HIỆU QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC VỚI QUẢ OXIRIS TRONG KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGUY NGẬP HÔ HẤP CẤP (ARDS) TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN GIANG�

​

Phạm Ngọc Kiếu và CS

�ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức, mặc dù đã được điều trị với kháng sinh và các biện pháp hồi sức khác. Cơ chế bệnh sinh của ARDS là một chuỗi phức tạp các đáp ứng viêm và kháng viêm, các phản ứng dịch thể và tế bào, các bất thường về tuần hoàn…

�ĐẶT VẤN ĐỀ

Diễn tiến của ARDS là đi đến sốc nhiễm khuẩn (SNK), sốc không hồi phục, suy đa tạng và tử vong đôi khi tiến triển rất nhanh. Khi bệnh đã tiến triển nặng, suy đa tạng thì việc điều trị trở nên kém hiệu quả.

​

�ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong các biện pháp điều trị có hiệu quả là lọc máu hấp phụ với quả Oxiris. Lọc máu với quả lọc Oxiris có khả năng loại bỏ các cytokine tốt nhất, do đó cắt được vòng xoắn bệnh lý gây suy đa tạng, làm giảm tỉ lệ tử vong. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả lọc máu liên tục với quả lọc Oxiris trong điều trị ARDS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang”.

​

Máy Prismaflex và màng lọc oxiris

��Mục tiêu nghiên cứu�

Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục với quả lọc Oxiris trong kết hợp điều trị ARDS.

​

�PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Phương pháp: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu.
• Các biến số nghiên cứu

Các đặc điểm chung: tuổi, giới, tiêu điểm nhiễm trùng.

• Hiệu quả của LMLT: đánh giá các chỉ số lâm sàng; cận lâm sàng và thang điểm SOFA, APACHE II ngay trước khi lọc máu (T0), thời điểm 48h (T1) (hoặc khi kết thúc lọc máu).

​

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (tt)

• Cỡ mẫu: Thuận tiện trong quá trình nghiên cứu
• Đối tượng nghiên cứu
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh vào khoa ICU được chẩn đoán ARDS Theo tiêu chuẩn Berlin 2012.
• Tiến hành: Sau khi được chẩn đoán ARDS, bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp thường qui như hỗ trợ hô hấp, truyền dịch, kháng sinh, kháng viêm…chúng tôi tiến hành lọc máu sớm với quả lọc Oxiris, sau khi kết thúc quả lọc chúng tôi đánh giá tất cả các XN, nếu tình trạng chưa cải thiện chúng tôi tiến hành lọc quả tiếp theo, sau đó cũng đánh giá lại.

​

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (tt)

• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân dưới 16 tuổi, sốc kháng trị, bệnh nhân có các bệnh lý nặng giai đoạn cuối, người thân của bệnh nhân không đồng ý thực hiện lọc máu. �Địa điểm: Khoa Hồi Sức tích cực. BVĐK An Giang.�

�PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (tt)

• Đo lường các biến:

-Các biến định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ( ± SD).

- Các biến định tính được trình bày theo tỷ lệ phần trăm (%)

-Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

​

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

• Đặc điểm chung
• Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2024 đến 09/2024, có 51 bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu.
• Trong số 51 bệnh nhân giới nữ 28, nam 23, tỷ lệ nữ 54%, thấp hơn kết quả của Nguyễn Hữu Nhượng tỷ lệ nữ là 62,5%. �

​

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

• Tuổi trung bình 57,92 ±13,95 tuổi, thấp nhất 32, cao nhất 86, Kết quả này tương đồng với tác giả Phạm Quốc Dũng 58,93 ± 15,99 , Trịnh Xuân Khánh có tuổi trung bình 57, như vậy có thể nói ARDS có thể gặp ở mọi lứa tuổi.�

​

��Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu lúc nhập Khoa ICU�

Nhận xét: các chỉ số đều ở mức độ nặng lúc vào viện

���

Nhận xét: Đái tháo đường typ 2 là bệnh nền chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là suy thận, tăng huyết áp COPD và xơ gan.

Bệnh nền

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Bệnh nền trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là đái tháo đường type 2 (35,3%), tiếp theo là suy thận, tăng huyết áp COPD và xơ gan. Trong nghiên cứu của tác giả Joshua Dill cũng cho thấy đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất 35%.

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

• Nguồn gốc nhiễm khuẩn

​

Nhận xét: Các nguyên nhân phần lớn từ đường hô hấp

Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các bệnh nhân ARDS có nguồn gốc tại phổi là 62,8% và ngoài phổi 28,2%, thấp hơn kết quả của Nguyễn Hữu Nhượng các bệnh có nguồn gốc tại phổi 87,5% và ngoài phổi 12,5%, Tác giả Wenmim Yang tại phổi 56,7% ngoài phổi 43,3%, cho thấy nguyên nhân ARDS chủ yếu từ đường hô hấp.

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

• Độ nặng của ARDS lúc đầu (dựa vào tỷ số PaO₂/FiO₂ -Theo tiêu chẩn Berlin 2012)

​

Nhận xét: Tất bệnh ARDS lúc nhập khoa ICU đều từ độ 2 và độ 3, không có độ 1

Các bệnh nhân ARDS lúc vào khoa có độ nặng từ trung bình (68,6%) đến nặng (31,4%), tương đương kết quả của Nguyễn Hữu Nhượng mức độ trung bình chiếm 62,5% và độ nặng là 37,5%. Tác giả Trịnh Xuân Khánh mức độ trung bình chiếm 52,3% và độ nặng là 47,7%. Wenmim Yang có mức độ trung bình 52,3% và độ nặng 47,7%, cho thấy các bệnh được chọn lọc máu thường có mức độ từ trung bình tới nặng.

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

• Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục với quả Oxiris

​

​

Nhận xét: Tất cả các chỉ số sau khi lọc máu đều cải thiện có ý nghĩa thống kế với p<0,05.

Thang điểm Glasgow trước lọc là 7,76 ± 4,07 điểm, sau lọc 12,40 ± 2,6 điểm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Tương đương các tác giả Phạm Quốc Dũng], Lê Hữu Nhượng và Fang Han.

Nồng độ cytokin như IL-6 cũng giảm nhanh từ 2562,51 ± 1123,26 xuống còn 21,59 ± 13,65 sau lọc. Tuy nhiên chỉ giảm nhiều ở nhóm sống và giảm ít ở nhóm tử vong. Tương tự tác giả Lê Hữu Nhượng, Trịnh Xuân Khánh.

Các chất CRP, procalcitonin, giảm mạnh sau quá trình LMLT (Bảng 5), Tuy nhiên nhóm tử vong giảm ít hơn nhóm bệnh nhân còn sống. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Lê Hữu Nhượng [2], Trịnh Xuân Khánh [1], Fang Han [9].

​

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Nồng độ lactate máu sau quá trình LMLT giảm từ 8,09 ± 4,01 mmol/l (ở thời điểm T₀) xuống còn 2,18 ± 0,14 mmol/l (Te) sự giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tác giả Lê Hữu Nhượng cho thấy nồng độ Lactat máu xu hướng giảm dần từ 2.31±1.08 xuống còn 1.28±0.62 mmol/l. Tuy nhiên ở nhóm tử vong nồng độ lactate giảm ít hơn nhóm sống.

Tỷ lệ PaO₂/FiO₂ cải thiện dần từ 116.55 ± 3.72 ở thời điểm T₀ lên 268,29 ± 49,7 ở Te, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết của của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của lê Hữu Nhượng tỷ lệ PaO₂/FiO₂ cải thiện dần theo thời gian lọc máu bằng quả lọc phấp phụ cytokines, Các nghiên cứu của một số tác giả như Trịnh Xuân Khánh, Fang Han, Wenmin Yang cũng cho kết quả tương tự.

Liều Noradrenalin: Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân có sốc nên cần sử dụng liều noradrenalin tương đối cao (0,67±0,16µg/kg/p) trước lọc, nhằm duy trì huyết động trước khi tiến hành lọc máu dù đã được hồi sức tích cực dịch truyền. Sau quá trình lọc máu liều Noradrenalin còn (0,29±0,15µg/kg/p) giảm nhanh hơn khi điều trị thường qui. Điều này tương đương với một số nghiên cứu như của Lê Hữu Nhượng, Fang Han và Wenmin Yang.

​

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Thang điểm SOFA giảm lần lượt là 11,76 ± 1,6 (thời điểm T₀) xuống còm 3,97 ± 0,98 (ở thời điểm kết thúc lọc máu Te), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết của của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Hữu Nhượng, Trịnh Xuân Khánh, Fang Han và Wenmin Yang.

Thang điểm APACHE II tại thời điểm T₀ và Te lần lượt 26,67 ± 5,50 và 9,33 ± 1,52. Sự giảm có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Kết của của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Xuân Khánh, Fang Han và Lê Hữu Nhượng.

​

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

• Kết quả giữa hai nhóm sống và nhóm tử vong

​

Nhận xét: Các chỉ số ở hai nhóm sống và nhóm tử vong có sự thay đổi sau khi lọc máu (Te), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Kết của của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Hữu Nhượng, Trịnh Xuân Khánh, Fang Han và Wenmin Yang.

​

�KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

*Kết quả điều trị

Trong 51 ca đưa vào nghiên cứu, tỷ lệ tử vong là 29,5%. Kết quả này gần với kết quả của Lê Hữu Nhượng là 31,20%, cao hơn Wenmin Yang trong nghiên cứu 30 ca tỷ lệ tử vong 25% , thấp so với nghiên cứu của Phạm Quốc Dũng 51,6%.

​

�KẾT LUẬN

Lọc máu liên tục với quả lọc Oxiris có hiệu quả tốt trong phối hợp điều trị ARDS. Quá trình lọc máu sẽ làm giảm các hóa chất trung gian gây viêm (IL-6), các marker phản ánh tình trạng viêm nhiễm (CRP, Procalcitonin), cải thiện tình trạng oxy hóa máu (PaO₂/FiO₂), cải thiên chức năng thận, cải thiện tri giác cũng như huyết áp trung bình thể hiện qua sự giảm thang điểm SOFA và APACHE II trước và sau khi lọc máu liên tục có ý nghĩa thống kê. Kết quả giảm tỷ lệ tử vong còn 29,5% so với tỷ lệ tử vong chung là 40-60% khi điều trị mà không có lọc máu.

​

��TÀI LIỆU THAM KHẢO�

1. Trịnh Xuân Khánh, Lưu Quang Thùy. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokine và các chỉ số hô hấp trong lọc máu liên tục bằng màng lọc resin HA330 trong hỗ trợ điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. Tạp chí Y Học Việt Nam.Tập 522 – Số 02 -01/2023
2. Lê Hữu Nhượng (2016). Nhận xét kết quả lọc máu liên tục bằng quả lọc Oxiris trong phối hợp điều trị ARDS, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Phạm Quốc Dũng, Lê Thị Việt Hoa. Nghiên cứu hiệu quả giảm cytokine của lọc máu liên tục CVVH sử dụng màng lọc Oxiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Tạp chí y dược lâm sàng 108. Tập 14 - Số 2/2019.
4. Ranieri V.M. Rubenfeld G.D. Thompson B.T. et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307: 2526-2533
5. Hamacher J. Lucas R. Lijnen H.R. et al. Tumor necrosis factor-alpha and angiostatin are mediators of endothelial cytotoxicity in bronchoalveolar lavages of patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 651-656.
6. Giacomo Bellani, John G Laffey. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA 2016 Feb 23;315(8):788-800. Doi: 10.1001/jama.2016.0291.
7. Gauri Shankar Sharma, Madhvi Narwal. CytoSorb® in Combination with CRRT in A Patient Suffering from Septic Shock, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and Acute Kidney Injury (AKI): A Case Report. International Journal of Health Sciences and Research Vol.13; Issue: 10; October 2023 Website: www.ijhsr.org ISSN: 2249-9571. DOI: https://doi.org/10.52403/ijhsr.20231046
8. Fang Han, MD Renhua Sun, MD Yin Ni. Early Initiation of Continuous Renal Replacement Therapy Improves Clinical Outcomes in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. Clinical Investigation| Volume 349, ISSUE 3, P199-205, March 2019. DOI: https://doi.org/10.1097/MAJ.0000000000000379
9. Wenmin Yang, MD Jie Hong, MD. Improvement of Oxygenation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome With High-Volume Continuous Veno-venous Hemofiltration Global Pediatric Health Volume3:1–6©TheAuthor(s)2016Reprintsand permissions:sagepub.com/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/2333794X16645699.
10. Joshua Dill, Billie Bixby, Huthayfa Ateeli. Renal replacement therapy in patients with acute respiratory distress syndrome: a single-center retrospective study. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2018:11 249–257. http://dx.doi.org/10.2147/IJNRD.SI64628.

​