Giải pháp khắc phục sự cố
TÌNH HUỐNG 2: Giải pháp khắc phục
TÌNH HUỐNG 2: ÁP DỤNG BẢNG KIỂM PHÒNG NGỪA SỐC PHẢN VỆ
TÌNH HUỐNG 2: BÀI HỌC KINH NGHIỆM SAU SỰ CỐ
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
- BN nữ, 45 tuổi, nhập ICU vì xuất huyết tiêu hóa. - Bác sĩ chỉ định truyền 2 đơn vị khối hồng cầu
- Hemoglobin trước truyền: 6.5 g/dL. - Tình trạng: Tỉnh, mạch 100 lần/phút, HA 90/60 mmHg
DIỄN BIẾN SỰ CỐ
20:00 - Bác sĩ chỉ định truyền máu
20:15 - Nhận máu từ ngân hàng máu
20:20 - Điều dưỡng mang máu lên khoa
20:25 - Không thực hiện kiểm tra chéo, bỏ qua xác nhận với BN
20:30 - Bắt đầu truyền nhầm túi máu của BN khác
20:35 - BN xuất hiện khó thở, mẩn đỏ da
20:40 - Phát hiện phản ứng truyền máu
20:41 - Ngưng truyền máu ngay lập tức
21:00 - Xử trí thành công, BN ổn định
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
XÂY DỰNG VÀ ÁP DỤNG PROTOCOL TRUYỀN MÁU AN TOÀN
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
XÂY DỰNG VÀ ÁP DỤNG BẢNG KIỂM TRUYỀN MÁU AN TOÀN
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
XÂY DỰNG VÀ ÁP DỤNG QUY TRÌNH XỬ TRÍ PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
XÂY DỰNG VÀ ÁP DỤNG HỆ THỐNG THEO DÕI VÀ BÁO CÁO SỰ CỐ TRUYỀN MÁU
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
XÂY DỰNG VÀ ÁP DỤNG KPIs QUẢN LÝ TRUYỀN MÁU
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
XÂY DỰNG VÀ ÁP DỤNG KPIs QUẢN LÝ TRUYỀN MÁU
TÌNH HUỐNG 3. SỰ CỐ TRUYỀN NHẦM MÁU TRONG ICU
ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ QUY TRÌNH
Ví dụ tình huống khủng hoảng truyền thông trong HSCC
TÌNH HUỐNG 1: TỬ VONG KHÔNG MONG MUỐN
Diễn biến:
Cách xử lý:
TÌNH HUỐNG 2: KHIẾU NẠI CHĂM SÓC
Diễn biến:
Cách xử lý:
TÌNH HUỐNG 3: TIN ĐỒN SAI SỰ THẬT
Diễn biến:
Cách xử lý:
THÔNG ĐIỆP MANG VỀ?