BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

​

KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC 2

BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

BS CKII NGUYỄN THANH HIỀN

1. Lời mở đầu
2. Đặt vấn đề
3. Báo cáo ca lâm sàng
4. Bàn luận
5. Kết luận

​

​

1. LỜI MỞ ĐẦU

• Phẫu thuật tạo hình thành ngực ở bệnh nhân đã mở cửa sổ màng phổi là một kĩ thuật sử dụng vạt cơ để lấp đầy khoảng trống trong khoang lồng ngực và phục hồi hình dạng và chức năng thành ngực ban đầu.
• Phẫu thuật mang đến nhiều lợi ích quan trọng cho người bệnh ổ cặn màng phổi.
• Trong bài báo cáo này, chúng tôi sẽ trình bày một trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình thành ngực sau 05 năm mở cửa sổ màng phổi, sử dụng vạt cơ lưng rộng để lấp đầy khoang ổ cặn màng phổi và bàn luận về những vấn đề liên quán đến việc phẫu thuật tạo hình thành ngực.

2. ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tràn mủ màng phổi là tình trạng nhiễm trùng ở khoang màng phổi Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), tràn mủ màng phổi được chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn I viêm xuất tiết, giai đoạn II lắng đọng fibrin ( dịch đóng vách) - hóa mủ, giai đoạn III tổ chức hóa tạo ổ cặn màng phổi. Phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi là một phương pháp điều trị ổ cặn màng phổi
• Phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi sẽ để lại một khiếm khuyết trên thành ngực, ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh và hạn chế trong các sinh hoạt lao động hằng ngày, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, làm giảm chất lượng sống của người bệnh. Một số bệnh nhân không thể tự thay băng vết mở cửa sổ, cần đến sự hỗ trợ, và chăm sóc của người nhà, dẫn đến phụ thuộc vào người chăm sóc.
• Vì vậy việc phẫu thuật tạo hình phục hồi thành ngực đối với những bệnh nhân đã phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi, khi không còn tình trạng nhiễm trùng rất cần thiết.

​

LỊCH SỬ VÀ HIỆN TẠI

• Phẫu thuật tạo hình thành ngực đã được thực hiện thành công bởi nhiều phẫu thuật viên trên thế giới.
• Năm 1906, Iginio Tansini - phẫu thuât viên người Ý, thành công sử dụng vạt cơ lưng rộng để tạo hình thành ngực. Sau đó, nhiều cuộc phẫu thuật tạo hình thành ngực sử dụng vạt cơ đã được diễn ra thành công vào những năm 1940 và 1960.
• 17/01/2024, Masami Kuramochi, Mayumi Shinonaga & Setsuo Kuraoka đã báo cáo một trường hợp tạo hình thành ngực bằng cơ răng trước ở một bệnh nhân mở cửa sổ màng phổi do ổ cặn màng phổi có dò phế quản màng phổi nhiễm MRSA.

​

• Trong bài báo cáo này, chúng tôi sẽ trình bày một trường hợp phẫu thuật tạo hình thành ngực sử dụng vạt cơ lưng rộng ở một bệnh nhân đã được phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi cách đây 5 năm do ổ cặn màng phổi.

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

Bệnh nhân nữ, 39 tuổi, đã mở cửa sổ màng phổi vào năm 2018, hiện đang theo dõi ngoại trú tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

• Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân khai:

10/2010, bệnh nhân tràn dịch màng phổi trái không rõ nguyên nhân, có đặt ống dẫn lưu màng phổi.

03/2018, bệnh nhân được chẩn đoán Ổ cặn màng phổi trái và phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi.

​

Thời điểm mở cửa sổ màng phổi:

Lâm sàng: Bệnh tỉnh. Không sốt. Thể trạng gầy. BMI 20kg/m2. ODL MP ra mủ.

Cận lâm sàng:

• Các xét nghiệm vi sinh âm tính.
• Hô hấp ký: FEV1: 1.47L, FVC: 1.47L, FEV1/FVC 100%
• 20/03/2018, Ctscanner ngực: Tràn khí – dịch màng phổi, xẹp đóng vôi phổi trái.

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

HÌNH ẢNH CTSCANNER NGỰC 20/03/2018

Tường trình phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi:

• Rạch da 8cm liên sườn VII, trước bên.
• Cắt 1 đoạn xương sườn VII và 2 cơ liên sườn VI, VII dài 8cm.
• Rửa sạch khoang màng phổi với betadin loãng
• Khâu da vào màng phổi thành -> tạo hình thành ngực.
• Quan sát cầm máu kĩ.
• Không tai biến.

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

• XQUANG SAU MỞ CỬA SỔ - hậu phẫu ngày 01
• Hậu phẫu không ghi nhận bất thường, bệnh nhân xuất viện vào hậu phẫu ngày 6.
• Bệnh nhân được hướng dẫn thay băng nhét gạc cản quang tại nhà và theo dõi ngoại trú tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

• Quá trình bệnh lý:

05/2023, bệnh nhân tái khám bệnh viện Phạm Ngọc Thạch: lâm sàng không dấu hiệu nhiễm trùng, khoang màng phổi trái khô – sạch, không dò phế quản - màng phổi. Bệnh nhân được chỉ định nhập viện đóng cửa sổ màng phổi

​

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

• Tiền căn: Lao phổi 2007 điều trị 8 tháng

Không ghi nhận các bệnh lý nội, ngoại khoa khác.

• Nghề nghiệp: Thợ may

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

• Quá trình bệnh lý và diễn tiến bệnh của đợt nhập viện phẫu thuật tạo hình thành ngực/ đóng cửa sổ màng phổi (05/2023):

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh. Không sốt. Không khó thở.

Thể trạng trung bình. BMI 24.4kg/m2. (Tăng 10kg)

Sinh hiệu ổn. Âm phế bào trái giảm.

Vết mở cửa sổ lành tốt. Khoang màng phổi sạch. Thể tích khoảng #400ml, không dò phế quản màng phổi.

Quá trình bệnh lý và diễn tiến bệnh của đợt nhập viện phẫu thuật tạo hình thành ngực/ đóng cửa sổ màng phổi (05/2023):

Cận lâm sàng:

• Công thức máu: 10/03/2023, WBC 5.33K/uL, Neu 50.1%.
• Hô hấp ký: FEV1: 1.48L, FVC: 1.82L, FEV1/FVC 81%
• Nội soi phế quản: Xẹp phế quản gốc trái.

​

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

HÌNH ẢNH CTSCANNER NGỰC NGÀY14/03/2023, TRƯỚC PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC

Phương pháp: Phẫu thuật tạo hình thành ngực trái/ Ổ cặn màng phổi trái đã mở cửa sổ màng phổi

Ngày phẫu thuật: 12/05/2023

Thời gian: 3 giờ

Máu mất: 100ml

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

Tường trình phẫu thuật tạo hình thành ngực:

• Rạch da 25cm tại vị trí mở cửa sổ màng phổi, liên sườn VI, đường trước bên trái.
• Thám sát phổi trái xẹp, màng phổi thành và màng phổi tạng dày, khoang màng phổi trái sạch – không mủ - thử nước không ghi nhận dò phế quản màng phổi.
• Bóc tách – bộc lộ lớp cơ thành ngực vị trí vết mở cửa sổ màng phổi, giữa cơ liên sườn có 1 khối #1x2x2cm, mô mềm chứa giả mạc và ít mủ. Lấy mủ làm xét nghiệm AFB HQ, MGIT. Sát khuẩn làm sạch lớp cơ thành ngực.

​

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

Tường trình phẫu thuật:

• Quyết định tạo hình thành ngực trái – đóng cửa sổ màng phổi trái bằng vạt cơ lưng rộng.
• Chuẩn bị vạt cơ lưng rộng: Bóc tách, bộc lộ cơ lưng rộng đến nguyên ủy phần xương sườn của cơ tại 4 xương sườn cuối (từ IX đến XII). Cắt 1 đoạn vạt cơ lưng rộng tại phần nguyên ủy ở xương sườn IX và X. Đoạn vạt cơ dài 15cm, rộng 7cm.
• Cắt 1 đoạn xương sườn V, cung bên, tạo đường dẫn vào khoang màng phổi để chuyển vạt cơ lưng rộng vào khoang màng phổi.

​

​

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

Tường trình phẫu thuật:

• Sát khuẩn, làm sạch khoang màng phổi.
• Di chuyển vạt cơ lưng rộng vào khoang màng phổi qua đường dẫn đã tạo, kiểm tra cuống mạch không căng – không nghẹt.
• Trải dài vạt cơ lưng rộng vào khoang màng phổi, kiểm tra vạt cơ lấp đầy khoang màng phổi.
• Khâu đính vạt cơ vào màng phổi thành.

​

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

Tường trình phẫu thuật:

• Quan sát cầm máu kĩ.
• Sát khuẩn thành ngực. Đặt 01 ODL 24Fr vào khoang màng phổi.
• Sát khuẩn. Đóng ngực.

​

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

• Sau mổ, bệnh nhân được bơm rửa màng phổi trái bằng Natriclorid 0.9% 500ml 2 chai pha Betadine 10% 10ml, mỗi ngày – 7 ngày.
• Hậu phẫu ổn, bệnh nhân được rút odl vào hậu phẫu ngày 9.
• Xuất viện vào hậu phẫu ngày 10.
• Các kết quả xét nghiệm AFB HQ, MGIT mẫu mủ thành ngực âm tính.

3. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

HPN1 HPN10

​

​

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: �PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH NGỰC – ĐÓNG CỬA SỔ MÀNG PHỔI

• Hình ảnh vết mổ sau 1 tháng

4. BÀN LUẬN

​

​

4. BÀN LUẬN

• Lợi ích của phẫu thuật tạo hình thành ngực đối với bệnh nhân đã mở cửa sổ màng phổi.
• Các yếu tố cần thiết để quyết định thời điểm có thể phẫu thuật tạo hình thành ngực ở bệnh nhân mở cửa sổ màng phổi.
• Lựa chọn vạt cơ để tạo hình thành ngực.

​

​

4. BÀN LUẬN

ƯU ĐIỂM CƠ LƯNG RỘNG

• Nguồn tưới máu của cơ
• Kích thước cơ
• Chiều dài cuống vạt cơ
• Vị trí cơ trên thành ngực
• Mất chức năng cơ sau khi lấy vạt cơ

​

4. BÀN LUẬN

Chăm sóc sau mổ:

• Đặt ống dẫn lưu
• Tưới rửa sau mổ.

5. KẾT LUẬN

Phẫu thuật tạo hình thành ngực đối với các bệnh nhân sau mở cửa sổ màng phổi mang lại rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân vì giúp sửa chữa khuyết thành ngực – nâng cao chất lượng sống, tạo điều kiện cho bệnh nhân quay lại với cuộc sống bình thường. Những bệnh nhân đã mở cửa sổ màng phổi, sau một thời gian nâng đỡ thể trạng và điều trị nội ổn định nhiễm trùng – nâng đỡ thể trạng, có khoang màng phổi sạch, không dò phế quản – màng phổi thì cuộc phẫu thuật sẽ diễn ra thuận lợi, tiên lượng sau mổ tốt, hồi phục tốt. Cơ lưng rộng là vạt cơ phù hợp để sử dụng trong phẫu thuật tạo hình điều trị tổn khuyết thành ngực, vì có nhiều ưu điểm: kích thước lớn, tưới máu tốt, cuống mạch dài – hằng định phù hợp xoay trở, ít ảnh hưởng chức năng cơ sau mổ.

XIN CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE!