Персонализированная аутологичная пересадка сетчатки при макулярных разрывах: предикторы функционального результата и гипотезы интеграции трансплантата
Байбородов Я.В., к.м.н., доцент, главный врач ООО «Клиника глазные болезни».
Функционально закрыть МР диаметром более 800 микрон методами снятия тракций – невыполнимая задача.
Перспективным методом хирургии больших МР является аутологичная пересадка сетчатки (АТС).
Терминология
Материалы и методы
Общее количество АТС - 36.
Средний диаметр МР - 1160 микрон.
МКОЗ - 0.08.
В качестве критериев оценки интеграции трансплантата после АТС были определены контрольные точки: 7 дней и 1 месяц.
Установлены предиктивные биомаркеры: сохранение бациллярного слоя сетчатки, скорость вертикальной и горизонтальной интеграции трансплантатов.
номер | ФИО | возрст | пол | МКОЗ до операции | Тип МР | Тип операции | МКОЗ п/о |
1. | А. | 69 | ж | 0,03 | рефрактерный | нахлёст | 0,05 |
2. | Г. | 66 | ж | 0,01 | травматический | нахлёст | 0,4 |
3. | Е. | 65 | ж | 0,05 | первичный | край в край | 0,1 |
4. | И. | 70 | м | 0,1 | рефрактерный | край в край | 0,25 |
5. | О. | 61 | ж | 0,03 | рефрактерный | нахлёст | 0,08 |
6. | П. | 59 | ж | 0,03 | рефрактерный | нахлёст | 0,02 |
7. | П. | 72 | ж | 0,08 | рефрактерный | край в край | 0,4 |
8. | П. | 73 | ж | 0,1 | рефрактерный | край в край | 0,3 |
9. | П. | 68 | м | 0,1 | первичный | край в край | 0,4 |
10. | Р. | 56 | м | 0,04 | рефрактерный | нахлёст | 0,3 |
11. | А. | 74 | ж | 0,1 | рефрактерный | нахлёст | 0,2 |
12. | С. | 68 | ж | 0,1 | первичный | край в край | 0,3 |
13. | Т. | 62 | ж | 0,1 | рефрактерный | нахлёст | 0,2 |
14. | Ф. | 57 | ж | 0,3 | первичный | край в край | 0,35 |
15. | Ш. | 69 | ж | 0,15 | рефрактерный | нахлёст | 0,2 |
16. | А. | 74 | ж | 0,03 | рефрактерный | нахлёст | 0,08 |
17. | Г. | 4 | м | 0,01 | рефрактерный | нахлёст | 0,4 |
18. | Е. | 71 | ж | 0,05 | рефрактерный | край в край | 0,1 |
19. | И. | 64 | ж | 0,1 | рефрактерный | край в край | 0,25 |
20. | О. | 67 | ж | 0,03 | первичный | край в край | 0,04 |
21. | П. | 48 | ж | 0,03 | травматический | нахлёст | 0,06 |
22. | Д. | 49 | ж | 0,08 | травматический | нахлёст | 0,35 |
23. | П. | 53 | ж | 0,1 | рефрактерный | нахлёст | 0,4 |
24. | С. | 64 | ж | 0,1 | рефрактерный | край в край | 0,25 |
25. | Р. | 68 | м | 0,1 | первичный | нахлёст | 0,3 |
26. | С. | 72 | ж | 0,1 | рефрактерный | край в край | 0,15 |
27. | Т. | 65 | ж | 0,1 | рефрактерный | нахлёст | 0,1 |
28. | Ф. | 66 | ж | 0,2 | первичный | край в край | 0,4 |
29. | Н. | 71 | м | 0,15 | рефрактерный | край в край | 0,2 |
30. | П. | 57 | ж | 0,04 | первичный | край в край | 0,04 |
31. | К. | 67 | м | 0,08 | рефрактерный | нахлёст | 0,4 |
32. | Р. | 69 | ж | 0,1 | рефрактерный | нахлёст | 0,25 |
33. | П. | 72 | м | 0,1 | первичный | нахлёст | 0,15 |
34. | Р. | 74 | м | 0,04 | рефрактерный | нахлёст | 0,3 |
35. | З. | 59 | ж | 0,05 | рефрактерный | нахлёст | 0,2 |
Среднее | 64 | | 0,083 | | | 0,23 | |
Метод АТС - внахлёст.
Мальчик 4х лет. Через 2 дня после АТС ребёнок начал тянутся к игрушкам.
Уменьшение нижнего диаметра разрыва увеличивает разрешающую способность глаза.
Метод АТС - край в край
Расположение трансплантата в той же плоскости, что и реципиентая сетчатка – край в край, даёт лучшую возможность выравнивания нейросенсорных слоёв (ВНС).
ВНС и вероятная связь аксонов биполярных клеток в процессе эктопического синаптогенеза с окружающими ганглиозными клетками увеличивает рецептивное поле, обуславливая переход положительной скотому в отрицательную.
0,08
0,2
Техника АТС - край в край.
Верхний снимок – до пересадки, бациллярный слой частично сохранён.
Средний снимок – показывает наличие гиперрефлективного фокуса и ишемию трансплантата.
Нижний скан – через 2 года после хирургии: гипорефлективность пересаженной сетчатки.
Отдалённые результаты и биомаркеры�
| Параметры |
Результаты | |
Количество пациентов | 35 |
Возраст (среднее значение) | 63 |
Женщины | 26 |
Мужчины | 9 |
Диаметр МР | 1196 |
Максимальный | 1400 |
Минимальный | 860 |
МКОЗ после операции (среднее значение) | 0,25 |
МКОЗ 0,4 % | 37% |
МКОЗ 0,2 и выше % | 66% |
МКОЗ без динамики % | 6% |
МКОЗ ухудшение % | 2% |
Переход положительной скотомы в отрицательную % | 96% |
Закрытие макулярного разрыва % | 98% |
Скорость реконструкции эллипсоидной зоны % | 56% |
Выравнивание нейросенсорных слоёв (ВНС) % | 64% |
Гипорефлективность трансплантата % | 92% |
Гиперрефлективность трансплантата % | 8% |
Скорость горизонтальной интеграции % | 51% |
Скорость вертикальной интеграции % | 33% |
Уменьшение максимального диаметра МР % | 82% |
Смещение трансплантата % | 2% |
Отслойка сетчатки % | 2% |
Затекание ПФОС под трансплантат % | 2% |
Эндофтальмит % | 0% |
Повышение ВГД % | 2% |
2 года после
АТС – МКОЗ - 0.4
дегенерация
наружных
слоев трансплантата
0.08
0.3
Микропериметрия
Микропериметрия. Снимок слева – 7 дней после АТС: чувствительность трансплантата – 0 децибел, чувствительность точки фиксации – 15 децибел; Снимок справа – через 2 месяца: чувствительность трансплантата – 7 децибел, чувствительность точки фиксации на краю сетчатки – 29 децибел. Пока не ясно, чем обусловленно повышение остроты зрения с 0.1 до 0.3, самим трансплантатом, или краем сетчатки.
0,08
0,3
0,4
0,5
2. На верхнем снимке, сохранённый бациллярный слой – обуславливает высокую МКОЗ.
0,4
0,5
В сравнении с методами снятия тракций, при которых острота зрения не превышает 0.2, АТС - при условии сохранения бациллярного слоя, позволяет достичь остроты зрения 0.5.
Глобальном консорциуме острота зрение 0.3 достигнута в 13% случаев, а у нас в 37%.
Это можно объяснить персонализацией АТС для хирургии МР: метод внахлёст – для рефрактерных МР, а метод край в край – для первичных МР.
Пересаженный лоскут, изначально ишемизирован, продукция VGF приводит к его ваксуляризации, он сохраняет жизнеспособность вследствие диффузии кислорода из хориоидеи и прилегания к пигментному эпителию.
Наружные слои пересаженной сетчатки со временем подвергаются дегенерации, а внутренние слои вместе с нейроэпителием сохраняются.
Феномен исчезновения границ трансплантата (горизонтальная интеграция) обусловлен пролиферацией микроглии.
Феномен эктопического синаптогенеза обнаруженный у биполярных клеток сетчатки, может объяснять нейроинтеграцию.
Трансплантат сетчатки служит каркасом для центростремительной миграции краёв макулярного разрыва. Основной гипотезой объясняющей высокую остроту зрения после АТС является предположение о функционировании, вследствие прилегания к пигментному эпителию краев макулярного разрыва.
Однако, чтобы края макулярного разрыва начали функционировать, необходимо, что бы на них остался сохраненным нейроэпителий, который после возникновения разрыва подвержен дегенерации.
Самые современные исследования показали, что предиктивным биомаркером в прогнозирования визуального исхода хирургии макулярных разрывов является сохранение бацилярного слоя сетчатки. На четвёртой стадии МР происходит исчезновение фоторецепторов –разрушение бациллярного слоя, следовательно, предположение о функционировании, вследствие прилегания к пигментному эпителию краев макулярного разрыва необоснованно.
Вторая гипотеза, связанна с процессом заживления макулярного отверстия после операции, при котором происходит миграция колбочек к трансплантату - фовеация (созревание фовеа в детском возрасте), может лучше объяснить улучшение зрения.
Возможно, что трансплантированные палочки восстанавливают спящие колбочки сетчатки на краях разрыва.
Благодарю за внимание!
Разработанная мной персонализированная методика АТС эффективно работает – обуславливая высокий анатомический и функциональный результат.
Статья в РОЖ
https://roj.igb.ru/jour/article/view/1951/851
Байбородов Я.В. Аутологичная пересадка сетчатки в случаях рефрактерных и первичных больших макулярных разрывов: предиктивные биомаркеры интеграции трансплантата, отдаленные результаты и персонификация метода. Российский офтальмологический журнал. 2025;18(4):25-33.
https://doi.org/10.21516/2072-0076-2025-18-4-25-33