TS Ngô Đình Trung

Khoa Hồi sức Ngoại khoa và Ghép tạng

Bệnh viện TWQĐ 108

NHIỄM NẤM XÂM LẤN Ở BỆNH NHÂN GHÉP TẠNG

1. Họ và tên: Nguyễn Ngọc S. Giới: Nam 45 tuổi
2. Diễn biến bệnh:
• Xơ gan do rượu 3 năm, mất bù 1 năm, XHTH do giãn vỡ TM thực quản đã tái diễn nhiều đợt, đã thắt TM thực quản
• Điều trị nội khoa không hồi phục, có chỉ định ghép gan

CA LÂM SÀNG

Tình trạng trước ghép:

• Bệnh não gan: độ 0
• MELD score: 30 điểm, bilirubin TP 330 umol/l
• Child – push C
• Hô hấp, huyết động bình thường, không có tổn thương thận

CA LÂM SÀNG

Trong ghép: Phẫu thuật tiến hành tháng 8/2022

• Ghép gan từ người cho sống
• Cuộc mổ thuận lợi

Diễn biến sau ghép:

• Chức năng gan phục hồi tốt, không có các biến chứng đáng kể
• Phác đồ điều trị sau ghép:
• Dự phòng nhiễm khuẩn (Meropenem 3g/ngày), dự phòng nhiễm nấm (Fluconazol 150mg/ngày x 30 ngày)
• ƯCMD: solumedrol, tacrolimus, MMF
• Ra viện sau 1 tháng, dùng thuốc duy trì gồm ƯCMD, dự phòng nhiễm trùng cơ hội (cotrimoxazol), dự phòng nhiễm CMV (Valganciclovir), dự phòng huyết khối (aspirin)

​

CA LÂM SÀNG

• Tháng thứ 3 sau ghép: xuất hiện các tổn thương da dạng sẩn cục, chìm dưới da, 2-10mm, thẫm màu, ấn đau.
• Các nguyên nhân nghĩ đến:
• Ghép chống chủ (Graft – versus - Host)
• Tổn thương da do thuốc ƯCMD
• Ung thư da
• Nhiễm trùng da (virus, vi khuẩn, nấm…)
• Rối loạn huyết sắc tố…

​

​

CA LÂM SÀNG

• Sinh thiết da lần 1: tổn thương viêm mạn tính, có hình ảnh nhiễm nấm sợi, nghĩ đến Aspergilus hoặc Mucomycosis
• Sinh thiết lần 2 + hóa mô miễn dịch: Aspergilus
• Bắt đầu điều trị bằng Voriconazole 400mg/ngày
• Sau 1 tuần: RL ý thức, liệt ½ trái. MRI não: dạng giảm tỷ trọng vùng tiểu não hai bên, đồi thị và đỉnh – chẩm, thân não phải.

​

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

• Tình trạng tiến triển nặng: ý thức lơ mơ, liệt nửa người trái, suy hô hấp phải thở máy
• Điều trị kháng nấm voriconazol 400mg/ngày, giảm liều ƯCMD
• Quá trình thở máy: viêm phổi do K. pneumoniae đa kháng, không đáp ứng với Meronem + Amikacin, chuyển dùng Ceftazidime - Avibactam x 14 ngày.

​

​

CA LÂM SÀNG

• Sau 30 ngày, BN ổn, tự thở qua MKQ. Ra viện điều trị ngoại trú, duy trì chống nấm ít nhất 6 tháng
• Hiện tại sau 5 tháng: tỉnh, liệt người trái đang hồi phục (cơ lực 3-4/5), tự thở tốt, tổn thương đã giảm và mất tại nhiều vị trí

CÁC NGUY CƠ NHIỄM NẤM Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC VÀ GHÉP TẠNG

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐƯỜNG VÀO CỦA NẤM CANDIDA

ĐƯỜNG VÀO CỦA NẤM ASPERGILUS

DỊCH TẾ HỌC

Tỷ lệ mắc tích lũy trong 12 tháng

• Ghép ruột: 11.6%
• Ghép phổi và tim + phổi: 8.6%
• Gan: 4.7%
• Tụy và thận + tụy: 4.0%
• Tim: 3.4%
• Thận: 1.3%

Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis. 2010 Apr 15;50(8):1101-11.

DỊCH TẾ HỌC

Các chủng nấm thường gặp

• Candida: 50-60%
• Aspergilus: 20-25%
• Cryptococus: 6-7%
• Các chủng hiếm gặp khác

Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis. 2010 Apr 15;50(8):1101-11.

Tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm xâm lấn trong 12 tháng

• Aspergilus: 40%
• Candida: 34%
• Cryptococus: 27%

NHIỄM NẤM XÂM LẤM Ở BỆNH NHÂN GHÉP TẠNG�tại Bệnh viện TWQĐ 108

• Ghép phổi (4 ca): 1/4 nhiễm candida máu, điều trị ổn định
• Ghép gan (170 ca)
• Nhiễm candidas ổ bụng + máu: 6/170; tử vong 2/6
• Nhiễm aspergilus: 4/170; tử vong 3/4

Xquang ngực 2 ca nhiễm Aspergilus phổi sau ghép gan

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM XÂM LẤM

PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG NẤM

mod. nach R. Lewis, ICAAC 2002

PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG NẤM

PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG NẤM

Current Concepts in Antifungal Pharmacology. Mayo Clin Proc. 2011 Aug; 86(8): 805–817.

Pharmacology of Systemic Antifungal Agents. Clinical Infectious Diseases, 2006, 43 (1), S28–S39

Current Concepts in Antifungal Pharmacology. Mayo Clin Proc. 2011 Aug; 86(8): 805–817.

TÁC DỤNG PHỤ CÁC THUỐC CHỐNG NẤM

TÁC DỤNG PHỤ CÁC THUỐC CHỐNG NẤM

Pharmacology of Systemic Antifungal Agents. Clinical Infectious Diseases, 2006, 43 (1), S28–S39

DỰ PHÒNG NHIỄM NẤM XÂM LẤN SAU GHÉP TẠNG

Hướng dẫn 2021 của Bộ Y tế về điều trị dự phòng nấm

• Không áp dụng thường quy
• Tại các đơn vị HS có tỷ lệ nhiễm Candida xâm lấn >= 5%, cần điều trị dự phòng cho BN có nguy cơ cao.

* Chưa có hướng dẫn chi tiết cho các đối tượng ghép tạng đặc

��

SÀNG LỌC NGUY CƠ

Nguy cơ cao khi có bất kỳ yếu tố nào sau đây

• Thời gian PT lớn hơn 10 giờ
• Phẫu thuật lại trong vòng 30 ngày kể từ ngày ghép
• Cấy ghép lại
• Phải lọc máu trước khi cấy ghép
• Phải truyền máu lớn trong PT ghép: ≥ 40 đv máu (tiểu cầu, khối HC, huyết tương, tủa lạnh)
• Tiền sử nối mật ruột �

2019 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority.

• Phát hiện nấm Candida khu trú trước PT
• >=1 mẫu cấy dương tính với Candida trong vòng một tháng trước ghép
• Điều trị nhiễm Candida hoạt động tại thời điểmm ghép
• MELD ≥35
• Nhập viện >= 7 ngày trước ghép
• Nhập ICU trong vòng bảy ngày trước ghép
• Tiếp nhận gan từ người hiến sống

SÀNG LỌC NGUY CƠ

2019 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority.

DỰ PHÒNG

• Dự phòng bằng thuốc cho tất cả các trường hợp có nguy cơ cao
• Khuyến cáo sử dụng Fluconazole với liều 400 mg/ngày, không cần chỉnh liều theo chức năng thận
• Thời gian điều trị là 14 ngày; có thể kéo dài nếu yếu tố nguy cơ còn tồn tại
• Lựa chọn phác đồ thay thế khác khi:
• Phân lập chủng Candida kháng fluconazole
• BN đã điều trị bằng triazole (fluconazole 400 mg/ngày trong ít nhất 7 ngày hoặc tương đương) trong vòng 90 ngày trước đó.

​

Candida infections in solid organ transplantation: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019

DỰ PHÒNG

• Phác đồ thay fluconazole:
• Lựa chọn tiếp theo là nhóm echinocandin (micafungin, caspofungin…)
• Liposomal amphotericin B có kết quả tương đương nhưng độc thận cao hơn, hiện không được ưu tiên sử dụng thường quy ở bệnh nhân ghép gan.
• Những BN không được đánh giá có nguy cơ cao, không nên điều trị dự phòng bằng thuốc để tránh tác dụng phụ của thuốc

A simplified regimen of targeted antifungal prophylaxis in liver transplant recipients: A single-center experience. Transpl Infect Dis. 2018

ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM XÂM LẤM

• Điều trị nhiễm nấm xâm lấn:
• Candida + : Echinocandin là lựa chọn hang đầu trong giai đoạn sớm, hoặc amphotericin B dạng lipid (nếu kháng với echinocandin); cần lưu ý tác dụng trên thận
• Aspergilus + : Voriconazole đơn độc hoặc phối hợp với Echinocandin

KẾT LUẬN

��

• Nhiễm nấm xâm lấn (IFI): tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và chi phí điều trị
• Cần đánh giá nguy cơ nhiễm nấm đối với BN sau ghép
• BN nguy cơ cao cần được điều trị dự phòng nhiễm nấm sau ghép
• Phác đồ: Fuluconazole 400 mg/ngày x 14 ngày
• Phác đồ thay thế: Echinocandin
• BN không có yếu tố nguy cơ cao, không dự phòng nhiễm nấm