�ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI����

1. ThS.BS. Trần Vũ Huấn – Trường Đại học Y Dược Huế�2. TS.BS. Bùi Thị Hương Giang – Trường Đại học Y Hà Nội

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

• VTC hoại tử: 10-15% VTC chung, tỷ lệ tử vong 40%
• VTC hoại tử nhiễm khuẩn: 20-40% VTC hoại tử, tỷ lệ tử vong 20-70%
• Đau bụng, sốt, tăng bạch cầu, suy tạng gợi ý nhiễm khuẩn mô hoại tử, không có triệu chứng đặc hiệu nào giúp phân biệt hoại tử vô khuẩn với hoại tử nhiễm khuẩn
• Tỷ lệ âm tính giả 12-25%

→ Chẩn đoán sớm VTC hoại tử nhiễm khuẩn còn khó khăn

​

​

​

Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 World J Emerg Surg WJES. 2019;14:27. doi:10.1186/s13017-019-0247-0

Wolbrink DRJ, et all. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2020;26(1):18-25.

Lipsett P, Rueda M. Acute pancreatitis. In: Textbook of Critical Care. 7th ed. Elsevier; 2017:685-691

Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. Off J Am Coll Gastroenterol ACG. 2013;108(9):1400-1415.

Wolbrink DRJ et al. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2020;26(1):18-25. doi:10.1016/j.cmi.2019.06.017

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

• Thường gặp: E. coli, Klebsiella và Pseudomonas
• Vi khuẩn Gram (+): S. aureus, enterococcus
• Cầu khuẩn Gram (+) kháng thuốc, nấm: BN dùng kháng sinh phổ rộng
• Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng trong VTC HTNK ngày càng tăng

→ Khó khăn trong lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Sakorafas GH, Lappas C, Mastoraki A, Delis SG, Safioleas M. Infect Disord Drug Targets. 2010;10(1):9-14.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

“Đánh giá tình hình viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn.

2. Mô tả đặc điểm vi sinh vật gây bệnh trong viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn.

​

​

2.1. VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

VTC hoại tử: Nặng, hoại tử nhu mô tụy, mô quanh tụy hoặc cả hai, tỷ lệ tử vong cao.

Ổ hoại tử cấp: 4 tuần đầu

Hoại tử có vách: sau 4 tuần

Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Gut. 2013;62(1):102-111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

Boumitri C, Brown E, Kahaleh M. Clin Endosc. 2017;50(4):357-365. doi:10.5946/ce.2016.152

2.1. VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ

Chẩn đoán VTC hoại tử

• Tiêu chuẩn vàng: CT ổ bụng có thuốc
• Nhu mô tụy bình thường: 40-60 HU, tăng thêm 80-150 HU sau tiêm thuốc.

- Nhu mô tụy hoại tử: Không tăng tỷ trọng hoặc tăng < 30 HU sau tiêm thuốc.

- Thời điểm chụp tối ưu 72-96 giờ kể từ khi khởi phát, chụp sớm có thể không phát hiện được vùng hoại tử.

- Sau 4 ngày, CT phát hiện 90-100% VTC hoại tử.

Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al.. World J Emerg Surg WJES. 2019;14:27. doi:10.1186/s13017-019-0247-0

Nguyễn Thị Kim Anh, Trần Công Hoan.. Y học thực hành. 2014;907(3):46-49.

PubMed. Accessed June 20, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31183322/

Rosenberg A, Steensma EA, Napolitano LM. Surg Infect. 2015;16(1):1-13. doi:10.1089/sur.2014.123

​

2.1. VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ

Biến chứng của VTC hoại tử

• Nhiễm khuẩn: 80% tử vong do NK, từ tuần 2-4. Thường gặp VK Gram (-), VK Gram (+) và VK đa kháng tăng dần.

- Chảy máu: 1-6,2%, Điều trị: Nút mạch, phẫu thuật. HKTM lách gây XH do vỡ dãn: 4-12,6%

- HC tăng áp lực ổ bụng: 27% VTC hoại tử, TLTV 50-75%

- Thiếu máu ruột và thủng ruột: 10% VTC hoại tử, CĐ dựa vào CT có thuốc. Do huyết khối vi mạch, nặng thêm bởi HC tăng ALOB

Mu R, I H, S J, et al.. World J Gastrointest Surg. 2019;11(4). doi:10.4240/wjgs.v11.i4.198

2.2. VTC HOẠI TỬ NHIỄM KHUẨN

Chẩn đoán

• Gợi ý: Tình trạng bệnh nặng lên, sốt, mạch nhanh, suy tạng mới xuất hiện hoặc tăng thêm.
• Chẩn đoán xác định VTC hoại tử nhiễm khuẩn khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn:

(1) Có khí bên trong tổ chức hoại tử trên CT có thuốc.

(2) Cấy tổ chức tụy hoại tử hoặc dịch dẫn lưu (+) (dẫn lưu hoặc phẫu thuật).

• Khí hình thành trong tổ chức hoại tử: Độ nhạy 56%, độ đặc hiệu 97%.
• Chọc hút bằng kim nhỏ để nuôi cấy: Độ nhạy 79%.

​

​

​

​

Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Gut. 2013;62(1):102-111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

Sakorafas GH, Lappas C, Mastoraki A, Delis SG, Safioleas M. Infect Disord Drug Targets. 2010;10(1):9-14. doi:10.2174/187152610790410936

​

2.2.1. SINH LÝ BỆNH VTC HOẠI TỬ NHIỄM KHUẨN

Kylänpää M-L, Repo H, Puolakkainen PA. World J Gastroenterol WJG. 2010;16(23):2867-2872. doi:10.3748/wjg.v16.i23.2867

​

​

SIRS (Systemic inflammatory response syndrome): Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống�CARS (Compensatory anti-inflammatory response syndrome): Hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ

2.2.1. SINH LÝ BỆNH VTC HOẠI TỬ NHIỄM KHUẨN

• Suy giảm chức năng hàng rào ruột
• Mô tụy hoại tử mất đi cơ chế miễn dịch chống lại VSV nhân lên
• KS thấm hạn chế vào mô hoại tử
• NK thường xảy ra vào pha muộn của VTC, đỉnh từ tuần thứ 2 – 4
• Đường vào:
• Thẩm lậu vi khuẩn từ ruột
• Trào ngược mật tụy
• Máu và bạch huyết

​

​

​

Kylänpää M-L, Repo H, Puolakkainen PA. World J Gastroenterol WJG. 2010;16(23):2867-2872. doi:10.3748/wjg.v16.i23.2867

Susak YM, Dirda OO, Fedorchuk OG, Tkachenko OA, Skivka LM.. Dig Dis Sci. 2021;66(1):121-130. doi:10.1007/s10620-020-06172-y

Sakorafas GH, Lappas C, Mastoraki A, Delis SG, Safioleas M.. Infect Disord Drug Targets. 2010;10(1):9-14. doi:10.2174/187152610790410936

​

2.2.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

• Đặc điểm lâm sàng
• Đau bụng tăng, sốt, suy tạng: Gợi ý hoại tử nhiễm khuẩn
• Không có triệu chứng đặc hiệu phân biệt HT vô khuẩn với nhiễm khuẩn
• Một số NC cho thấy: ALOB, tỷ lệ sốc NK, suy hô hấp, suy thận, NK huyết cao hơn ở nhóm VTCHT nhiễm khuẩn

​

​

Riché FC, Cholley BP, Laisné MJC, et al. Surgery. 2003;133(3)

Dambrauskas Z, Pundzius J, Barauskas G. Med Kaunas Lith. 2006

Zeng YB, Zhan XB, Guo XR, et al. J Dig Dis. 2014;15(7)

Sakorafas GH, Lappas C, Mastoraki A, Delis SG, Safioleas M. Infect Disord Drug Targets. 2010

Ji L, Lv JC, Song ZF, Jiang MT, Li L, Sun B. Hepatobiliary Pancreat Dis Int HBPD INT. 2016;15(4)

Büchler MW, Gloor B, Müller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. Ann Surg. 2000 Nov;232(5):619-26. doi: 10.1097/00000658-200011000-00001. PMID: 11066131; PMCID: PMC1421214.

• Cận lâm sàng

• VTC hoại tử NK có mức độ hoại tử tụy rộng hơn nhóm vô khuẩn

Riché FC, Cholley BP, Laisné MJ, Vicaut E, Panis YH, Lajeunie EJ, Boudiaf M, Valleur. Surgery. 2003 Mar;133(3):257-62. doi: 10.1067/msy.2003.70. PMID: 12660636.

2.2.3. ĐẶC ĐIỂM VI SINH VẬT

• Đặc điểm vi sinh nuôi cấy mô tụy hoại tử (Australia, 2005-2015)

​

Charles Coventry et al. (2017), Clinics in Surgery - General Surgery, Volume 2 | Article 1396

• 1296 bệnh nhân VTC
• 28 BN phẫu thuật lấy tổ chức tụy hoại tử → nuôi cấy
• 20 mẫu (71.43%) mọc
• 25 tác nhân được phân lập

11 mẫu (39.28%): 1 tác nhân

​

9 mẫu (32.14%): nhiều tác nhân

​

• VTC hoại tử NK do tác nhân đa kháng (Ấn Độ, 2015-2016)

​

Jain S, Mahapatra SJ, Gupta S, Shalimar, Garg PK. Clin Transl Gastroenterol. 2018 Oct 5;9(10):190. doi: 10.1038/s41424-018-0056-x. PMID: 30287818; PMCID: PMC6172262.

• Tỷ lệ VTC hoại tử NK: 108/209 (52%)
• Gram (-): 86%
• Nấm: 13%
• Tỷ lệ tác nhân đa kháng: 86%
• Không có sự khác biệt tỷ lệ đa kháng giữa nhóm dùng KSDP với nhóm không dùng KSDP (70% so với 66%, p = 0.5)

​

​

​

​

3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Tất cả BN được chẩn đoán VTC hoại tử

• Tiêu chuẩn lựa chọn

(1) Chẩn đoán VTC khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn theo Atlanta 2012:

+ Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp

+ Lipase (amylase) tăng ít nhất 3 lần giới hạn trên bình thường.

+ Hình ảnh đặc trưng của VTC trên CT hoặc MRI hoặc siêu âm bụng.

(2) Được chẩn đoán VTC thể hoại tử dựa vào CT bụng có thuốc: Nhu mô tụy hoại tử không tăng tỷ trọng hoặc tăng < 30 HU sau tiêm thuốc cản quang.

• Tiêu chuẩn loại trừ

Thiếu dữ liệu.

Chẩn đoán VTC hoại tử nhiễm khuẩn khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn:

(1) Có khí bên trong tổ chức hoại tử trên CT bụng có tiêm thuốc cản quang

(2) Kết quả cấy tổ chức tụy hoại tử hoặc dịch dẫn lưu dương tính (lấy qua dẫn lưu hoặc phẫu thuật).

​

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả.

Cỡ mẫu

Toàn bộ.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai.

Thời gian nghiên cứu: 01/2021 – 08/2022.

​

4. KẾT QUẢ�4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan

• ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Từ tháng 01/2021 – 08/2022: 74 BN viêm tụy cấp hoại tử

Bảng 4.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân

​

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nhóm VTCHT nhiễm khuẩn và nhóm VTCHT vô khuẩn.

Biểu đồ 4.1. Đặc điểm về giới của bệnh nhân

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử là nam (82,4%).

Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn

Nhận xét: Có 22 trong tổng số 74 bệnh nhân xuất hiện viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn, chiếm tỷ lệ 29,7%.

Biểu đồ 4.3. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp hoại tử

Nhận xét: Tăng triglycerid là nguyên nhân thường gặp nhất gây VTC hoại tử.

Bảng 4.2. Các triệu chứng lâm sàng của VTCHT nhiễm khuẩn

Nhận xét: Tỷ lệ sốt, tụt huyết áp cao hơn ở bệnh nhân VTC hoại tử nhiễm khuẩn

Bảng 4.3. Đặc điểm về nhiệt độ của VTCHT nhiễm khuẩn

Nhận xét:

Nhiệt độ của bệnh nhân VTCHT nhiễm khuẩn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với VTCHT vô khuẩn

Bảng 4.4. Đặc điểm về áp lực ổ bụng của bệnh nhân VCTHT nhiễm khuẩn

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về áp lực ổ bụng giữa VTC hoại tử nhiễm khuẩn với VTC hoại tử vô khuẩn.

Nhận xét: Số ngày điều trị, số lần dẫn lưu, số lần mổ của bệnh nhân VTC hoại tử nhiễm khuẩn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân VTC hoại tử vô khuẩn.

Bảng 4.5. Số ngày điều trị, số lần dẫn lưu, số lần mổ

Bảng 4.6. Đặc điểm bạch cầu máu, procalcitonin, protein và bạch cầu dịch ổ bụng trong VTC hoại tử nhiễm khuẩn

Nhận xét: Nồng độ procalcitonin, protein dịch ổ bụng cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm VTC hoại tử nhiễm khuẩn so với VTC hoại tử vô khuẩn.

Biểu đồ 4.5. Giá trị của procalcitonin trong chẩn đoán VTCHT nhiễm khuẩn

AUC = 0,878; p = 0,000)

Điểm cắt 13,78:

• Độ nhạy 77,3%
• Độ đặc hiệu 96,2%

Nhận xét: Procalcitonin huyết thanh có giá trị tốt trong chẩn đoán VTC hoại tử nhiễm khuẩn (AUC = 0,878; p < 0,05). Với điểm cắt 13,78 ng/ml có độ nhạy 77,3% và độ đặc hiệu 96,2%.

Bảng 4.7. Mức độ hoại tử tụy trên cắt lớp vi tính

Nhận xét: Không có sự khác biệt về mức độ hoại tử tụy giữa nhóm VTC hoại tử nhiễm khuẩn với nhóm VTC hoại tử vô khuẩn.

Bảng 4.8. Kết quả điều trị viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn

Nhận xét: Tỷ lệ sống của bệnh nhân VTC hoại tử nhiễm khuẩn là 45,5%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân VTC hoại tử vô khuẩn (94,2%).

Biểu đồ 4.6. So sánh giá trị chẩn đoán VTCHT nhiễm khuẩn của các thang điểm APACHE II, Marshall, CTSI, SOFA

Nhận xét: Điểm Marshall có độ đặc hiệu cao nhất (92,3%), điểm APACHE II có độ nhạy cao nhất (72,7%) trong chẩn đoán VTC hoại tử nhiễm khuẩn.

4.2. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh

Bảng 4.9. Số loại vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân phân lập được 1 loại vi khuẩn, số loại vi khuẩn nhiều nhất phân lập được trên một bệnh nhân là 3 vi khuẩn.

Bảng 4.10. Các vi khuẩn phân lập được trong VTC hoại tử nhiễm khuẩn

Nhận xét: Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (86,1%), trong đó thường gặp Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp. Vi khuẩn Gram dương chỉ gặp Enterococcus spp. (13,9%).

Biểu đồ 4.7. Tình hình nhạy cảm kháng sinh của Klepsiella spp.

Biểu đồ 4.8. Tình hình nhạy cảm kháng sinh của E. coli

Biểu đồ 4.9. Tình hình nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus spp.

​

5. KẾT LUẬN

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn
1. Tỷ lệ VTC hoại tử nhiễm khuẩn là 29,7%.
2. Các triệu chứng LS thường gặp của VTC hoại tử nhiễm khuẩn là dịch ổ bụng (90,9%), mạch nhanh (86,4%), sốt (77,3%), tràn dịch màng phổi (54,5%), giảm nhu động ruột (45,5%), tụt huyết áp (40,9%).
3. Nồng độ procalcitonin có giá trị tốt chẩn đoán VTC hoại tử nhiễm khuẩn (AUC = 0,878; p < 0,05).
4. Điểm Marshall có độ đặc hiệu cao nhất (92,3%), điểm APACHE II có độ nhạy cao nhất (72,7%) trong chẩn đoán VTC hoại tử nhiễm khuẩn.

​

​

​

2. Mô tả đặc điểm vi sinh vật gây bệnh trong viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn

• Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (86,1%)
• Các tác nhân thường gặp: Klebsiella spp. (41,7%), E. coli (16,7%), Enterococcus spp. (13,9%), Enterobacter spp. (8,4%).
• Phần lớn Klebsiella spp. đề kháng kháng sinh nhóm β-lactam, fluoroquinolon. Một số kháng sinh còn nhạy cảm với Klebsiella spp. như fosfomycin (54,55%), amikacin (40%)
• Các kháng sinh có tỷ lệ nhạy cảm cao với E. coli gồm ceftazidim/avibactam (100%), amikacin (83,33%), fosfomycin (75%), nhóm carbapenem (66,67%).
• Các kháng sinh có tỷ lệ nhạy cảm cao với Enterococcus spp. gồm linezolid (100%), vancomycin (80%), chloramphenicol (80%).

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!