1 of 27

KẾT QUẢ CỦA �KỸ THUẬT OXY HÓA MÁU QUA �MÀNG NGOÀI CƠ THỂ NGOẠI VIỆN �TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Tác giả: PGS. TS. Phạm Thị Ngọc Thảo, BS. Nguyễn Mạnh Tuấn, BS. Trần Thanh Linh, �TS. Phạm Minh Huy, BS. Nguyễn Bá Duy, BS. Ngô Việt Anh, BS. Nguyễn Quí Hưng, �BS. Triệu Hoàng Kim Ngân, DD. Hồ Thị Thi, DD. Kha Thanh Tuấn, DD. Lê Ngọc Toàn.

Báo cáo viên: BS. Triệu Hoàng Kim Ngân

​

Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh Viện Chợ Rẫy

2 of 27

TỔNG QUAN

  • Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation ECMO), còn được gọi là ECLS (ExtraCorporeal Life Support – hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể).
  • Phương thức tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV ECMO) để hỗ trợ cho suy hô hấp nặng hoặc
  • Tĩnh mạch – động mạch (VA ECMO) để hỗ trợ suy tuần hoàn hoặc phối hợp cả hai.

Shah A, Dave S, Goerlich CE, et al. Hybrid and parallel extracorporeal membrane oxygenation circuits. JTCVS Tech. Aug 2021;8:77-85

3 of 27

TỔNG QUAN

  • ECMO ngày càng phổ biến và mở rộng chỉ định
  • Các nguy cơ biến chứng tăng khi số lượng ECMO tăng
  • Vấn đề chính là
    • Đội ngũ chuyên môn cao
    • Khả năng xử lí xảy ra các biến chứng
    • Nhu cầu về trang thiết bị

4 of 27

TỔNG QUAN

Bệnh nhân ARDS mức độ nặng/ Sốc tim nặng tiến triển có chỉ định ECMO được điều trị tại bệnh viện không có ECMO.

1. Điều trị tại chổ

2. Vận chuyển đến trung tâm ECMO

3. Liên hệ trung tâm ECMO sớm để ECMO ngoại viện

Kỹ thuật ECMO ngoại viện (Mobile ECMO) là vận chuyển bệnh nhân được đặt ECMO ở bệnh viện ban đầu đến các trung tâm ECMO.

5 of 27

  • Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm với 362 bệnh nhân sốc tim
  • 3 nhóm từ lúc sốc đến khi ECMO : sớm, trung bình, muộn.
  • Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm thực hiện ECMO sớm thấp hơn so với nhóm ECMO muộn ở bệnh nhân sốc tim (HR: 0,53; KTC95%: 0,28-0,99)
  • Tỉ lệ cai máy thở, tỉ lệ tái nhập viện sau 1 năm và tử vong do mọi nguyên nhân đều thấp hơn ở nhóm ECMO sớm.

​

HIỆU QUẢ CỦA VA-ECMO SỚM�

Lee et al. “Association Between Timing of Extracorporeal Membrane Oxygenation and Clinical Outcomes in Refractory Cardiogenic Shock.” JACC. Cardiovascular Interventions vol. 14,10 (2021): 1109-1119. 

Cần thực hiện ECMO sớm ở bệnh nhân sốc tim. Không để thời gian giảm tưới máu cơ quan kéo dài

=> ECMO ngoại viện là lựa chọn cho bệnh nhân ở xa không có đủ nhân lực và thiết bị thực hiện ECMO

6 of 27

HIỆU QUẢ CỦA VV-ECMO�

  • RCT so sánh việc điều trị những BN ARDS nặng (điểm Murray > 3 hoặc pH < 7.2) với điều trị thường quy so với chiến lược chuyển BN tới 1 trung tâm có khả năng can thiệp ECMO
  • 75% bệnh nhân nhóm vận chuyển tới trung tâm được can thiệp ECMO
  • Tỷ lệ sống còn ở nhóm chuyển tới trung tâm ECMO là 63% so với 47% ở nhóm điều trị thường quy (RR 0.69, p=0.03)

​

Peek, Giles J et al. “Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial.” Lancet, vol. 374,9698 (2009): 1351-63. 

7 of 27

HIỆU QUẢ CỦA ECMO NGOẠI VIỆN

  • Nghiên cứu hồi cứu từ 2013 -2019
  • 201 bệnh nhân >18 tuổi thực hiện ECMO tại bệnh viện Hartford
  • Tỉ lệ sống xuất viện: ECMO ngoại viện 59% và ECMO tại bệnh viện 41.4%

Gluck, J., et al. "Predicting Survival with Mobile ECMO: A Single-Center Evaluation." The Journal of Heart and Lung Transplantation 39.4 (2020): S187.

8 of 27

HÌNH THỨC VẬN CHUYỂN ECMO NGOẠI VIỆN

Xe cấp cứu

Trực thăng

Máy bay chuyên dụng

9 of 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Tại bệnh viện Chợ Rẫy, số ca ECMO được thực hiện hàng năm rất lớn, góp phần không nhỏ từ các bệnh nhân ở các tỉnh xa tại miền Trung và miền Nam, Việt Nam.
  • Bệnh nhân nặng cần ECMO thường có nguy cơ cao diễn tiến bệnh xấu đi trên đường vận chuyển. Nên cần có đội ngũ ECMO theo dõi và xử lí các biến chứng xảy ra.

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để góp phần cung cấp dữ liệu ECMO ngoại viện nhằm điều chỉnh các hạn chế, cải thiện chất lượng vận chuyển và đào tạo nhân lực cho chương trình ECMO ngoại viện

10 of 27

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, phương thức ECMO vận chuyển ở bệnh nhân được hỗ trợ máy oxy hoá qua màng ngoài cơ thể ngoại viện.
  2. Đánh giá kết cục tử vong, ngày hỗ trợ ECMO và các biến chứng liên quan ở bệnh nhân được hỗ trợ máy oxy hoá qua màng ngoài cơ thể ngoại viện.

11 of 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân được thực hiện ECMO nằm tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2019 đến tháng 02/2023.

Tiêu chuẩn loại trừ

      • Bệnh nhân < 16 tuổi
      • Bệnh nhân thực hiện ECMO nội viện
      • Hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu cần thu thập

12 of 27

SƠ ĐỒ TÓM TẮT QUY TRÌNH ECMO NGOẠI VIỆN

13 of 27

CHECKLIST GỬI CHO BỆNH VIỆN BAN ĐẦU

14 of 27

CHECKLIST DỤNG CỤ TRƯỚC KHI ĐẾN BV BAN ĐẦU

15 of 27

CHUẨN BỊ ĐẾN BỆNH VIỆN BAN ĐẦU

16 of 27

VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN ECMO NGOẠI VIỆN

Hình ảnh vận chuyển bệnh nhân ECMO trong xe cấp cứu

17 of 27

CHECKLIST SAU KHI HOÀN THÀNH MOBILE ECMO

18 of 27

KẾT QUẢ THU THẬP SỐ LIỆU

19 of 27

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ ECMO NGOẠI VIỆN

Đặc điểm bệnh nhân

N=39

Tuổi (năm), trung bình ± ĐLC

45 ± 14

Giới nam, n (%)

17 (43.6%)

BMI (kg/m2), TV (TPV)

23.2 [21.5-25.8]

Mức độ nặng trước ECMO, (TPV)

SOFA score

11.0 [8.5-13.5]

APACHE II score

15.5 [10.0-18.0]

RESP score (VV ECMO)

4.0 [1.0-5.5]

Bệnh đồng mắc hoặc chu sinh, n(%)

Chu sinh

7 (17,9%)

Tăng huyết áp

3 (7,7%)

Đái tháo đường type 2

2 (5,1%)

Hẹp van 2 lá

1 (2,6%)

Suy giáp

1 (2,6%)

Đặc điểm ECMO ngoại viện

N=39

Chỉ định, n (%)

ARDS – không COVID-19

22 (56.4%)

Viêm phổi

20 (90,1%)

Thuyên tắc mỡ

1 (4,5%)

Dập phổi

1 (4,5%)

ARDS - COVID-19

14 (35.9%)

Viêm cơ tim

2 (5,1%)

Sốc phản vệ

1 (2,6%)

Phương thức ECMO, n (%)

VV-ECMO

36 (92,3%)

VA-ECMO

2 (5,1%)

VAV- ECMO

1 (2,6%)

Khoảng cách vận chuyển (km)

7,9 [3,7 - 22,1]

Phương tiện vận chuyển ECMO, n (%) 

Xe cấp cứu, n (%)

39 (100%)

Máy bay chuyên dụng, n (%)

0 (0%)

20 of 27

KHOẢNG CÁCH VẬN CHUYỂN ECMO NGOẠI VIỆN

Vận chuyển đến BV Chợ Rẫy

Bệnh viện ban đầu

Số lượng �(lần)

Khoảng cách �vận chuyển (Km)

BV 175

1

11,0

BV Bệnh Nhiệt Đới

5

3,7

BV Nguyễn Tri Phương

2

1,8

BV Nhân Dân Gia Định

7

7,9

BV Phạm Ngọc Thạch

3

1,0

BV Đa Khoa Tâm Anh

2

6,4

BV Tim Tâm Đức

1

10,0

BV Trưng Vương

2

1,6

BV Thành phố Thủ Đức

1

17,0

BV Từ Dũ

1

3,6

BV Hoàng Anh Gia Lai

1

512,0

BV Nguyễn Đình Chiểu

1

83,0

BV Củ Chi

3

45,5

Bv Quận Thủ Đức

1

21,0

Vận chuyển đến BV Hồi sức COVID-19

Bệnh viện ban đầu

Số lượng (lần)

Khoảng cách vận chuyển (Km)

BV Hùng Vương

1

25,0

BV Nguyễn Tri Phương

1

23,5

BV Trưng Vương

1

25,4

BV 115

1

24,2

BV Từ Dũ

3

22,4

BV Dã chiến Củ Chi

1

44,5

21 of 27

BIẾN CHỨNG VÀ KẾT CỤC ECMO NGOẠI VIỆN

Biến chứng ECMO ngoại viện

N=39

Biến chứng hệ thống máy, n (%)

Tắt điện máy ECMO

1 (2.5%)

Đông màng oxy hóa

11 (28.2%)

Vỡ màng oxy hóa /bơm

0 (0%)

Biến chứng ở bệnh nhân, n (%)

Thần kinh

3 (7.7%)

Tràn khí màng phổi

2 (5.1%)

Xuất huyết khổi

1 (2.5%)

Tràn máu màng phổi

2 (5.1%)

Chảy máu tại cannula

5 (12.8%)

Xuất huyết quan trọng

9 (23.1%)

Nhiễm trùng trong khi ECMO

21 (53.8%)

Liệu pháp thay thế thận

20 (51.2%)

Kết cục ECMO ngoại viện

N=39

Mở khí quản, n (%)

13 (33.3%)

Thời gian hỗ trợ ECMO (ngày)

10 [6.5-18.5]

Thời gian nằm HSCC, (ngày)

16.0 [11.0-30.5]

Tử vong trong lúc ECMO, n (%)

8 (20.5%)

Tử vong nội viện, n (%)

12 (30.8%)

22 of 27

BÀN LUẬN

Biến chứng trong lúc ECMO

Chúng tôi, 2023

ECMO nội viện �(BV Chợ Rẫy)

Odish, 20215�(COVID-19)

Tổ chức ELSO, 20226

Tràn khí màng phổi

5,1%

-

18,2%

8,2%

Thay thế thận

51,2%

48,9%1

36,4%

57,4%

Nhiễm khuẩn lúc ECMO

53,8%

37,7%2

50%

27,0%

Biến chứng thần kinh

7,7

-

22,7%

13,8%

Xuất huyết nghiêm trọng

23,1%

31,4%3

-

27,9%

Thiếu máu cục bộ chi dưới

0%

6,8% 4

4,5%

2,1%

Đông màng oxy hóa

28,2%

15,4%4

-

12,6%

Tỉ lệ tử vong nội viện

30,8%

28,6%3

45,5%

48,1%

1. Thành PC. Khảo sát tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể. Đại Học Y Dược TP.HCM. 2020.

2. Chương CT. Nhiễm khuản bệnh viện trên bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể. Đại Học Y Dược TP.HCM. 2020.

3. Tùng NP. Biến chứng xuất huyết và huyết khối trên bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể. Đại Học Y Dược TP.HCM. 2020.

4. Ngân THK. Tỉ lệ và yếu tố nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân được hỗ trợ oxy hóa qua màng ngoài cơ thể. Đại Học Y Dược TP.HCM. 2022.

5. Odish et al. Implementation and Outcomes of a Mobile ECMO Program in the US During the COVID-19 Pandemic. J Cardiothorac Vasc Anesth. Oct 2021;35(10):2869-2874.

6. Extracorporeal Life Support Organization. ECLS Registry Report: International Complication Trend Report. 2022;

Hiệu quả

An toàn

23 of 27

SO SÁNH NHÓM ARDS CÓ VÀ KHÔNG COVID-19

Đặc điểm

ARDS không COVID-19 (N=22)

ARDS do COVID-19 (N=14)

Giá trị p

Tuổi (năm)

52,5 �[40,5-61,8]

31,5 �[28-42,3]

0,001

Giới (nam)

13 (59,1)

4 (28,6)

0,074

BMI

23,2 �[22,5-25,4]

24,4 �[21,0-29,7]

0,527

SOFA

11,0 �[8,0 -13,0]

10,5 �[9,0-13,5]

0,579

APACHE II

18 [15,0- 19,8]

18 [16,2 -22]

0,567

RESP

2,00 [0-4,0]

5,50 [2,5-7,0]

0,006

Khoảng cách vận chuyển (km)

7,2[3,6-7,9]

23,9 [22,4-39,7]

0,004

Biến chứng và kết cục

ARDS không COVID-19 �(N=22)

ARDS do COVID-19 �(N=14)

Giá trị p

Tắt điện máy ECMO

1 (4,5)

0 (0)

1

Đông màng oxy hóa

8 (36,4)

3 (21,4)

0,467

Thần kinh

2 (9,1)

1 (7,1)

1

Tràn khí màng phổi

1 (4,5%)

1 (7,1)

1

Xuất huyết quan trọng

5 (22,7%)

4 (28,6%)

0,712

Nhiễm trùng lúc ECMO

12 (54,5)

7 (50,0)

0,789

Liệu pháp thay thế thận

10 (45,5)

8 (57,1)

0,467

Mở khí quản

11 (50,0)

2 (14,3)

0,029

Thời gian ECMO (ngày)

9,5 [7,3-16,0]

10,5 [6,5-19,8]

0,922

Tử vong trong lúc ECMO

4 (18,2)

4 (28,6)

0,683

Tử vong nội viện

4 (18,2)

8 (57,1)

0,029

24 of 27

HẠN CHẾ

  1. Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫu nhỏ.
  2. Do tính chất hồi cứu của nghiên cứu còn bỏ sót các giá trị quan trọng như thời gian thực hiện ECMO hay thời gian vận chuyển bệnh nhân ECMO và các biến chứng liên quan đến trang thiết bị không được thu thập đầy đủ.
  3. Bệnh nhân ARDS do COVID-19 thực hiện trong thời gian đỉnh dịch COVID-19 tại Việt Nam với tình trang nhân lực cũng như trang thiết bị không đầy đủ, nên có thể làm ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong.

25 of 27

TÓM LẠI

  • Đặc điểm bệnh nhân ECMO ngoại viện hầu hết là VV-ECMO do ARDS chiếm 92,3%, trong đó 38,9% ARDS do COVID-19.
  • Kỹ thuật ECMO ngoại viện cho thấy tính an toàn với tỉ lệ biến chứng trong lúc vận chuyển là 2,6% và các tỉ lệ biến chứng trong lúc hỗ trợ ECMO tương tự ECMO nội viện.
  • Kỹ thuật ECMO ngoại viện cũng cho thấy tính hiệu quả với kết cục tử vong là 30,8% tương tự kết cục tử vong ở bệnh nhân ECMO nội viện.

26 of 27

KIẾN NGHỊ�

  • Kỹ thuật ECMO ngoại viện cho thấy an toàn và hiệu quả nên cần triển khai và mở rộng thêm các trung tâm ECMO.
  • Mặc dù tỉ lệ biến chứng trong lúc vận chuyển bệnh nhân ECMO ngoại viện tương đối thấp nhưng vì kỹ thuật phức tạp và chuyên sâu nên cần đào tạo thường xuyên cho các bác sĩ và điều dưỡng thực hiện nhằm hạn chế tối đa các biến chứng liên quan.
  • Cần bổ sung thêm các trang thiết bị để tối ưu hóa quá trình đặt cannula như máy siêu âm cầm tay hay thiết bị theo dõi trong lúc vận chuyển như monitor cầm tay để giảm thiểu các biến chứng xảy ra trong quá trình vận chuyển.

27 of 27

CHÂN THÀNH CẢM ƠN