Place de la radiothérapie dans le traitement des différents cancers:�du poumon, sein, prostate, col utérin et de la shére ORL

Dr.A.Ahmed Dahmane

cours

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Introdution

• Plus de la moitié des patients atteints d’un cancer sont traités par radiothérapie à une étape de leur parcours de soin.
• La radiothérapie est un traitement locorégional des cancers, utilisant les rayons pour détruire les cellules cancéreuses.
• Elle constitue l’une des principales armes thérapeutiques des cancers, utilisée de manière isolée ou associée à d'autres méthodes la chirurgie et la chimiothérapie

Deux modalités:

• Soit radiothérapie externe transcutanée utilisant des appareils (accélérateurs linéaires de particules) qui permet de diriger les rayons vers la tumeur, en traversant la peau.
• Ou la curiethérapie, des sources radioactives sont implantées directement à l’intérieur du corps de la personne malade.

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La radiothérapie peut intervenir à différentes étape du traitement quand elle est associée à d’autre arme thérapeutique:

• Soit pré opératoire: avant chirurgie, réduire la masse tumorale pour qu’elle devient opérable
• Soit post opératoire (adjuvante): après chirurgie pour réduire le risque de récidive.

La radiothérapie peut être à visée:

• Curative: à but de guérir le malade
• Ou palliative: symptomatique pour traiter un malade en phase métastatique:
• Calmer la douleur: antalgique (métastase osseuse)
• Décompressive de métastase cérébrale ou médullaires.
• Hémostatique: tumeur très hémorragique

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Indications

Radiothérapie

Curative

Palliative

Exclusive

Postopératoire

Préopératoire

hémostatique

déompressive

Antalgique

Radiothérapie à visée curative

Cancer du sein

Cancer du sein

• Le Cancer du sein est LE PREMIER CANCER CHEZ LA FEMME en terme de fréquence
• le premier traitement est la chrurgie:
• - soit par tumorectomie (exérèse de la tumeur) pour les tumeurs de petite taille inf à 3 cm
• - ou mastectomie (ablation totale de la glande mammaire)
• - associée systématiquement à un curage ganglionnaire axillaire (exérèse des ganglions du creux axillaire).
• - Suivie ou non de chimiothérapie

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Le drainage lymphatique du cancer du sein (ganglions)

• la radiothérapie est un élément essentiel de la prise en charge.

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• Après traitement conservateur (tumorectomie) d’un cancer du sein, l’irradiation complémentaire doit être systématique, quelles que soient les caractéristiques de la patiente, car elle diminue le taux de rechute locale et améliore par-là la survie.

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Après mastectomie:

1- une irradiation pariétale complémentaire

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- Elle s’impose pour:

• les patientes atteintes d’une tumeur classée pT3–T4 (tumeur de taille sup à 5cm, atteinte de la peau)
• Base de résection (distance entre le pole postérieur de la tumeur et le fascia du muscle pectoral) infiltrée ou insuffisante (inf à 2mm)
• en cas d’atteinte histologique ganglionnaire après curage ganglionnaire ;

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- Elle doit être discutée en présence d’un ou de plusieurs facteurs suivants : femme jeune (moins de 40 ans), emboles vasculaires, expression de HER2+++, carcinome triple négatif, multifocalité.

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2- L’irradiation ganglionnaire:

• - Axillaire se discute en cas d’absence de curage ou insuffisant (inf à 7gg)

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• - L’irradiation des gg sus- et sous-claviculaires est préconisée en cas d’atteinte histologique des gg axillaire.

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• +

Cancer du sein

chirurgie

tumorectomie

mastectomie

Curage gg axillaire

Radiothérapie systématique ++

Radiothérapie si :

• taille≥ 5m
• Atteinte de la peau
• BDR infiltrée ou insuff
• multifocalitée
• Curage gg positif
• Se discute si femme jeune moins de 40 ans, présence d’embols, ou triple négatif

Avec ou sans chimiothérapie adjuvante

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Technique d’irradiation:

• patiente en DD sur un plan incliné pour horizontaliser la paroi thoracique
• Bras surélevés pour dégager le thorax et éviter les épaules
• Volumes cibles:

Sein en place (après tumorectomie):

- 66Gy dans le lit tumoral et 50 Gy dans tout le sein

- Après mastectomie : 50 Gy dans la paroi thoracique

- 46 Gy dans les gg sus et sous claviculaire

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Contourage volumes cibles

Sein en place (après tumorectomie)

Paroi thoracique (après mastectomie)

Ctv ganglionnaire

Radiothérapie à visée curative

Cancer de la prostate

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Cancer de la prostate

• le cancer de la prostate représente la deuxième cause de décès par cancer chez l'homme. 
• La radiothérapie joue un rôle primordial dans la prise en charge thérapeutique des cancers de la prostate, quel qu’en soit le stade.
• Par radiothérapie externe (IMRT) ou curiethérapie

Classification TNM

Classification de D'Amico

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stade précoce (risque faible)

• Les patients atteints d'un cancer de la prostate au stade précoce doivent pouvoir choisir entre les différentes options thérapeutiques proposées, comprenant:
• Abstention thérapeutique et la surveillance,
• la prostatectomie radicale,
• la radiothérapie externe ou curiethérapie.

 Le choix doit tenir compte de plusieurs facteurs, tels que l'espérance de vie des patients, les effets secondaires inhérents à chaque modalité, à court et à long terme, et le désir personnel du patient.

La curiethérapie prostatique

• La curiethérapie prostatique est efficace dans les stades localisés.
• Elle peut être proposée comme une alternative à la prostatectomie radicale ou à la RTE conformationnelle.
• Les techniques peuvent varier : il peut s'agir soit d'une implantation permanente soit d'un implant temporaire

Risque intermédiaire

Deux traitements équivalents:

• La radiothérapie de la prostate et des ganglions associée à une hormonothérapie courte de 6 mois
• Prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire

Cancer de la Prostate à haut risque

• Les stades localement avancés correspondent par définition à des tumeurs qui infiltrent la capsule prostatique ou les vésicules séminales au toucher rectal, soit de stade T3
• Pas de chirurgie c’est plutôt l’indication de radiothérapie associée à une hormonothérapie pendant trois ans

Radiothérapie à visée curative

Caner du col utérin

le col de l’utérus : point de communication entre l’utérus et le vagin, mesure environ 2 centimètres de long

La cause principale du cancer du col de l’utérus est une infection persistante par un virus qui se transmet par voie sexuelle :�le papillomavirus humain ou HPV (human papillomavirus).

 lésions précancéreuses appelées néoplasies cervicales intra épithéliales ou CIN, évoluent parfois vers un cancer. Cette évolution est lente généralement 10 à 15 ans après l’infection persistante par le virus.

Cancer du col est le deuxième cancer chez la femme en Algérie

Diagnostic

Symptômes :

Métrorragies, infections, pertes vaginales, douleurs pelviennes...

Diagnostic:

• Examen gynécologique: au spéculum, visualise le col et permet une biopsie de la tumeur généralement au cours d'une anesthésie générale
• IRM du pelvis: extension locorégionale de la tumeur, vers les organes de voisinages (vessie ou le rectum), ou vers les ganglions.
• L’extension métastatique vers le foie ou le poumon est évaluée par une TDM thoraco-abdominale

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III) CLASSIFICATION

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Classification TNM/FIGO

N - Extension ganglionnaire régionale�

NX   On ne dispose pas des conditions minimales requises pour classer les ganglions lymphatiques régionaux et/ou juxta-régionaux�N0   Pas de signes d’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux�N1   Signes d’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux��M - Métastase à distance�

MX   On ne dispose pas des conditions minimales requises pour apprécier la présence de métastases à distance�M0   Pas de signes de métastases à distance�M1   Présence de métastases à distance

Traitement :

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La chirurgie

utilisée pour traiter les tumeurs limitées au col de l’utérus.

La chirurgie a pour but de supprimer la totalité de la tumeur et d’éliminer le risque de récidive.

LA COLPO-HYSTÉRECTOMIE ÉLARGIE

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le chirurgien retire l’utérus, les paramètres et la partie supérieure du vagin les ovaires, pour traiter les tumeurs limitées au col de l’utérus et de taille inférieure à 4cm

Curage ganglionnaire ou lymphadénectomie pelvienneles : retirer les ganglions du pelvis.

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+

CHELL

Radiothérapie

Radiothérapie externe

associée à la chimiothérapie (radio-chimiothérapie concomitante RCC)

constitue le traitement de référence des tumeurs:

1- dont la taille est supérieure à 4cm

ou extension au-delà du col de l’utérus dans le pelvis, vessie ou rectum (T4) .

La radiothérapie du cancer du col de l’utérus repose sur deux techniques : la radiothérapie externe et la curiethérapie. Elles peuvent être utilisées seules, mais souvent, elles sont associées.

2- Après la chirurgie des tumeurs limitées au col de l’utérus de moins de 4 cm, si à l’examen de la pièce opératoire, les ganglions lymphatiques ont été envahis par des cellules cancéreuses.

L’objectif est de réduire le risque de récidive.

3- si contre indication à la chirurgie pour les tumeurs localisées

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LE PRINCIPE

La curiethérapie est une technique de radiothérapie qui consiste à placer des éléments radioactifs (de l’iridium ou du césium) directement au contact de la tumeur.

Les sources radioactives, sont insérés dans un applicateur introduit dans le vagin et placé contre la tumeur.

Curiethérapie

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• Permet d’irradier directement et à forte dose la tumeur.
• Son action étant très ciblée, elle présente peu d’effets secondaires.
• réduire la taille de la tumeur avant son retrait par chirurgie, 8 semaines avant l’intervention.
• compléter la destruction de la tumeur lors du traitement par radiochimiothérapie concomitante
• ou après chirurgie.

Chimiothérapie

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Lorsqu’une chimiothérapie est utilisée pour traiter un cancer du col de l’utérus, elle est très souvent associée à une radiothérapie dans le cadre d’une radiochimiothérapie concomitante : à base de cisplatine en cure 1heure minimum et l’idéal 3 heures avant la séance d’irradiation

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Radiothérapie à visée curative

cancers du poumon

• La prise en charge du cancer bronchique est multidisciplinaire: chirurgie et/ou chimiothérapie et/ou radiothérapie, en fonction du stade de la maladie.
• Deux entités diff: CBPC et CBNP

Cancer bronchique à petites cellules (CBPC)

- La radiothérapie combinée avec la chimiothérapie est le traitement standard des cancers bronchiques à petites cellules.

- Pour les formes diffuses, le traitement de référence est la chimiothérapie, la radiothérapie peut être réalisée dans ce cas à visée symptomatique et palliative

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CBNPC

• Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC):

Pour les patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules localisé, la chirurgie est proposée une irradiation ou une association chimio-radiothérapie, selon le stade.

Stade I

• Le traitement des cancers du poumon localisés est chirurgical, sauf contre indication à la chirurgie où la radiothérapie exclusive est indiquée.

Stade II

• La radiothérapie est recommandée en cas d’atteinte pariétale avec résection incomplète.

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Indications CBNPC

• Stade III:

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1-patients opérables:

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A-Si la résection est incomplète:

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radiothérapie pariétale et ou médiastinale postopératoire est indiquée.

B-si la résection est complète:

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La radiothérapie médiastinale est indiquée en cas de:

- un nombre important de sites ganglionnaire est envahis.

- atteinte pariétale

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• patients non opérable

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• tumeur très évoluée
• Contre indication à la chirurgie.
• Refus du patient.

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Le traitement de référence repose sur une chimio-radiothérapie concomitante, à base de sels de platine.

Stade IV :

chimiothérapie ± radiothérapie palliative.

Radiothérapie à visée curative

cancers du cavum

• Cavum : ou nasopharynx, situation anatomique à proximité de plusieurs organe sensibles aux rayons comme les yeux, le tronc cérébral….
• L’Algérie est une zone endémique du cancer du cavum (fréquent)
• souvent lié à un virus EBV
• Les symptômes : obstruction nasale, épistaxis, otalgie ou une ADP cerviale

• Le diagnostic :

surtout la naso-fibroscopie: visualisre la tumeur et éffectuer une biopsie

L’IRM du cavum: préciser l’extension tumorale et éxplorer les ganglions

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• Un bilan d’extension à la recherche de métastases:

Une scintigraphie osseuse+++ systématique, cancer ostéophile

Une TDM thoraco-abdomino-pélvienne: rechercher les métastases du foie ou le poumon

• classification TNM:

T1 : localisé au cavum ou extension aux choanes, fosse nasale ou oropharynx

T2 : extension à l’espae parapharyngé

T3 : extension aux structure osseuses

T4 : extension endo cranienne

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Traitement

• La radiothérapie est le traitement principal, ce n’est pas accessible à la chirurgie et c‘est un cancer radiosensible
• Pour les stade localisés et en absene d’adénopathie (T1 ou T2 et N0) : ‘est l’indication de radiothérapie exclusive
• Pour les stades localement avancés (T3 ouT4 et à partir de N1): le traitement de référence est la RCC (radio-chimiothérapie concomitante) à base de cisplatine en cure 1heure minimum et l’idéal 3 heures avant la séance d’irradiation

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• La technique de réfèrane est l’IMRT ou VMAT, aux doses suivantes:

70 Gy dans la tumeur du cavum et les adénopathies (ganglions atteints vus à l’IRM)

50 Gy dose prophylatique dans les ganglions non envahis et les tissus autour de la tumeur

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