ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU PCA VỚI FENTANYL CHO BỆNH NHÂN � VIÊM TỤY CẤP

• Viêm tụy cấp: phổ biến ở khoa cấp cứu, 30/100 000 người mỗi năm, tử vong 2,1- 7,8 %. Đau bụng là triệu chứng nổi trội¹
• Điều trị đau tốt: cải thiện sự hài lòng, tâm trạng của bệnh nhân, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong²
• Giảm đau trong vòng 24 giờ nhập viện để không làm tổn hại đến chất lượng cuộc sống³

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Meng W, Yuan J, Zhang C, et al. Parenteral analgesics for pain relief in acute pancreatitis: A systematic review. Pancreatology. 2013;13(3):201-206.
2. Ivan Samcam MD. Acute Pain Management in the Emergency Department
3. SPtigliano S. Early management of acute pancreatitis: A review of the best evidence. Digestive and Liver Disease. 2017;

• Giảm đau: nhiều phương pháp, nhiều loại thuốc (opioid, gây tê vùng và dùng NSAIDs)
• Opioid: hiệu quả, ít TDKMM¹. Fentanyl : giảm đau gấp 100 lần Morphin, tác dụng phụ ít gặp hơn.
• —> chưa có đủ bằng chứng phương pháp nào là tốt nhất—> hướng dẫn giảm đau sau mổ²
• Giảm đau NMC tại khoa CC 🡪 không lý tưởng
• Giảm đau tĩnh mạch🡪 nhanh, hiệu quả, dễ áp dụng,...

PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU

1. SPtigliano S. Early management of acute pancreatitis: A review of the best evidence. Digestive and Liver Disease. 2017;
2. Leppäniemi A. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery. 2019

1. Leppäniemi A. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery. 2019
2. Sadowski SM. Epidural anesthesia improves pancreatic perfusion and decreases the severity of acute pancreatitis. World J astroenterol. 2015;

PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU

• Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với opioid: quan tâm VTC 🡪 rất ít nghiên cứu¹, chưa NC ở Việt Nam!
• Có 9 RCT¹ về opioid giảm đau trong VTC cấp -> 1 NC đề cập đến PCA (Sadowski và cs 2015)🡪đánh giá trên tưới máu tụy, các thông tin về hiệu quả giảm đau rất ít²

1. Sechzer, P.H.(1968), Objective Measurement of Pain. Anesthesiology,29(1), 209.

2. Sechzer, P.H.(1971), Studies in pain with the analgesic-demand system. Anesth Analg,50(1), 1-10.

• Đầu những năm 1970
• Nguyên lý:vòng phản hồi ngược đơn giản (simple feedback) cảm nhận đau của BN sẽ làm xuất hiện mong muốn dùng thuốc 🡪bấm nút yêu cầu🡪cho phép BN tự dùng các liều nhỏ thuốc giảm đau (thường là opioid) khi cần thiết (tĩnh mạch, ngoài màng cứng, giảm đau vùng).
• BN tự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và các TDKMM🡪 ưu điểm nổi bật so với các cách dùng giảm đau truyền thống khác.

GIẢM ĐAU BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT (PCA)

THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ OPIOID TRONG PCA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

1. Slevin, K.A. and J.C. Ballantyne, D.E. Longnecker, et al. (2012), Management of Acute Postoperative Pain, in Anesthesiology, Editors. McGraw-Hill: New York.

2. Grass, J.A. (2005), Patient-controlled analgesia. Anesth Analg, 101(5 Suppl), S44-61.

BƠM TIÊM ĐIỆN PCA

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PCA

• Dolin (2002): PCA đường tĩnh mạch dùng opioid có hiệu quả giảm đau tốt hơn so với khi dùng opioid tiêm bắp ngắt quãng¹.
• Hudcova: PCA đường tĩnh mạch thì mức độ hài lòng của BN cao hơn so với các phương pháp dùng opioid thông thường khác³
• Werawatganon: hiệu quả PCA đường tĩnh mạch < giảm đau NMC (luồn catheter truyền liên tục và PCA) ²

1. Dolin SJ, Cashman JN. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia.
2. Werawatganon T. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra‐abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;(1).
3. Hudcova J.. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(4).

.

• Nhiều phương tiện, thang điểm tự đánh giá đau (NRS, VAS..)—> nhanh, chủ quan, BN không đc đánh giá liên tục, không hài lòng² —> cần phương tiện khách quan, liên tục hơn
• Máy ANI —> đo chỉ số nhận biết đau (ANI:Analgesia Nociception Index)—> khách quan hơn, cả BN an thần thở máy
• VN có rất ít NC

ĐÁNH GIÁ ĐAU

1. . Leppäniemi A. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery. 2019
2. Acute Pain Assessment Inadequacy in the Emergency Department: Patients’ Perspective

• Chỉ số ANI 🡪 Lượng hóa mức độ hoạt động hệ phó giao cảm thông qua phân tích biến thiên nhịp tim (Heart Rate Variability analysis) (HRV)
• Sự cân bằng của hệ giao cảm và phó giao cảm có tác dụng để đánh giá đau và điều trị giảm đau¹.
• Phân tích HRV —> biểu đồ RL nhịp xoang hô hấp (SRA) 🡪 chỉ số ANI 🡪 đánh giá đau

Máy ANI và chỉ số ANI

MDMS. Máy ANI, https://www.mdoloris.com/en/technologies/ani-analgesia-nociception-index/, xem 14/7/2019.

BIỂU ĐỒ RỐI LOẠN NHỊP XOANG HÔ HẤP

• ANIi và ANIm được tính trong 120s và 240 s
• Giá trị chỉ số ANI từ 0 đến 100
• Đối với bệnh nhân tỉnh táo
• ANI phản ánh cơn đau cấp tính và mức độ căng thẳng của bệnh nhân.
• Giá trị đích: từ 50 đến 100.
• ANI đạt tới 100 phản ánh sự thoải mái của bệnh nhân được tối ưu hóa.

MDMS. Máy ANI, https://www.mdoloris.com/en/technologies/ani-analgesia-nociception-index/, xem 14/7/2019.

• Công thức tính chỉ số ANI:

ANI = 100×(a×AUCmin+b)/12.8 (a= 5.1 and b= 1.2 )

AUC min: diện tích dưới đường cong tối thiểu

ANI trong chuyển dạ

Le Guen et al (2012). The Analgesia Nociception Index: a pilot study to evaluation of a new pain parameter during labor. International Journal of Obstetric Anesthesia, 21(2), 146–151.

Dự đoán đau sau mổ

Boselli, E.et al. (2014). Prediction of immediate postoperative pain using the analgesia/nociception index: a prospective observational study. British Journal of Anaesthesia.

THỰC TẾ NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM

♦ Tiến hành nghiên cứu 10/2019 - 10/2020 tại Trung tâm Cấp cứu BV Bạch Mai và Khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực BV ĐH Y Hà Nội

Đối tượng nghiên cứu

Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra –Zeneca

KẾT QUẢ

Điểm VAS lớn nhất trước và sau dùng PCA

(p< 0,001).

Mức độ đau sau dùng PCA

Đau mức độ nhiều (nặng) chỉ chiếm khoảng 7% (2 bệnh nhân), mức độ đau nhẹ và trung bình gặp tương đương, hơn 45 %.�Dolin (2002): 35,8% BN đau TB - nhiều ; 10,4% có đau nhiều.

Điểm VAS khi nằm yên

• Điểm VASNY trước PCA đều lớn hơn 6, trong khi đó điểm VASNY sau khi dùng PCA < 4 ở hầu hết các thời điểm đánh giá.
• Hiệu quả giảm đau duy trì
• Kết thúc NC gần như 100% bệnh nhân đã được giảm đau đầy đủ.

Perio (2008) : 50% (morphin) và 75% (metamizole) TM ngắt quãng VTC 🡪 kết thúc

Mức độ đau trong PCA thì các BN vẫn chịu TB- nhiều, tuy nhiên các tgian cuối và kết thúc NC hầu hết được giảm đau đầy đủ ngay cả khi vận động🡪tích cực: khi nằm lâu, kích thích nhu động, làm giảm chướng bụng và lưu thông tiêu hóa khi bệnh nhân ăn lại, giảm sự phụ thuộc của bệnh nhân vào PCA và opioid.

Điểm VAS khi vận động

Chỉ số ANIm

Hầu hết thời điểm ANI > 50

50

LƯỢNG THUỐC TIÊU THỤ

Lượng thuốc giữa các mức độ viêm tụy

So sánh, kết hợp với VAS🡪 tiên lượng cai giảm đau

Nguyễn Toàn Thắng (2016): 12 giờ (166-141), 24 (6100), 28,7 /giờ (lí giải: đối tg, thời gian NC, khả năng hiểu và thực hành của BN)

Chưa NC đánh giá🡪 có thể không mlh

Nguyễn Toàn Thắng (2016)^: nhóm fentanyl là 6% (n=3) cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi

NHU CẦU THÊM GIẢM ĐAU HOẶC ĐIỀU CHỈNH PCA

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Nguyễn Toàn Thắng (2016): tỷ lệ nôn và buồn nôn 24%, (ngứa 14 %, bí đái 19,1 %, hoa mắt chóng mặt 4,7% và đau đầu 5,3%, ảo giác 4% )

100 % BN hài lòng

Không có TH ngừng PCA

Nguyễn Toàn Thắng (2016): > 98% hài lòng

MỨC ĐỘ HÀI LÒNG

TƯƠNG QUAN TUYẾN TÍNH GIỮA VASNY VÀ ANIM

VASNY và ANIm có mối tương quan tuyến tính âm (p<0,001) hệ số tương quan R = - 0,549

Le Guen (2012 ): đau trong quá trình chuyển dạ đẻ(r = - 0,179)

Yan (2017) ANI ở bệnh nhân tỉnh (r = - 0,267)

Tìm giá trị cut off của chỉ số ANI

AUC = 0,94

Se = 0,94

Sp = 0,86

PPV = 0,87

NPV = 0,94

• VAS <4 là giảm đau đầy đủ, tương ứng với ANIm > 53,5.
• Le Guen(2012): VAS > 3, ANI ≤ 49, PPV 70%, NPV 78%
• Boselli (2013):ANI ≤ 57, NRS > 3 (AUC = 0,86; Se =78% và Sp=80%).

KẾT LUẬN

1. Hiệu quả giảm đau

PCA với fentanyl có hiệu quả giảm đau tốt với việc giảm điểm VAS từ thời điểm trước PCA đến khi kết thúc có ý nghĩa thống kê ( MD:6,57; p < 0,001)

Duy trì giảm đau đầy đủ qua sự thay đổi của VASNY từ khi bắt đầu đến khi kết thúc PCA; và chỉ số ANIm trung bình trong giới hạn mong muốn (60 – 80) trong suốt thời gian NC.

Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu là buồn nôn và nôn (21,4%), các tác dụng phụ khác rất ít. PCA làm giảm nhu cầu thuốc giảm đau, có thể tự cai thuốc giảm đau. 100 % BN hài lòng khi dùng PCA

2. Tương quan giữ VAS và chỉ số ANI

Trong nghiên cứu của chúng tôi VASNY và ANIm có mối tương quan tuyến tính âm tính (mức độ tương quan trung bình r = - 0,549).

Chỉ số ANI là một công cụ tốt (AUC 0,94) trong theo dõi điều trị giảm đau ở bệnh nhân viêm tụy cấp với chỉ số ANI > 53,5 là giảm đau đầy đủ, trên các nhóm bệnh nhân khác cần nghiên cứu xa hơn.

KẾT LUẬN

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN!