Rối loạn nồng độ Cortisol máu �ở bệnh nhân nguy kịch�(Critical Illness-Related GC Insufficiency)�

BS NGUYỄN QUANG BẢY

KHOA NỘI TIẾT – ĐTĐ, BV BẠCH MAI

BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP – TRƯỜNG ĐH Y HÀ NỘI

Nội dung

1. Biến đổi nồng độ Cortisol máu ở BN nguy kịch
2. Chẩn đoán tình trạng suy giảm Cortisol máu ở BN nguy kịch
3. Điều trị tình trạng suy giảm Cortisol máu ở BN nguy kịch

• BN nam 55 tuổi, nhập viện cấp cứu vì suy hô hấp, huyết động không ổn định và rối loạn ý thức, sốt cao 40°C.
• BN được cho vào ICU với chẩn đoán Shock NK do viêm phổi cộng đồng, được đặt NKQ và thở máy. Tuy nhiên HA vẫn thấp dù được bù đủ dịch => phải dùng thuốc vận mạch.

Ca lâm sàng 1

• Hướng chẩn đoán và điều trị tiếp ?

Hormon Glucocorticoid

• Tuyến TT tiết ra Cortisol (95% tổng hoạt tính), Cortisone và Corticosteron
• Tuyến TT tiết ra 20-30 mg Cortisol/ng và tăng 10 – 12 lần khi bị stress
• Các tác dụng chính:
• Chuyển hóa carbohydrate
• Duy trì chức năng tim mạch
• Điều hòa huyết áp
• Miễn dịch

European Journal of Emergency Medicine (2020) 27: 406–413

N Engl J Med 2013;368:1477-88

�

So sánh nồng độ Cortisol và ACTH 47 BN nguy kịch với 12 người khỏe mạnh trong 7 ngày:

​

• The overall mean cortisol levels were 16.8±7.8 μg/dL (464±215 nmol/L) for patients and 11.9±2.3 μg/dL (328±63 nmol/L) for controls (P = 0.01).

​

• The overall mean corticotropin levels were 16.9±9.5 pg/mL (4±2 pmol/L) for patients and 49.6±37.9 pg/mL (11 ±8 pmol/L) for controls (P < 0.001)

Thay đổi Cortisol và ACTH ở BN tại ICU

�

Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 123-129

Thay đổi cortisol máu ở BN nguy kịch vs bình thường

Không có ngưỡng

In this systematic review of studies on children and adolescents with an intact HPA axis, circulating cortisol levels during acute illness were found to be higher than in controls and varied among a range of acute illnesses

JAMA Network Open. 2022;5(6):e2217812. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.17812

Tăng không đều cortisol máu ở BN trẻ em bị bệnh cấp tính

Intensive Care Medicine volume 43, pages1781–1792 (2017)

Tổng hợp glucocorticoid ở lúc nghỉ và khi bị stress

• ANS: Autonomic nervous system
• DAMPs: Damage-associated molecular patterns
• PAMPs: Pathogen-associated molecular patterns
• TLR: Toll-like receptors

Điều hòa trục HPA trong giai đoạn nguy kịch, phục hồi hoặc kéo dài

European Journal of Endocrinology (2016). 175, R1 – R9

eBioMedicine 2022;84: 104284. Published online 23 September 2022

Thay đổi trục HPA theo thời gian ở BN nguy kịch

nature clinical practice ENDOCRINOLOGY & METABOLISM SEpTEMBER 2008 vOL 4 NO 9

Nguyên nhân ???

• Relative Adrenal insufficiency ?
• CIRCI (Critical Illness-Related GC Insufficiency) is a condition in which the systemic availability of cortisol is assumed to be insufficiently high to face the stress of the illness and is most typically thought to occur in the acute phase of septic shock. There is no consensus regarding the diagnostic criteria and treatment indications of this syndrome.
• CIRCI should not be used to describe impaired function of the HPA axis already present prior to the onset of a critical illness which is exacerbated by an acute triggering event.
• Cần loại trừ BN đang điều trị GC hoặc thuốc ảnh hưởng đến tổng hợp, chuyển hóa GC

Suy thượng thận hay tình trạng suy giảm GC ?

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2022, Vol. 107, No. 7: 2057-2064

�

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2022, Vol. 107, No. 7: 2057-2064

Cơ chế bệnh sinh và triệu chứng của CIRCI

Cơ chế gây tăng Cortisol máu và mất cơ chế feedback

1. Reduction in cortisol metabolism may occur due to impaired expression and activation of enzymes associated with this process
2. Renal dysfunction prolongs the half-life of circulating cortisol.
3. Concentrations of CBG and albumin are decreased, as well as their affinity for cortisol, increasing the hormone-free fraction
4. Inflammatory cytokines may increase glucocorticoid receptor affinity, increasing peripheral conversion of their precursors

eBioMedicine 2022;84: 104284. Published online 23 September 2022

Cơ chế duy trì tăng Cortisol máu

Nội dung

1. Biến đổi nồng độ Cortisol máu ở BN nguy kịch
2. Chẩn đoán tình trạng suy giảm Cortisol máu ở BN nguy kịch
3. Điều trị tình trạng suy giảm Cortisol máu ở BN nguy kịch

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 8 August 2020

Các Test chẩn đoán CIRCI

• Plasma Cortisol
• Urine Cortisol
• Plasma ACTH
• ACTH Stimulation test
• Insulin hypoglycaemia test
• CRH stimulation test

• Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) Guideline suggest against using plasma free cortisol level rather than plasma total cortisol for the diagnosis of CIRCI
• *Measurement of free cortisol is preferred if the serum albumin < 2.5 g/dL

Các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý CIRCI

Intensive Care Med (2017) 43:1751–1763

European Journal of Emergency Medicine 2020, 27:406–413

• Test Synacthene nhanh

Tiêm TM 250 μg ACTH và đo nồng độ cortisol sau 30 – 60 phút

Chẩn đoán STT nếu costisol sau test < 20 μg/dL (550 nmol/L) hoặc tăng thêm (Δ cortisol) < 9 μg/dL (250 nmol/L)

• Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care Medicine 2017 Guideline: Không đồng ý

Chẩn đoán bằng test kích thích ACTH

Nature clinical practice ENDOCRINOLOGY & METABOLISM Sept 2008 Vol 4 No 9

Sơ đồ chẩn đoán suy thượng thận

Intensive Care Med (2017) 43:1751–1763

Recommendations for diagnosis of CIRCI

• Is total cortisol response to synthetic ACTH superior to random plasma or serum total cortisol for the diagnosis of CIRCI ?
• Recommendation: The task force makes no recommendation regarding whether to use delta cortisol (change in baseline cortisol at 60 min of < 9µg/dL) after cosyntropin (250µg) administration or random plasma cortisol of < 10µg/dL for the diagnosis of CIRCI

European Journal of Emergency Medicine 2020, 27:406–413

• There is no consensus about a cutoff point of serum cortisol levels for defining adrenal insufficiency.
• Patients may present a spontaneous increase (without stimulus) in serum cortisol ≥9μg/dL, which calls into question the clinical validity of data obtained after the ACTH stimulation test
• Reproducibility of the ACTH stimulation test is questionable, with varying results when performed in the same individual on more than one occasion
• Cortisol metabolism is impaired, which is at least partially responsible for hypercortisolaemia and not only the activation of the axis
• Etomidate, commonly used in critical illness, may interfere with the test results
• The most accurate cortisol dosing methodology (liquid chromatography with mass spectrometry) is laborious and not widely available and has commonly been replaced by immunoassays, which present known pitfalls

Những hạn chế của test kích thích ACTH

Nội dung

1. Biến đổi nồng độ Cortisol máu ở BN nguy kịch
2. Chẩn đoán tình trạng suy giảm Cortisol máu ở BN nguy kịch
3. Điều trị tình trạng suy giảm Cortisol máu ở BN nguy kịch

European Journal of Endocrinology (2014). 171, 751 – 759

Liên quan giữa Cortisol tự do lúc nhập viện với tử vong

European Journal of Endocrinology (2014). 171, 751 – 759

Liên quan giữa Cortisol toàn phần với tử vong

N = 51

N = 18

*Significantly elevated cortisol levels in non-survivors analyzed by Mann–Whitney U test. P values for TC0: 0.001, TC6: 0.029, and TC48: 0.017

�

Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 123-129

Nồng độ cortisol liên quan với tỷ lệ tử vong ?

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 8 August 2020

Liên quan giữa nồng độ cortisol với tử vong ở BN Covid

The plot is categorised by baseline cortisol concentration above or equal to and below the cutoff of 744 nmol/L.

SAGE Open Medicine Volume 11: 1–9

Mức tăng Cortisol máu có liên quan với tử vong

Tăng Cortisol máu nhiều = Shock nặng

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 823–838

Hiệu quả điều trị GC còn chưa rõ ràng

�

Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 123-129

Đặc điểm các loại glucocorticoid thường dùng

Intensive Care Med (2017) 43:1751–1763

Điều trị

33 RCT - 4268 hospitalized patients with sepsis

Annane D (2015) Corti‑ costeroids for treating sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 12:CD002243

1. Có điều trị GC cho BN người lớn bị nhiễm khuẩn nhưng không shock ?�We suggest against GC administration in adult patients with sepsis without shock (conditional recommendation, moderate quality of evidence).
2. Có điều trị GC cho BN người lớn bị Shock nhiễm khuẩn ?�We suggest using GCs in patients with septic shock that is not responsive to fluid and moderate- to high-dose vasopressor therapy (conditional recommendation, low quality of evidence).
3. Liều và thời gian điều trị GC cho BN shock NK ? �We suggest using long course and low dose (e.g IV hydrocortisone <400 mg/day for at ≥3 days at full dose) rather than high dose and short course in adult patients with septic shock (conditional recommendation, low quality of evidence).

Intensive Care Med (2017) 43:1751–1763

1 – Khuyến cáo điều trị GC ở BN shock nhiễm khuẩn

N Engl J Med 2018;378:797-808

Điều trị GC cho BN thở máy có shock NK

Thời gian thoát shock TB là 3 ngày (2 – 5) vs 4 ngày (2 – 9)

Adjunctive GC Treatment in Critically Ill Patients with Septic Shock (ADRENAL) trial

N Engl J Med 2018;378:797-808.

Không khác biệt về tỷ lệ tử vong (90 ngày)

Intensive Care Medicine. 47, pages1181–1247 (2021

4. Có nên điều trị GC cho BN người lớn bị ARDS ?�We suggest use of GCs in patients with early moderate to severe ARDS (PaO2/FiO2 of < 200 and within 14 days of onset) (conditional recommendation, moderate quality of evidence).
5. Có nên điều trị GC cho BN người lớn bị chấn thương nặng ?�We suggest against the use of GCs in major trauma (conditional recommendation, low quality of evidence) ��

Intensive Care Med (2017) 43:1751–1763

2 – Khuyến cáo điều trị GC ở BN ARDS và chấn thương nặng

NEJM, 21 Marcho, 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2215145

Tỷ lệ BN ra khỏi ICU

• Điều trị hydrocortisone TM 200 mg/ng trong 4 ngày đầu
• Ngày thứ 4: đánh giá xem BN có cần điều trị tiếp đến ngày 8 hay 14 không
• Sau đó BN giảm dần liều

Community-Acquired Pneumonia: Evaluation of GCs (CAPE COD)

Đặt NKQ và dùng thuốc vận mạch

NEJM, 21 Marcho, 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2215145

Community-Acquired Pneumonia: Evaluation of GCs (CAPE COD)

CHEST 2023; 163(3):567-574

• Tăng đường huyết
• Tăng Natri máu và giữ nước
• Ức chế miễn dịch
• Rối loạn tâm thần
• Yếu chi liên quan đến ICU

Những tác dụng phụ phổ biến của điều trị GC

BJA Education, 18(5): 129e134 (2018)

N Engl J Med 2018;378:797-808.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị steroid cho BN nguy kịch

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2022, 107, 2057–2064

• BN nam 55 tuổi, nhập ICU vì suy hô hấp, huyết động không ổn định và RL ý thức, sốt cao 40°C.
• Chẩn đoán: Shock NK do viêm phổi cộng đồng, đặt NKQ - thở máy, và phải dùng thuốc vận mạch.

Ca lâm sàng 1

• Test Synacthene 250 µg: Cortisol máu tăng từ 19 µg/dL lên 24 µg/dL (524-662 nmol/L) sau 60 phút
• BN đươc điều trị hydrocortisone tiêm TM 200mg/ng, sau đó HA dần tăng
• Sau 72h: giảm được liều thuốc vận mạch. Trong những ngày sau: Cai được thuốc vận mạch và hô hấp hỗ trợ => ngừng hydrocortisone

1. Tăng Cortisol máu là một phản ứng thường gặp ở BN nguy kịch
2. Mức độ tăng Cortisol máu có liên quan với nguy cơ tử vong ở BN nguy kịch
3. Chẩn đoán CIRCI dựa vào Test kích thích ACTH và...
4. Điều trị GC cho BN nguy kịch còn tranh cãi, không điều trị thường quy
5. Điều trị Hydrocortisone cho BN shock NK không đáp ứng thuốc vận mạch�

Kết luận

Cám ơn sự chú ý lắng nghe