PREVENCIÓN DE LA
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL
VIHY LA SÍFILIS
CONGÉNITA
OBJETIVOS
SÍFILIS
Para Venezuela la Sífilis también es un importante problema de salud pública que requiere diagnóstico y tratamiento oportunos en el embarazo.
https://www.who.int/data/gho/data/themes/sexually-transmitted-infections
MPPS. Informe nacional de seguimiento de la declaración política VIH y el Sida de 2016 y Monitoreo global del Sida 2025
SÍFILIS
Infección de transmisión sexual causada
por la bacteria Treponema pallidum.
Clasificación
RECIENTE
< 1 AÑO
TARDÍA
> 1 AÑO
Sintomática:
Primaria
Secundaria
Asintomática: Latente
Asintomática: Latente
Sintomática: Terciaria
INDETERMINADA: en caso de una paciente asintomática, con prueba positiva y al interrogatorio no se pueda precisar el tiempo de infección.
SÍFILIS MATERNA
En la paciente embarazada el resultado de una prueba de sífilis positiva, sin importar la presencia o no de síntomas, requiere el inicio inmediato de tratamiento, para evitar resultados adversos del embarazo y/o la sífilis congénita.
Mujer asintomática o sintomática para sífilis, que durante el período prenatal, parto y/o puerperio, presente al menos, una prueba reactiva y sin haber sido tratada.
DIAGNÓSTICO
Pruebas serológicas:
Pruebas de diagnóstico
rápido (PDR)
VDRL.
FTA absorbido
Historia clínica:
Interrogatorio completo:
hábitos alcohol, drogas, inicio de
relaciones sexuales, número de
parejas, violencia, antecedentes
de ITS, uso de preservativos,
síntomas, alergias.
Examen físico general.
Lasagabaster M, Otero L. Sifilis. Enferm Infecc
Microbiol Clin, 2019
OPS. Orientación para el diagnóstico de la sífilis
en América Latina y el Caribe: cómo mejorar la
adopción, interpretación y calidad del diagnósti-
co en diferentes entornos clínicos. 2015.
SÍFILIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Después del tratamiento la prueba permanece positiva por tiempo prolongado,
aunque NO exista infección activa, por lo que no debe repetirse tratamiento.
Método | Característica | Observación |
VDRL |
|
|
SÍFILIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Permanecen positivas de por vida a pesar de tratamiento adecuado,
por lo que NO se usan para control posterior al tratamiento.
Método | Característica | Observación |
FTA Abs |
|
|
Pruebas Rápidas |
|
|
SÍFILIS: DIAGNÓSTICO
En la embarazada la prueba debe solicitarse en la primera consulta (I Trimestre) y repetirse en el III
trimestre. En el momento del parto a aquellas que no tengan ningun resultado
Si no puede
hacer VDRL,
la embarazada
debe recibir
el tratamiento
completo
Modificado de: OPS. Orientación para el diagnóstico de la sífilis en América Latina y el Caribe: cómo
mejorar la adopción, interpretación y calidad del diagnóstico en diferentes entornos clínicos. 2015.
Prueba rápida
Positiva
Negativa
Sífilis, pasada o presente
VDRL Positivo
VDRL Negativo
Tratar
VDRL
Tratar
No
Tratar
SÍFILIS: TRATAMIENTO
En la embarazada la penicilina
es el tratamiento de elección.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. MMWR 2021
SÍFILIS: TRATAMIENTO
Alergia a la penicilina
Ceftriaxone: 1 Gramo IM o EV (orden diaria) x 10 días.
El RN debe recibir tratamiento para sífilis congénita
SIEMPRE que la madre reciba tratamiento distinto
a la penicilina.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. MMWR 2021
El 50% de los RN con sífilis congénita son ASINTOMÁTICOS al momento del nacimiento pero desarrollarán signos en las semanas siguientes.
Lasagabaster M, Otero L. Sifilis. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2019
SÍFILIS CONGÉNITA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. MMWR 2021
SÍFILIS: TRATAMIENTO
Vigilar que se utilice la presentación y dosis adecuada
SOLO USO
INTRAMUSCULAR
Penicilina G Benzatínica:
2.400.000 u.
Penicilina G Benzatínica:
1.200.000 u.
PUEDE USARSE VÍA
INTRAMUSCULAR O
ENDOVENOSA
Ceftriaxona.
Amp: 500 mg o 1 g
SOLO USO
ENDOVENOSA
Penicilina G Sódica: 1 o 5
millones u.
PROTOCOLO SÍFILIS EN EL EMBARAZO
Diagnóstico: PDR en la primera consulta prenatal, repetir en el 3er. trimestre
Tratamiento inmediato de la embarazada si la PDR es positiva.
Solicitar VDRL cuantitativo para seguimiento.
Evaluación del RN expuesto: diagnóstico clínico, pruebas serológicas
madre-hijo, VDRL en LCR, examen de la placenta
Tratamiento del RN según escenarios.
No olvidar el tratamiento de la pareja
INFECCIÓN POR VIH EN LA MUJER
Pr Prevención del Sida pediátrico.
CL es una joven de 19 años, tiene un bebé de 4 años producto de su primer embarazo. Nunca se controló, solo asistió cuando estaba cerca del momento del parto, es que en su casa hubo muchos problemas por su embarazo porque tenia 15 años y su novio la dejo sola. En el hospital le dijeron que tenia mas de 40 semanas y le hicieron una prueba de VIH, esta fue positiva. Cuando se lo dijeron sintió que se le acababa el mundo, también que la actitud del personal era distinta. Debían hacerle una cesárea, pero la dejaron esperando mientras buscaban para trasladarla a una maternidad con mas recursos o que comprara un kit de bioseguridad. Ahora sabe que con esa operación su hijo pudo nacer sin VIH. Actualmente ambos están recibiendo tratamiento y se encuentran bien, pero...
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH
GESIDA. Manual clínico para el cuidado de las personas con infección por el VIH
Alto riesgo de Transmisión
Alto riesgo de Transmisión
ELISA
Pruebas de
diagnóstico
rápido (PDR)
NO se recomienda
Western Blot
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH
El diagnóstico actual de la embarazada se basa en métodos indirectos: Pruebas rápidas y ELISA.
Métodos indirectos: determinación de los
anticuerpos producidos por el sistema
Inmunológico como respuesta
a la infección.
Ventajas
PRUEBA DE VIH PARA LA EMBARAZADA
EN VENEZUELA ES OBLIGATORIA
Gaceta oficial:
Resolución 292 de fecha 07/08/2000, se
establece el carácter de obligatoriedad para
realizar la prueba a toda embarazada.
Recomendada en el primer y tercer
trimestre del embarazo.
Si la prueba es indeterminada o existen dudas:
Iniciar TARV hasta resultado de la confirmación con la carga viral
Negativa
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH
Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo.
Riesgo: entre 25% 40%
Durante el
embarazo
30%
Durante
el parto
70%
Lactancia materna
14-20%
FACTORES DE RIESGO
Durante el embarazo
Enfermedad avanzada (Sida)
CD4 bajos y carga viral alta
No tomar tratamiento antiretroviral
Infecciones: ITS, vaginitis, corioamnionitis
Durante el parto
Ruptura (Prematura) de membranas
Parto vaginal
Parto prolongado
Lactancia materna
Lactancia materna.
Aumenta con el tiempo
+3 m riesgo elevado
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH
Todas las embarazadas con VIH deben iniciar el TARV lo antes posible, incluso
en el primer trimestre, aun sin resultados de carga viral y CD4, para preservar
su salud, prevenir la TV del VIH y la transmisión sexual secundaria.
Salud materna:
Disminuye la tasa de progresión de
la enfermedad, reducen el riesgo
de enfermedades oportunistas y el
riesgo de muerte materna
Prevención de TV:
Reduce la CV materna en sangre
y secreciones genitales. Profilaxis
previa a la exposición del RN
Panel on Treatment of Pregnant Women with HIV Infection and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Transmission in the United States. 2020.
EVALUACIÓN CLÍNICA, VIROLÓGICA
E INMUNOLÓGICA
En general se deben solicitar las mismas pruebas y estudios que al resto de las embarazadas, mas algunas pruebas propias de su condición de VIH.
CD4 y carga viral
si están disponibles.
Exámenes de rutina
HC
Serologías
Química
Citología
Ecografía
Dx. y tto de otras ITS
Evaluación psicológica
PPD
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN TV DEL VIH
TARV: combinación de
3 drogas
2 inhibidores de la
transcriptasa,
análogos de nucleósido
1 inhibidor de
integrasa
Tratamiento antirretroviral preferente
Acriptega o TLD: Tenofovir, Lamivudina, Dolutegravir.
1 tableta/día.
+
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)
Todas las embarazadas con VIH deben iniciar el tratamiento antirretroviral lo mas pronto posible, incluso en el primer trimestre, para preservar su salud, prevenir la TV del VIH.
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN TV DEL VIH
Tratamiento antirretroviral preferente
Otros disponibles
Inhibidores de la transcriptasa inversa, análogos de nucleósidos
Truvada: Emtricitabina/tenofovir. 1 tableta /día
Kivexa: Tenofovir/ lamivudina 1 tableta/día.
Inhibidores de integrasa.
Dolutegravir: 1 tableta/día.
Raltegravir: 1 tableta 2 veces al día.
Inhibidores de Proteasa
Atazanavir/rit: 1 tableta/día
Darunavir. 1 tableta 2 veces/día
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN TV DEL VIH
Las decisiones sobre el modo de parto de las embarazadas con VIH deben individualizarse:
ATENCIÓN INTRAPARTO
Indicar zidovudina endovenosa: 3 horas antes de la cesárea.
Dosis de carga: 2 mg/kg en 1 hora, seguida de dosis de 1mg/kg en infusión continua hasta el pinzamiento del cordón umbilical.
Administración de profilaxis antimicrobiana, con cefazolina 2 gr. dosis única.
Se deben evitar procedimientos obstétricos que aumentan el riesgo de exposición fetal a la sangre materna: ruptura artificial de membranas, fórceps, o episiotomía
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN TV DEL VIH:
ATENCIÓN DEL RN
Se debe evitar
Procedimientos
obstétricos que
aumentan el riesgo
de exposición fetal a
la sangre materna:
Ruptura artificial
de membranas.
Fórceps.
Episiotomía.
CONDUCTA EN EL RN
Shapiro DE, et all.. Risk factors for perinatal human immunodeficiency virus transmission in patients receiving zidovudine prophylaxis. Pediatric AIDS
Clinical Trials Group protocol 076 Study Group. Obstet Gynecol. 1999
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN TV DEL VIH:
ATENCIÓN DEL RN
TARV según nivel de riesgo
BAJO
RIESGO
RN de madre con TARV durante el embarazo y control adecuado y sin problemas de adherencia.
Solo
Zidovudina
Iniciar entre las
6 a 12 horas
posteriores al
parto
Zidovudina (ZDV):
4 mg/kg/dosis c/12 h por 4 semanas.
240 ml: 10mg/ml
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN TV DEL VIH:
ATENCIÓN DEL RN
TARV según nivel de riesgo
ALTO
RIESGO
Tratamiento combinado
por 6 semanas: Esquemas:
ZDV, 3TC y NVP
ZDV, 3TC y RAL
Zidovudina (ZDV): 4 mg/kg/dosis c/12 h.
Lamivudina (3TC): 2 mg/kg/dosis c/12 h.
Nevirapina (NVP): 6 mg/kg/dosis c/12 h
Raltegravir (RAL): >37 semanas y > 2 kg
Del nacimiento a la primera semana de vida: 1,5 mg/kg/ dosis, una vez al día.
1 a 4 semanas de vida: 3 mg/kg/ dosis OD.
4 a 6 semanas de vida: 6 mg/kg /dosis OD.
Comprimidos
masticables para
preparar jarabe
10 mg/ml
50 mg/5 ml
INFECCIÓN POR VIH Y LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna NO esta recomendada.
Se debe informar a la madre del riesgo de transmisión por la lactancia.
Si la madre decide
amamantar por no
contar con formulas,
se recomienda:
White AB, Mirjahangir JF, Horvath H, Anglemyer A, Read JS.
Antiretroviral interventions for preventing breast milk transmission
of HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2014
Y AHORA... QUEREMOS ESCUCHARTE!!
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¿Dudas?
Comparte tu experiencia y/o reflexiones.
CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente de 16 años, IIG, IP embarazo de 12 sem + 2d, asiste a su consulta prenatal con resultados de laboratorio. El resultado de la prueba de VIH es positiva.
En el interrogatorio refiere sentirse bien, a veces se siente con mucho sueño y cansancio pero por causa del embarazo, tiene buen apetito, tos ocasional, pesa 50 kg, dice que es su peso habitual, en la hematología reportan Hb. 9 g/dl. Resto normal.
Responda:
¿Qué información debe darle a la madre sobre su prueba de VIH?
¿Solicitaría otras pruebas adicionales?
¿Qué otras pruebas diagnósticas o interconsultas debe solicitar
a esta paciente?
¿Iniciaría TARV? ¿ Cuando?
CASO CLÍNICO 1
Embarazada con Infección por VIH reciente
La paciente tiene solo 1 prueba, debe solicitarse una segunda prueba rápida de marca diferente o ELISA si está disponible en el centro de atención. No debe solicitar WB.
Evaluación clínica completa, en general deben descartarse infecciones oportunistas sobre todo infección por pneumocystis jirovecii y tuberculosis. En esta paciente, cansancio y la no ganancia de peso deben hacer sospechar TB.
En general se debe iniciar TARV, lo más pronto posible, incluso en el I trimestre, pero en este caso de TB, se inicia el tratamiento de TB primero, por lo menos 2 semanas, luego el TARV.
CASO CLÍNICO 2
Paciente de 18 años, II G, I P, embarazo de 28 semanas, asintomática, trae prueba rápida para sífilis reactiva, se encuentra muy angustiada y confundida porque hasta ahora todos sus exámenes han salido bien, dice que no ha tenido ningún síntomas ni lesión genital.
Responda
¿Qué otra información debe solicitar en el interrogatorio de
esta paciente?
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Cuál esquema de tratamiento le corresponde a esta paciente?
Escriba las indicaciones con nombre del medicamento, dosis
y tiempo.
CASO CLÍNICO 2
Embarazada con diagnóstico de sífilis
Historia clínica completa, que incluye: edad de inicio de actividad
sexual, número de parejas, tiempo con su pareja actual, contacto
sexual extramarital, factores de riesgo de su actual pareja.
Interrogar bien sobre sintomatología actual o pasada.
Sífilis materna: sífilis adquirida reciente latente.
En la población general se coloca solo 1 dosis de PNC Benzatínica
2,4 millones. Por su condición de embarazada se recomienda una
segunda dosis de penicilina.
En el RN tratamiento de acuerdo a resultados del VDRL.
NO OLVIDAR: tratamiento de la pareja.
CASO CLÍNICO 3
Paciente de 18 años primigesta, embarazo de 40 semanas, sin control prenatal, consulta con dolores de parto leves que apenas
inician, le realizan una prueba rápida VIH, resultado positivo.
Responda
¿Cuál sería su conducta para Prevención de la Transmisión Vertical
en el momento del parto?
Posterior al parto ¿Cuales serian sus actuaciones con respecto a la
madre y al recién nacido?
CASO CLÍNICO 3
Embarazada con Infección por el VIH diagnosticada en el momento del parto
Tiene indicación de cesárea, como apenas inicia el T de P se coloca Zidovudina EV.
Conducta con el RN: pinzamiento precoz del cordón umbilical, limpieza adecuada, no aspirar gleras, iniciar tratamiento de alto riesgo.
Conducta en el puerperio: segunda PDR o Elisa, de acuerdo al resultado iniciar TARV previo al egreso.Considerar método de anticoncepción previo al egreso.
Orientar a la madre sobre el riesgo de transmisión por lactancia materna y
orientación adecuada sobre la alimentación.
Referir a la consulta de Psiquiatría, Infectología, ginecología y al Infectólogo pediatra, para solicitud de pruebas diagnósticas adecuadas. Si están disponibles
REFLEXIONES FINALES SOBRE EL CASO INICIAL DE CL
CL es una joven de 19 años, tiene un bebé de 4 años producto de su primer embarazo. Nunca se controló, solo asistió cuando estaba cerca del momento del parto, es que en su casa hubo muchos problemas por su embarazo porque tenia 15 años y su novio la dejo sola. En el hospital le dijeron que tenia mas de 40 semanas y le hicieron una prueba de VIH, esta fue positiva. Cuando se lo dijeron sintió que se le acababa el mundo, también que la actitud del personal era distinta. Debían hacerle una cesárea, pero la dejaron esperando mientras buscaban para trasladarla a una maternidad con mas recursos o que comprara un kit de bioseguridad. Ahora sabe que con esa operación su hijo pudo nacer sin VIH. Actualmente ambos están recibiendo tratamiento y se encuentran bien, pero...
CONCLUSIONES
Tu participación en este
entrenamiento contribuirá
en gran medida en la tarea de lograr niños sin VIH y sin sífilis congénita.
GRACIAS