ALERTA DE SEGURIDAD

Que ocurrio?

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• Durante el mantenimiento del AE 1129, el mecánico lo puso en marcha sin estar a bordo y sin percatarse de que la máquina tenía una marcha engranada y los sistemas de seguridad inoperativos, lo que provocó que se desplazara y chocara con la pared del taller.

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ZONE / FACILITY / AREA

SAZ | Cerveceria JC

| Logística

CLASSIFICATION

SIF POT

DATE / TIME

15/09/26

12:23h

KEY WORDS

Taller Autoelevadores

APRENDIZAJES A NÍVEL TERRITÓRIO

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Por quê ocurrio?

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• Diversas fallas en la ejecución del procedimiento de bloqueo de energía de la máquina 1129. Falta de uso de bloqueadores de ruedas y freno de estacionamiento, así como anulación (*bypass*) de sensores de seguridad: telemetría, sensor de cinturón y sensor de asiento.

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PRINCIPALES APRENDIZAJES ZONA

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Eliminacion

Sustitucion

Control le de Ingenieria

Control ADM

EPPs

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Explique el contexto:

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• El mecánico estaba retirando el tubo del cilindro central de la máquina 1129 para utilizarlo en la máquina 1135 —que también se encontraba en mantenimiento— cuando, al desplazar la 1129 para extraer el tubo, se produjo el incidente.

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Método

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• No se contempla la obligatoriedad de que la persona debe estar abordo para la energización de la máquina en el 100 % de los procedimientos.
• Ausencia de procedimientos de bloqueo de energía de la batería
• Gestión ineficiente de empresas subcontratadas.

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• Oportunidades en monitoreo

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Ejecución del bloqueo de energías (LOTO) para el mantenimiento de montacargas

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Ejecución de OWD y Monitoreos + supervisión dirigida a mecánicos externos y propios.

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Uso correcto de los sistemas de seguridad y bloqueo de energía

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Instalación de topes también en la parte trasera del área de mantenimiento

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Prohibición de energizar máquinas o montacargas sin estar a bordo

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Revisión del 100 % de los PROCEDIMIENTOS y estándares relacionados al bloqueo de los equipos en todas las tareas a realizarse

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Simulacion

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Equipamento

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Reutilización de piezas de una máquina en otra

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Falta de difusión de la directriz que prohíbe retirar piezas para su uso

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Piezas rotas en la máquina (resorte de retorno del pedal del acelerador)

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Persona

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• Puenteo de sensores de seguridad realizado para mantenimiento y falta de uso del bloqueo de ruedas.

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