LỌC MÁU HẤP PHỤ KHÁNG THỂ: TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

PGS.TS. Đỗ Ngọc Sơn

Trung tâm Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai

NỘI DUNG

1. Tổng quan về lọc máu hấp phụ trong hồi sức tích cực.
2. Hiệu quả của lọc máu hấp phụ trên thực nghiệm.
3. Các bằng chứng nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân sepsis, viêm tụy cấp, Covid-19, suy gan cấp và bệnh tự miễn.

TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU HẤP PHỤ

ĐỊNH NGHĨA VỀ LỌC MÁU HẤP PHỤ

“Lọc hấp phụ là những kĩ thuật thanh lọc máu ngoài cơ thể trong đó máu toàn phần có chống đông đi qua cột lọc chứa chất hấp phụ. Kĩ thuật này dùng để loại bỏ độc tố và loại bỏ cytokines từ các bệnh nhân sepsis ở một số trung tâm y tế”

4

Nikolas Harbord. Uptodate.com. May 29, 2020

YÊU CẦU VỀ CHẤT HẤP PHỤ

• Tính chọn lọc/ái tính cao cho phép tách biệt rõ rệt các chất
• Có khả năng giảm tối thiểu lượng chất hấp phụ
• Đặc điểm thuận tiện cho hấp phụ nhanh khi vận chuyển
• Ổn định hóa học và nhiệt, khả năng tan trong nước thấp
• Độ cứng và khả năng chịu đựng lực ép và bào mòn
• Dễ mồi và tháo bỏ dịch lọc
• Thời hạn sử dụng dài ngày và ít tương tác với các chất hòa tan
• Không gây phản ứng hóa học hoặc ít tác dụng phụ
• Giá thành thấp

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art. Critical Care (2022) 26:135.

YÊU CẦU VỀ QUẢ LỌC HẤP PHỤ

• Thiết kế phù hợp về chiều dài và đường kính
• Đảm bảo đủ thể tích tránh mất quá nhiều máu của bệnh nhân
• Tránh những khoảng chết dễ tạo cục máu đông
• Tránh chèn quá mức chất lọc
• Sức cản dòng máu thấp
• Lưới giữ đầu ra đảm bảo tránh di chuyển chất lọc vào máu
• Phần chuyển dịch khối lượng (điểm bão hòa tất cả chất hấp phụ) ngắn so với chiều dài của quả lọc

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art. Critical Care (2022) 26:135.

MỘT SỐ QUẢ LỌC ÁP DỤNG TRÊN LÂM SÀNG

• Cột lọc than hoạt: chủ yếu dùng loại bỏ độc chất.
• Quả lọc nội độc tố Toraymyxin: màng gắn polymyxin.
• Màng lọc hấp phụ kết hợp lọc liên tục (Oxiris): cấu trúc màng lọc đặc biệt AN69 (copolymere hydrogel) mang điện tích âm hấp phụ nội độc tố và cytokine.
• Quả lọc resin (HA330, Cytosorb, Mediasorb, BS330): bề mặt hấp phụ lớn, cấu trúc không gian 3D và hiệu ứng Van der Waals. Khả năng hấp thụ hầu hết cytokine.

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art. Critical Care (2022) 26:135.

HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG vs. HẤP PHỤ MÁU

Hấp phụ máu

Lưu lượng máu trung bình= 150–200 mL/phút ^*

Hấp phụ huyết tương

Lưu lượng huyết tương trung bình= 20-40 mL/phút ^*

^* LaManna G, Donati G., Coupled Plasma Filtration Adsorption: A Multipurpose Extracorporeal Detoxification Therapy. Blood Purif. 2018;46(3):228-238.

Lưu lượng là yếu tố quan trọng đối với bất cứ phương pháp lọc máu nào có sử dụng quả lọc hấp phụ

HẤP PHỤ MÁU TRỰC TIẾP

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art. Critical Care (2022) 26:135.

HẤP PHỤ MÁU KẾT HỢP HD HOẶC CRRT

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art. Critical Care (2022) 26:135.

HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG LIÊN TỤC

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art. Critical Care (2022) 26:135.

HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG LIÊN TỤC PHỐI HỢP HD HOẶC CRRT

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art. Critical Care (2022) 26:135.

HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG PHÂN TỬ KÉP (DPMAS)

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art. Critical Care (2022) 26:135.

LỌC MÁU HẤP PHỤ KẾT HỢP ECMO

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art. Critical Care (2022) 26:135.

MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM (MARS)

Nevens, F et al. Best Practice and Research Gastroenterology 2012; 26: 17-26

HỆ THỐNG HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG PHÂN TỬ KÉP (DPMAS)

• HA330-II: quả hấp phụ resin
• BS330: quả hấp phụ bilirubin

CHỈ ĐỊNH

• Nhiễm khuẩn huyết
• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
• Hội chứng đáp ứng chống viêm bù trừ (CARS)
• Suy chức năng đa cơ quan (MODS), suy đa phủ tạng (MOF)
• Viêm tụy hoại tử
• Suy gan cấp hoặc đợt cấp của suy gan mạn chờ ghép gan
• Đa chấn thương, hội chứng vùi lấp

HIỆU QUẢ �LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN THỰC NGHIỆM

GIẢM CYTOKINE TRONG MÁU VÀ DỊCH PHẾ QUẢN

Xu et al. Effect of HA330 resin-directed hemoadsorption on a porcine acute respiratory distress syndrome model. Ann Intensive Care. 2017;7(1):84.

CẢI THIỆN CHỨC NĂNG CƠ QUAN

Xu et al. Effect of HA330 resin-directed hemoadsorption on a porcine acute respiratory distress syndrome model. Ann Intensive Care. 2017;7(1):84.

HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN DAMPs

82%

91%

98%

41%

98%

96%

85%

98%

13 kDa

20 kDa

52 kDa

8 kDa

25 kDa

26 kDa

8,2 kDa

25 kDa

Tốc độ hấp phụ theo trọng lượng phân tử

PAMPs = Pathogen-Associated Molecular Patterns

Maryann C. Gruda et al. Broad adsorption of sepsis-related PAMP and DAMP molecules, mycotoxins, and cytokines from whole blood using CytoSorb® sorbent porous polymer beads. PLoS ONE 2018:13(1): e0191676.

HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN PAMPs

82%

95%

99%

98%

97%

40 kDa

33 kDa

24 kDa

0,3kDa

0,2 kDa

Tốc độ hấp phụ theo trọng lượng phân tử

DAMPs = Damage-Associated Molecular Patterns

Maryann C. Gruda et al. Broad adsorption of sepsis-related PAMP and DAMP molecules, mycotoxins, and cytokines from whole blood using CytoSorb® sorbent porous polymer beads. PLoS ONE 2018:13(1): e0191676.

CÁC BẰNG CHỨNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Tiêu chuẩn chọn:

• Sốc nhiễm khuẩn
• MODS>9
• Hoạt tính endotoxin (EAA)≥0,6

Tỷ lệ tử vong

31,9 vs 36,9% p=0,4

• 17 BN có EAA rất cao đến mức không đo được EAA > 0,9
• Phân tích per protocol
• EAA ≥ 0,6 nhưng < 0,9 cho thấy giảm nguy cơ tủ vong 42% (p=0,047)

Khả năng thiết bị?

Lựa chọn BN?

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HA330 TRONG SEPSIS

• Mục tiêu: Đánh giá tác động của lọc máu hấp phụ bằng màng lọc resin (HA 330) lên lâm sàng, cận lâm sàng, interleukin- 6 trong phối hợp điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và nhận xét một số biến chứng của lọc máu hấp phụ bằng màng lọc resin(HA330). Đối tượng: Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu hấp phụ kết hợp lọc máu liên tục tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Bạch Mai. Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng được ghi nhận ở 4 thời điểm T1( vào viện) T2(24h) T3(48h) T4(72h) kể từ thời điểm vào viện. Riêng IL-6, đông máu cơ bản và tổng phân tích tế bào máu ngoại vi được ghi ở các thời điềm trước và sau mỗi lần lọc. Kết quả: IL-6 giảm dần sau mỗi lần lọc (P=0.01). Lactat giảm ở thời điểm T2 và T4(P<0.01). Liều noradrenalin giảm dần qua các thời điểm T1, T2, T3, T4 (P=0.01).Điểm SOFA giảm ở thời điểm T2 và T4 (P<0.01). Tiểu cầu giảm sau 2 lần lọc đầu (P< 0.01). Kết luận: Kết hợp lọc máu liên tục với lọc máu hấp phụgiúp làm giảm cytokine, cải thiện chức năng tạng, giảm liều vận mạch, giảm lactate máu. Biến chứng được ghi nhận của lọc máu hấp phụ là gây giảm tiểu cầu.

KẾT QUẢ MARS

Saliba F et al. Ann Intern Med. 2013;159:522-531

• Thời gian đợi tang trung vị là 16h

• Số lần lọc gan trung vị (0-7)

MARS trên bệnh nhân ALF không chứng minh được hiệu quả và tính an toàn

• Nhiều BN ghép gan trước khi lọc gan

• Tỷ lệ sống cao hơn ở nhóm ALF không do paracetamol và lactate thấp hơn

• Nguyên nhân chính của ALF là do Acetaminophen (38%)

MARS không cải thiện thời gian sống không cần ghép gan

Tỷ lệ tử vong chung trong 28 ngày :

SMT: 39.3 %

SMT + MARS: 41.4 %

Tỷ lệ tử vong chung trong 28 ngày:

SMT: 40 %

SMT + MARS: 41.2 %

Nhóm theo chỉ định điều trị

Loại trừ nhóm điều trị theo protocol

Log-rank test: p=0.79

Log-rank test: p=0.88

• Giảm độc tố
• Cải thiện triệu chứng hôn mê gan
• Cải thiện tình trạng huyết động

Banares R et al. Hepatology 2013 Mar;57(3):1153-62

KẾT QUẢ DPMAS

1. Yin G chun, Ya C mei, Li Q, Feng H ling, Wang L. [Clinical experience of double plasma molecular absorption with a combination of two hemoperfusion machines in treatment of liver failure]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 201
2. Yue-Meng W, Yang LH, Yang JH, Xu Y, Yang J, Song GB. The effect of plasma exchange on entecavir-treated chronic hepatitis B patients with hepatic de-compensation and acute-on-chronic liver failure. Hepatol Int. 2016
3. Đố Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Nghĩa, Hà Trần Hưng Hiệu quả của kỹ thuật lọc huyết tương hấp thụ phân tử kép bằng màng lọc BS330 và HA330-II trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp : T/c Y học VN tập 497 tháng 12 số 1 năm 2020 BV1

33

3/8/2023

34

3/8/2023

35

3/8/2023

36

3/8/2023

KẾT LUẬN

• Lọc máu hấp phụ đang trở thành một liệu pháp hiệu quả trong điều trị các bệnh nhân suy chức năng cơ quan trong hồi sức tích cực.
• Kết quả về sinh học cho thấy hiệu quả rõ rệt của lọc máu hấp phụ trong các nghiên cứu tiền lâm sàng.
• Hiệu quả lâm sàng còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Cần có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâm sàng thiết kế tốt hơn, đánh giá khách quan hơn kết cục đầu ra (hiệu quả cải thiện lâm sàng, giảm mức độ suy tạng thay cho đánh giá về tỷ lệ tử vong).

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN