CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG

ĐỘT QUỴ NÃO CẤP

​

Ths. BSNT NGUYỄN MINH ANH

TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Điều trị dự phòng thứ phát trong giai đoạn cấp

• Đột quỵ thiếu máu não không do căn nguyên tim.
• Đột quỵ thiếu máu do căn nguyên tim.
• Cập nhật các nghiên cứu về thuốc kháng huyết khối.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

ANTIPLATELET

ANTICOAGULATION

ANTIPLATELET / ANTICOAGULATION

TOAST, Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Adams et al. Stroke 1993; Hart et al. Lancet Neurol 2014

DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO KHÔNG DO CĂN NGUYÊN TIM

5

C+A vs A

＜24h

C+A vs A

＜12h

T+A vs A

＜24h

CHANCE-2⁴

T+A vs C+A

＜24h

C+A vs A

24–72h

2013

2018

2020

2021

2023

A, aspirin; C, clopidogrel; d, day; h, hour; T, ticagrelor; TIA, transient ischaemic attack

1. Wang Y, et al. N Engl J Med. 2013;369:11‐19.

2. Johnston SC, et al. N Engl J Med 2018; 379:215-225

3. Johnston SC, et al. N Engl J Med 2020; 383:207-17.

4. Wang Y, et al. N Engl J Med 2021; 385:2520-2530

5. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03635749, accessed on 04May23

Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép cho BN TIA nguy cơ cao/đột quỵ nhẹ: RCTs

AHA/ ASA 2021

Stroke. 2021;52:00–00.

DOI: 10.1161/STR.0000000000000375 �

CHANCE - 2 -> CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ

https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.033049Stroke.2021;0:STROKEAHA.120.033049

THỰC TẾ LÂM SÀNG

Stroke. 2023;54:1172–1181

• TN ngẫu nhiên, mù đôi, thiết kế giả đôi 2 x2, có đối chứng
• BN ĐQ nhẹ/TIA nguy cơ cao với hẹp mạch nội/ngoại sọ ≥ 50% hoặc nhồi máu đa ổ do xơ vữa ĐM lớn
• N = 6.100 patient, 222 trung tâm tại TQ chia thành 4 nhóm theo tỉ lệ 1:1:1:1 (kháng tiểu cầu + statin)
• So sánh về điều trị kháng tiểu cầu: BN khởi trị trong vòng 24-72h; DAPT 21 ngày với Clopidogrel + ASA, sau đó đơn trị với Clopidogrel

​

Trên BN đột quỵ nhẹ/TIA nguy cơ cao với hẹp mạch ≥ 50% hoặc nhồi máu đa ổ do xơ vữa ĐM lớn, trì hoãn bắt đầu điều trị DAPT đến 72 giờ sau khởi phát liệu có còn hiệu quả?

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03635749, accessed on 04May23; Gao Y, Pan Y, Han S For the INSPIRES Investigators, et al. Stroke and Vascular Neurology 2023;svn-2022-002084

Kết quả: Nhóm BN khởi trị DAPT với Clopidogrel + ASA trong vòng 24-72h tới 21 ngày, sau đó đơn trị với Clopidogrel giúp:

• Giảm 21% ĐQ tái phát có ý nghĩa tại thời điểm 90 ngày so với nhóm đơn trị ASA
• Tuy nhiên làm gia tăng biến cố chảy máu trung bình-nặng (nhưng không gia tang xuất huyết nội sọ) so với nhóm đơn trị ASA

​

DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO DO CĂN NGUYÊN TIM

Phân loại TOAST

BỆNH LÝ VAN TIM

AHA/ ASA 2021

Hiệu quả và tính an toàn của NOACs so với warfarin qua các thử nghiệm RCTs

Not for direct comparison due to differences in study design and populations

Relative risks vs warfarin. ICH, intracranial hemorrhage; SE, systemic embolism. 1. Connolly et al. NEJM 2014;371:1464; 2. Connolly et al. NEJM 2010;363:1875; 3. Granger et al. NEJM 2011;365:981; 4. Patel et al. NEJM 2011; 365:883; 5. Sherwood et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2271; 6. Giugliano et al. NEJM 2013;369:2093

Cả hai liều dabigatran đều được thử nghiệm đầy đủ và được hỗ trợ bởi dữ liệu mạnh mẽ từ các nhóm điều trị ngẫu nhiên độc lập

2021 European Heart Rhythm Association

Europace (2021) 23, 1612–1676. EHRA 2021 �

QUY LUẬT 1 - 2 - 7

• Cơn TIA: 1 ngày
• Minor and Moderate stroke: 2 ngày
• Severe stroke: 7 ngày
• Chuyển dạng PH1 – PH2: ít nhất sau 7 ngày, cần chụp phim lại đánh giá chuyển dạng để cân nhắc dùng sớm.
• Ongoing RCTs: OPTIMAS, START

2 CA BỆNH ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM ĐƯỢC TIÊU SỢI HUYẾT SAU KHI

DÙNG IDARUCIZUMAB (PRAXBIND)

Ca số 1: BN nữ 58T. Tiền sử: Nhồi máu não cũ cách 1 năm, mRS 1 điểm. Rung nhĩ - Máy tạo nhịp đang điều trị Dabigatran 150 mg ngày 2 lần, liều cuối cùng uống là trước 4h nhập viện.

- Cách vv 1h45ph, BN đột ngột xuất hiện yếu nửa người trái, nói khó -> G 14, NIHSS 10.

- CT - CTA: Nhồi máu não bán cầu P, Aspects 7 điểm, do tắc đầu nhánh M3 P

Ca số 2: BN nữ 77T. Tiền sử: Suy tim - Rung nhĩ - phù phổi cấp - THA - Suy thận, đang điều trị tại C4 Tim mạch, đang uống Dabigatran 110 mg ngày 2 lần, liều cuối cùng trước lúc khởi phát 10h.

- BN khởi phát trong viện đột ngột nói khó, liệt nửa người trái -> G 14, NIHSS 11 -> sau đó 45ph có được phim chụp CT-CTA và hội chẩn TT Đột quỵ

- CT - CTA: Nhồi máu não bán cầu P, Aspects 8 điểm, do tắc đoạn tận M2 P

2 CA BỆNH ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM ĐƯỢC TIÊU SỢI HUYẾT SAU KHI

DÙNG IDARUCIZUMAB (PRAXBIND)

10 - 15 phút

- Kết quả điều trị 2 ca bệnh:

+ Ca số 1: BN ra viện, NIHSS 2 điểm, mRS 1 điểm.

+ Ca số 2: BN ra viện, NIHSS 3 điểm, mRS 1 điểm.

=> Thuốc Idarucizumab (Paxbind) luôn có trong tủ trực của Trung Tâm Đột Quỵ để dùng trong các trường hợp tối cấp cứu cần hóa giải tác dụng của thuốc kháng đông thế hệ mới.

IDARUCIZUMAB�MỘT CHẤT HÓA GIẢI HOẠT ĐỘNG ĐẶC HIỆU CHO DABIGATRAN

Tái khởi trị Dabigatran sau 24 giờ

Khởi trị bằng các thuốc chống huyết khối khác (vd: heparin) vào bất cứ lúc nào

Sử dụng đồng thời với các chế phẩm máu khác ( PCC, FFP)

CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU VỀ THUỐC KHÁNG HUYẾT KHỐI

ISC 2024

ISC 2024

ISC 2024

KẾT LUẬN

• Dự phòng thứ phát đột quỵ thiếu máu não trong giai đoạn cấp:
• Không do căn nguyên tim: tối ưu hóa sử dụng DAPT (NIHSS 4-5, thời gian 24-72h, DAPT sau rTPA,…)
• Do căn nguyên tim: xu hướng tái sử dụng kháng đông sớm đang ngày càng chứng minh được tính hiệu quả qua các RCTs
• Nhiều thuốc kháng huyết khối mới đang chứng minh được hiệu quả trong điều trị đột quỵ não giai đoạn cấp.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!