1 of 29

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU: �THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP

PGS.TS. Đỗ Ngọc Sơn

Trung tâm Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai

2 of 29

NỘI DUNG

Kháng kháng sinh là vấn đề mang tính cấp bách toàn cầu.
Định nghĩa về viêm phổi bệnh viện (HAP)/viêm phổi thở máy (VAP).
Chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh nhằm giảm kháng kháng sinh trên nhóm bệnh nhân HAP/VAP nói chung và bệnh nhân Covid-19.
Áp dụng AI và những sáng kiến cho những nước đang phát triển.

3 of 29

VI KHUẨN ĐA KHÁNG

4 of 29

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH: MỘT VẤN ĐỀ TOÀN CẦU

Rik O. et al., Filling the gaps in the global prevalence map of clinical antimicrobial resistance. PNAS 2021 Vol. 118 No. 1 e2013515118

5 of 29

TỬ VONG DO KHÁNG KHÁNG SINH (AMR)

1. Jim O’Neill, et al. Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. Review on antimicrobial resistance. 2014

tử vong mỗi năm

do háng kháng sinh vào năm 2050

10 NGƯỜI

Uốn ván, 2014

60,000

AMR, 2014

700,000

AMR ở 2050

TRIỆU

Tai nạn giao thông,, 2014

1.2 triệu

Ung thư , 2014

8.2 triệu

Bệnh sởi, 2014

130,000

Dịch tả, 2014

100,000-120,000

Đái tháo đườngm 2014

1.5 triệu

Tiêu chảy, 2014

1.4 triệu

6 of 29

Antimicrobial resistance: a global threat | UNEP - UN Environment Programme

7 of 29

CDC VÀ WHO CÔNG BỐ DANH SÁCH ƯU TIÊN TOÀN CẦU VỀ VI KHUẨN KHÁNG KHÁNG SINH

CDC=Centers for Disease Control and Prevention; ESBL=extended-spectrum β-lactamase; WHO= World Health Organization.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic resistance threats in the United States, 2019. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Dept of Health and Human Services; 2019. 2. Sievert DM et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(1):1–14. 3. World Health Organization. Global priority list of antibiotic-resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. 2017.

WHO Priority Pathogens Report 2017³
�

CDC Antimicrobial Resistance Threat Reports (2013 và 2019)^1,2

Hướng dẫn phân loại mầm bệnh theo nguy cơ đề kháng kháng sinh liên quan quyết định về điều trị, quản lý kháng khuẩn và nghiên cứu.^1,2

Nguy cơ cao

Năm 2017, ước tính có khoảng 197.400 trường hợp nhiễm trùng do Enterobacteriaceae tiết ESBL ở bệnh nhân nhập viện.¹
Theo Hệ thống an toàn chăm sóc sức khỏe quốc gia của CDC, khoảng 23% các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe do P. aeruginosa đã đề kháng ≥ 1 carbapenems.²

Danh sách ưu tiên toàn cầu về vi khuẩn đề kháng kháng sinh được nghiên cứu, khám phá và phát triển kháng sinh mới.³

Ưu tiên 1: Cấp thiết

P. aeruginosa, đề kháng carbapenem.
Enterobacteriaceae, tiết men ESBL

CDC and WHO Reports

The CDC and the WHO publish reports on evolving antibiotic-resistance trends to reflect the changing patterns of resistance and guide research, discovery and development of new antibiotics.^1-3
The CDC publishes a reference guide categorizing pathogens into urgent, serious and concerning antibiotic resistance threats in an effort to facilitate antimicrobial stewardship efforts, and guide research and discovery initiatives¹
According to the CDC’s 2019 antimicrobial resistance threat report, there were an estimated 197,400 cases of infection due to ESBL-producing Enterobacteriaceae in hospitalized patients in 2017¹
In addition, approximately 23% of healthcare-associated infections caused by �P. aeruginosa are resistant to ≥1 carbapenems²
Consistent with the CDC’s 2013 report, the WHO identified carbapenem-resistant �P. aeruginosa and ESBL-producing Enterobacteriaceae as ‘Priority 1: Critical’ threats in their 2017 priority pathogens report³

CDC=Centers for Disease Control and Prevention; ESBL=extended-spectrum β-lactamase; WHO=World Health Organization.

References: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic resistance threats in the United States, 2019. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Dept of Health and Human Services; 2019. 2. Sievert DM et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(1):1–14. 3. World Health Organization. Global priority list of antibiotic-resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. 2017.

8 of 29

ĐỊNH NGHĨA HAP/VAP

Talbot GH et al. J Infect Dis 2019; accepted

Saied et al. Crit Care Med 2019. Torres A et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700582; Kalil AC et al. Clin Infect Dis 2016; 63: e61-111; Data on file, ASPECT-NP Protocol

11

Viêm phổi: Có sự hiện diện thâm nhiễm mô phổi mới, bằng chứng lâm sàng cho thấy thâm nhiễm có nguồn gốc từ nhiễm trùng – khởi phát sốt, đờm có mủ, tăng bạch cầu và giảm oxy máu.

VP mắc phải bệnh viện^†(HAP)

Xảy ra ≥ 48 giờ sau khi nhập viện
BN không đặt NKQ tại thời điểm nhập viện
BN không kèm thông khí cơ học.

VP liên quan thở máy^†(VAP)

Khởi phát ≥ 48 giờ sau khi BN được thông khí cơ học

VP mắc phải BV phải thở máy (Ventilated HAP - vHAP)

BN viêm phổi mắc phải bệnh viện nặng cần được thở máy.

VPBV ở khoa HSTC (ICU HAP)

VP khởi phát ≥ 48 giờ sau khi BN nhập ICU

9 of 29

TỈ LỆ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN HAP/VAP

*Patients were from a single-center study.

APACHE II, acute physiological assessment and chronic health evaluation II; HAP, hospital-acquired pneumonia; SOFA, sequential organ failure assessment; VAP, ventilator-associated pneumonia; vHAP, ventilated hospital-acquired pneumonia.

1. FNIH. Foundation for the NIH Biomarkers Consortium HABP/VABP Project Team, May 26, 2017. fnih.org/what-we-do/biomarkers-consortium/programs/ventilator-acquired-bacterial-pneumonia. Accessed September 4, 2019.

Bệnh nhân vHAP có tỉ lệ tử vong thậm chí cao hơn cả tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân VAP

Mô tả nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu các giai đoạn ban đầu của bệnh viêm phổi mắc phải tại ICU, nghi ngờ do vi khuẩn
Điểm APACHE II và SOFA lúc bắt đầu cao hơn trong nhóm vHAP so với nhóm HAP/VAP
Đối tượng đa số là nam giới, lớn tuổi, đã sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đó

Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân vào ngày thứ 28 theo phân nhóm dân số HAP/vHAP/VAP¹

Trong một nghiên cứu tiến cứu

N=421

Tăng tỉ lệ tử vong (%)

HAP

vHAP

VAP

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HAP / VAP

- Nghiên cứu tiến cứu trong ICU. Bệnh nhân được thu nhận liên tục; chỉ có đợt viêm phổi đầu tiên được phân tích

- Có tổng cộng 421 đợt viêm phổi nghi mắc ở ICU. Trong số này, 248 bệnh nhân (59%) có VAP, 69 bệnh nhân (16%) có HAP không thở máy và 104 bệnh nhân (25%) có vHAP

- Trong tất cả các nhóm, bệnh nhân có xu hướng lớn tuổi và nam giới; bệnh nhân với vHAP có lượng oxy kém nhất. Điểm APACHE II và SOFA cao hơn lúc khởi phát được thấy ở những bệnh nhân bị vHAP so với những bệnh nhân HAP và VAP không được thông khí1

- Đã có sử dụng kháng sinh trước. Trong số các nhóm bệnh nhân, bệnh nhân HAP nhìn chung bệnh ít nặng hơn tại baseline, có kết quả tốt hơn và các triệu chứng được ghi nhận theo dõi nhiều hơn. Các triệu chứng này có thể so sánh với các triệu chứng được tìm thấy trong bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) 1

- So với bệnh nhân VHAP và VAP, bệnh nhân HAP không được thở máy có kết quả vi sinh thấp hơn (54,8%) 1

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày thứ 28: 21,7% (15/69) đối với nhóm HAP không thông khí so với 39,4% (41/104) so với nhóm vHAP và 27,0% (67/248) đối với nhóm VAP1

- Sự gia tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân vào ngày thứ 28 có ý nghĩa thống kê ở vHAP so với cả HAP (P <0,05) và VAP (P = 0,021)

Mortality Rates in Patients With HAP/VAP

Prospective study in medical and surgical ICUs. Patients were consecutively included; only the first episode of pneumonia was analyzed¹
There were a total of 421 episodes of ICU-acquired suspected pneumonia. Of these, 248 patients (59%) had VAP, 69 patients (16%) had nonventilated HAP, and 104 patients (25%) had vHAP¹
Across all groups, patients tended to be older and male; patients with vHAP had the poorest oxygenation. Higher APACHE II and SOFA scores at onset were seen among patients with vHAP compared to nonventilated HAP and VAP patients¹
There was extensive prior use of antibiotics. Of the patient groups, HAP patients were overall less ill at baseline, had better outcomes, and more recordable symptoms. These symptoms were comparable to those found in community-acquired pneumonia (CAP)¹
Compared to the vHAP and VAP patients, nonventilated HAP patients had a lower percentage of positive microbiology results (54.8%)¹
There were statistically significant differences in all-cause mortality at 28 days: 21.7% (15 of 69) for the nonventilated HAP group versus 39.4% (41 of 104) for the vHAP group versus 27.0% (67 of 248) for the VAP group¹
The increase in all-cause 28-day mortality rate was statistically significant in vHAP compared with both HAP (P<0.05) and VAP (P=0.021)¹

Reference:

1. FNIH. Considerations for clinical trial design for the study of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia. Foundation for the NIH Biomarkers Consortium HABP/VABP Project Team, May 26, 2017. fnih.org/what-we-do/biomarkers-consortium/programs/ventilator-acquired-bacterial-pneumonia. Accessed September 4, 2019.

10 of 29

TÁC NHÂN GÂY BỆNH TRÊN BN VAP/HAP

Các vi khuẩn gây HAP/VAP phổ biến:

Pseudomonas aeruginosa, enteric gram-negative bacilli (eg, E. coli, K. pneumoniae), Acinetobacter spp (thường phổ biến ở Châu Á hơn Châu Âu và US)
Staphylococcus aureus, MRSA, MSSA
Các chủng vi khuẩn quần cư và kiểu đề kháng KS rất khác nhau tùy theo địa lý, bệnh viện và các khoa ICU trong BV.

BN có thể nhiễm đa vi khuẩn
BN có thể nhiễm nấm hoặc virus, ít gặp và thường trên BN có SGMD.

10

VIE-22-04-0541

11 of 29

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM VK ĐA KHÁNG

Vi khuẩn đa kháng/liên quan CSYT
Kháng sinh phổ rộng trong 90 ngày Nhập viện >5 ngày Tỷ lệ kháng thuốc cao tại cơ sở Cư dân nhà dưỡng lão Thận nhân tạo trong vòng 30 ngày Chăm sóc vết thương tại nhà Gia đình có người mắc VK đa kháng	Thở máy ≥5 ngày Tình trạng suy giảm miễn dịch Bệnh phổi cấu trúc Dùng thuốc TM COPD (Trực khuẩn mủ xanh) Nhiễm cúm (MRSA)

Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416	Clin Infect Dis 2009;49:1-45 Clin Infect Dis 2009;48:503-35

12 of 29

13 of 29

2020:13 4713–4738

Anwarul Azim et al., Antimicrobial Stewardship: Fighting Antimicrobial Resistance and Protecting Global Public Health. Infection and Drug Resistance 2020:13 4713–4738.

14 of 29

15 of 29

16 of 29

17 of 29

18 of 29

ĐỊNH NGHĨA QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Antibiotic stewardship has recently been defined as “coordinated interventions designed to improve and measure the appropriate use of antimicrobials by promoting the selection of the optimal antimicrobial drug regimen, dose, duration of therapy, and route of administration.” Earlier forms focused on financial stewardship of more expensive antibiotics, which colored subsequent bedside clinician responses to antibiotic stewardship efforts.
This revised definition of antibiotic stewardship is born out of serious concerns regarding rising antibiotic resistance, partially due to the overuse and misuse of these drugs. Financial concerns have now taken a more secondary place to fear of pan-resistant bacteria and infectious complications reversing the life-years gained by modern medical interventions, such as organ and bone marrow transplant.

Chiagozie I. et al., Principles and Practice of Antibiotic Stewardship in the ICU. CHEST 2019; 156(1):163-171

19 of 29

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ICU

Antimicrobial stewardship is particularly pertinent for the ICU. Many ICUs become sinks for multidrug resistant (MDR) pathogens, accumulating patients with treatment failure due to antibiotic resistance. Prolonged duration of mechanical ventilation also predisposes to recurrent ventilator-associated pneumonias (VAPs), with each pathogen more resistant than the previous. As a consequence, intensivists regularly face the adverse effects of excess antibiotic therapy.

Chiagozie I. et al., Principles and Practice of Antibiotic Stewardship in the ICU. CHEST 2019; 156(1):163-171

20 of 29

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ICU

Chiagozie I. et al., Principles and Practice of Antibiotic Stewardship in the ICU. CHEST 2019; 156(1):163-171

21 of 29

GÓI DỰ PHÒNG VAP - RÚT NGẮN THỜI GIAN THỞ MÁY

22 of 29

23 of 29

24 of 29

Jeroen S. et al., Antimicrobial stewardship in the ICU in COVID-19 times: the known unknowns. International Journal of Antimicrobial Agents 58 (2021) 106409

25 of 29

26 of 29

2022, 11, 378

Conclusions: Alternative antimicrobials to treat MDR Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosas, and Enterobacterales are probably good options to spare carbapenems and polymyxins, mainly in regions with a lack of resources.

However, larger clinical trials are still needed. Additionally, strategies based on cumulative antibiograms and biomarkers, such as PCT, may also optimize the reduction of antimicrobial consumption.

27 of 29

Pathogen	Cơ chế đề kháng	Prevalence	Kháng sinh mới				Kháng sinh hiện tại
Pathogen	Cơ chế đề kháng	Prevalence	Ceftolozane/ tazobactam	Imipenem/ relebactam *	Ceftazidime/avibactam	Cefiderocol*	Cefepime	Piperacillin/ tazobactam	Meropenem
Pseudomonas aeruginosa	AmpC	41.5%
	Efflux pumps	*%
	OprD	*%
Enterobacterales	ESBLs	34.9%
	KPC	6.8%
	MBLs	4.7%
	AmpC	12.9%
	OXA-48	3.9%
Acinetobacter Sp.	OXA-23	*%

Các kháng sinh mới điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm đa kháng:

khác nhau về “phổ tác dụng” trên MDR/XDR

Unknown

Partial (40-80%)

Absent (<40%)

Present (>80%)

KEY:

Avery LM & Nicolau DP. Expert Opin. Investig. Drugs 2018; 27: 325-338

Các thuốc đánh dấu * chưa có mặt tại Việt Nam

28 of 29

Conclusions: In this review most interventions showed a positive direction of effect. It was not possible to recommend any one strategy or combination of strategies in the selection of intervention components to improve uptake of CGs in LLMICs, because of the complex nature of the interventions and the limitations of the studies, even though some strategies were particularly notable. Audit and feedback coupled with either educational workshops and/or focus group discussions were the most frequently used intervention components. Clinical decision support systems which made use of mobile technologies proved they could be implemented with little or no support from other strategies. The implementation of ASPs remains slow in LLMICs; however, LLMICs are moving in the right direction by engaging with antibiotic stewardship strategies. Our review suggests other LLMICs need to conduct similar studies. We recommend ITS studies be used as an alternative design to PPI studies, information about the CG be made more transparent, and prescriber confidence be investigated to aid future research.

29 of 29

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN