1 of 21

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Коновалова Анастасия

Руководитель и лектор "Veterinary of Exotic Animals", ветеринарный врач-экзотолог, МВЦ "Два Сердца" и ВК "Косточка"

2 of 21

Современные препараты и выбор анальгезии

Спазмолитики
НПВС
Агонисты α₂-адренорецепторов
Местные анестетики
Опиоиды
Регионарная анестезия
Мультимодальная анальгезия

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

3 of 21

Мультимодальная анальгезия

Воздействие на разные механизмы боли
Синергизм препаратов
Снижение потребности в каждом отдельном препарате
Обезболивание еще до развития выраженной боли
Локальные методы, когда это возможно
Учитываем не только препараты
Регулярно переоценка боли
Учитываем видовые особенности

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Мультимодальная анальгезия — это одновременное воздействие на разные звенья формирования и поддержания боли, чтобы получить более выраженный и предсказуемый эффект при меньшей нагрузке на каждый отдельный препарат.

Принципы такой анальгезии следующие:

1. Воздействовать на разные механизмы боли

Боль формируется на нескольких уровнях:

тканевое повреждение → периферическая сенситизация → проведение импульса → центральная обработка → эмоционально-поведенческая реакция.

Поэтому препараты с разными механизмами действия можно комбинировать, например:

НПВС — уменьшить воспаление и периферическую сенситизацию;

Опиоиды — чтобы воздействовать на центральную обработку болевого сигнала;

Местные анестетики — для блокировки проведения нервного импульса; �Главная идея: лучше воздействовать на несколько звеньев болевого пути, чем пытаться максимально увеличить дозу одного препарата.

2. Использовать синергизм препаратов

Комбинация препаратов может давать эффект, больший, чем увеличение дозы одного средства.

Например, условно:

НПВС + опиоид + локальная анестезия

позволяют воздействовать на воспаление, центральную обработку боли и непосредственно передачу импульса.

Это особенно важно у пациентов, у которых увеличение дозы одного препарата ограничено побочными эффектами.

3. Снижать потребность в каждом отдельном препарате

Один из ключевых принципов мультимодальной анальгезии — opioid-sparing / drug-sparing approach.

То есть мы не обязательно отказываемся от опиоидов или других сильных препаратов, а стараемся сделать так, чтобы пациенту требовалась минимально эффективная доза каждого компонента.

Это особенно актуально для экзотов, поскольку у многих видов:

фармакокинетика изучена хуже, чем у собак и кошек;

терапевтическое окно некоторых препаратов может быть узким;

видовые различия выражены сильнее.

4. Так же мы должны начинать обезболивание ДО развития выраженной боли

Здесь важна концепция преэмптивной и превентивной анальгезии.

Если известно, что пациенту предстоит болезненная процедура, не стоит ждать появления выраженной боли.

Например, при хирургическом вмешательстве можно заранее предусмотреть:

анальгезию до начала процедуры в премедикации;

локальную/регионарную блокаду;

интраоперационную анальгезию;

послеоперационное обезболивание.

Цель — не только уменьшить уже существующую боль, но и предотвратить развитие периферической и центральной сенситизации.

5. Использовать локальные методы, когда это возможно

Очень важный компонент мультимодального подхода — регионарная и местная анестезия.

Если можно заблокировать болевой импульс непосредственно в области вмешательства, это позволяет уменьшить потребность в системных препаратах.

Особенно актуально это для:

стоматологических процедур;

хирургии конечностей;

кожных и мягкотканных операций;

некоторых офтальмологических процедур;

других вмешательств, где технически возможно выполнить блокаду.

6. Учитывать не только препараты

Мультимодальная анальгезия — это также немедикаментозные методы.

У экзотов это особенно важно, поскольку стресс способен значительно ухудшать состояние пациента.

Поэтому в протокол необходимо включать:

минимизацию стресса и манипуляций;

правильное позиционирование;

комфортное содержание;

снижение уровня шума и других раздражителей;

поддержание нормального питания и гидратации, когда это возможно.

7. Регулярно переоценивать пациента

Мультимодальный протокол не должен быть статичным.

После вмешательства необходимо оценивать:

Есть ли боль? → насколько она выражена? → работает ли текущая схема? → появились ли побочные эффекты? → нужно ли увеличить, изменить или, наоборот, уменьшить дозы?

У экзотов это особенно важно из-за того, что признаки боли могут быть малозаметными.

8. Учитывать видовые особенности

Нужно понимать, что не существует одной универсальной схемы мультимодальной анальгезии для всех экзотов.

При выборе протокола необходимо учитывать:

вид животного;

массу тела;

возраст;

физиологическое состояние;

характер и локализацию боли;

острая это или хроническая боль;

наличие заболеваний печени, почек, ЖКТ и др.;

предполагаемую продолжительность терапии;

возможность применения локальных методов;

особенности метаболизма конкретного вида;

Особенности постоперационного ведения, какова вероятность разгрызания швов

4 of 21

Регионарная анальгезия

Не заменяет мультимодальную анальгезию, а является одним из её наиболее эффективных компонентов

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Основные варианты:

Инфильтрационная анестезия
Проводниковые блокады периферических нервов
Регионарные блокады
Нейроаксиальные методы

Регионарная анальгезия — это блокирование проведения болевого импульса непосредственно в зоне хирургического вмешательства или по ходу нерва.

Зачем использовать?

↓ интенсивность периоперационной боли

↓ потребность в системных анальгетиках

↓ потребность в опиоидах и связанных с ними побочных эффектах

обеспечивает более качественную интра- и послеоперационную аналгезию

И может способствовать более спокойному восстановлению пациента

Основные варианты:

инфильтрационная анестезия;

проводниковые блокады периферических нервов;

регионарные блокады;

нейроаксиальные методы (например, эпидуральная блокада)— при наличии соответствующих показаний и опыта.

Особенности у экзотов:

Важно, что анатомия может значительно различаться между видами;

И важно точно знать анатомические ориентиры;

необходимо учитывать небольшой размер пациента и ограниченный объём вводимого препарата;

Использовать ультразвуковую навигацию.

Мы локализуем обезболивание там, где возникает болевой импульс — и уменьшаем необходимость в системной терапии.

Регионарная анестезия не заменяет мультимодальную аналгезию, а является одним из её наиболее эффективных компонентов. Особенно хорошо это демонстрируется на хирургических пациентах.�Этому сурикату Тимону с острым панкреатитом мы сделали QL. Делали этц блокаду каждые 8 часов, результат нам очень понравился, т.к. на ИПС DLZ его болевой синдром вообще не купировался.

5 of 21

Сахарный поссум

Габапентин 3-5 мг/кг 2-3 р/д
Метамизол натрия 15 мг/кг 2 р/д (личная практика)
Мелоксикам 0.1-0.2 мг/кг 1 р/д
Кетопрофен 1 мг/кг
Карпрофен 2 мг\кг п/о 2 р/д (начальная доза 4 мг/кг, далее 2 мг/кг)
Бупивакаин 1-2 мг/кг (местно)
Лидокаин 4 мг/кг (местно)
ИПС Лидокаин 30-50 мкг/кг/ч
ИПС Дексмедетомедин 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика)
ИПС Кетамин 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика)
Комбинации DL, DK, KL, DLK
Трамадол 5-10 мг/кг 2 р/д?
Золазепам – не применять

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

6 of 21

Габапентин 10-15 мг/кг 2-3 р/д (личная практика)
Метамизол натрия 10-15 мг/кг 2 р/д (личная практика)
Нефопам 1.5-2 мг/кг (личная практика)
Мелоксикам 0.2 мг/кг 1 р/д
Карпрофен 1 мг/кг п/о 1-2 р/д
Бупивакаин 1-1,5 мг/кг (местно) (личная практика)
Ропивакаин 2 мг/кг
Лидокаин <4 мг/кг (местно)
ИПС Лидокаин 30-50 мкг/кг/ч
ИПС Дексмедетомедин 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика)
ИПС Кетамин 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика)
ИПС Золазепам 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика – не более 3х дней подряд)
Комбинации на ИПС
Трамадол 2-4 мг/кг 2 р/д?

Ежи

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

7 of 21

Покусал питбуль, со слов владельцев «прям хорошо пожевал». Практически не двигается, ЛТК вообще не двигает

Лесной еж Джустина

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Анальгезия:

Нефопам 2 мг/кг
Мелоксикам 0,2 мг/кг
ИПС DLZ (0.5/30/0.5)
Габапентин 20 мг/кг

Через 3 дня:

Отмена Золазепама

Выписка через 5 дней после поступления:

Мелоксикам 0,2 мг/кг 1 р/д
Нефопам 2 мг/кг 2 р/д
Габапентин 20 мг/кг

8 of 21

Габапентин 3-5 мг/кг 2-3 р/д
Метамизол натрия 10-15 мг/кг 2 р/д (личная практика)
Нефопам 2 мг/кг (личная практика)
Мелоксикам 0.1-0.3 мг/кг 1 р/д
Кетопрофен 1-3 мг/кг 1 р/д
Карпрофен 1-5 мг/кг п/о 1-2 р/д
Бупивакаин 0,5% 1-2 мг/кг (местно)
Ропивакаин 0,5-2 мг/кг
Лидокаин 1-2 мг/кг (местно)
ИПС Лидокаин 30-50 мкг/кг/ч (личная практика)
ИПС Дексмедетомедин 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика)
ИПС Кетамин 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика), описана доза 0,3-1,2 мг/кг/ч
ИПС Золазепам 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика – не более 3х дней подряд)
Морфин 0,2-5 мг/кг каждые 2-4 ч
Трамадол 5-10 мг/кг 1-2 р/д?
Комбинации DL, DK, KL, DLK, DLZ и т.д.

Хорьки

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

9 of 21

Случайно постирали 15 минут в стиральной машинке на 800 оборотах.
Ушиб почек, печени, ДВС и т.д.

Хорек Томас

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Анальгезия:

ИПС DL (0.3/30)
Мелоксикам 0,05 мг/кг при поступлении
Габапентин 10 мг/кг 2 р/д

Выписка через 4 дня после поступления:

Мелоксикам 0,025 мг/кг 1 р/д

10 of 21

Кролики

Габапентин 3-5 мг/кг 2-3 р/д ИЛИ 20-30 мг/кг (личная практика)
Метамизол натрия 20 мг/кг 2 р/д (личная практика)
Нефопам 2-2,5 мг/кг (личная практика)
Мелоксикам 1 мг/кг 1 р/д
Кетопрофен 1-3 мг/кг 1 р/д
Карпрофен 1-4 мг/кг п/о 1-2 р/д
Бупивакаин 1-2 мг/кг (местно)
Лидокаин 1-3 мг/кг (местно)
ИПС Лидокаин 50-100 мкг/кг/ч, 1-3 мг/кг/ч
ИПС Дексмедетомедин 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика)
ИПС Кетамин 0,3-1,2 мг/кг/ч
Фентанил 30-100 мкг/кг/мин
Комбинации DL, KL, FL и т.д.
Трамадол 10 мг/кг 2 р/д?
Золазепам – не применять

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Золазепам – не применять, вызывает тяжелый тубулярный некроз почек при 32 мг/кг и средний нефроз при 7,5 мг/кг; обычно не рекомендуется для использования у кроликов

Морфин снижают перистальтику ЖКТ, а именно желудка, слепой кишки. Не применяют у кроликов.�Фентанил значительно снижает минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) и улучшает сердечный выброс и артериальное давление за счет уменьшения потребности в ингаляционных анестетиках

11 of 21

Плановое проведение вентральной буллотомии

Кролик Серафим

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Анальгезия интраоперационно:

В/м ДДМ 0,5мг/кг
Блокада большого ушного, блокада аурикулотемпоральрого нервов:�Бупивкаин 0.7мг/кг + Кетамин 0.5мг/кг
ИПС DLK (0,3/50/3)

Анальгезия в ОРиИТ:

ИПС DLK (0,2/50/3)
Анальгин 30 мг/кг в/в 2 р/д
Габапентин 36 мг/кг 2 р/д

Видео

12 of 21

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Видео: Блокада большого ушного нерва

Видео: Блокада аурикулотемпорального нерва

13 of 21

Шиншиллы

Габапентин 20-30 мг/кг
Метамизол натрия 20-30 мг/кг 2 р/д (личная практика)
Нефопам 2-2,5 мг/кг (личная практика)
Мелоксикам 0,5 мг/кг 1 р/д
Кетопрофен 1-2 мг/кг 1-2 р/д
Карпрофен 2-4 мг/кг п/о 1-2 р/д
Бупивакаин 1-2 мг/кг (местно) (личная практика)
Лидокаин 1-3 мг/кг (местно) (личная практика)
ИПС Лидокаин 50-100 мкг/кг/ч, 1-3 мг/кг/ч
ИПС Дексмедетомедин 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика)
ИПС Кетамин 0,3-1,2 мг/кг/ч
Фентанил 30-100 мкг/кг/мин
Комбинации DL, KL, FL и т.д.
Трамадол 10-40 мг/кг, побочные эффекты >40 мг/кг
Золазепам – не применять

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Золазепам – не применять, вызывает тяжелый тубулярный некроз почек при 32 мг/кг и средний нефроз при 7,5 мг/кг; обычно не рекомендуется для использования у кроликов

Морфин снижают перистальтику ЖКТ, поэтому не рекомендован к применению. Описаны дозировки 2-5 мг/кг подкожно, внутримышечно для большинства видов.�Трамадол – применение вызывает сомнения, т.к. нужно вводить высокие дозы и действительный эффект анальгезии весьма сомнителен. Описаны побочные эффекты при дозе выше 40 мг/кг и отсутствие обезболивающего эффекта в принципе

14 of 21

Морские свинки

Габапентин 20-30 мг/кг
Метамизол натрия 20-30 мг/кг 2 р/д (личная практика)
Нефопам 2-2,5 мг/кг (личная практика)
Мелоксикам 0,5 мг/кг 1 р/д
Кетопрофен 1-2 мг/кг 1-2 р/д
Карпрофен 2-4 мг/кг п/о 1-2 р/д
Бупивакаин 1-2 мг/кг (местно) (личная практика)
Лидокаин 1-3 мг/кг (местно) (личная практика)
ИПС Лидокаин 50-100 мкг/кг/ч, 1-3 мг/кг/ч
ИПС Дексмедетомедин 0,1-0,5 мг/кг/ч (личная практика)
ИПС Кетамин 0,3-1,2 мг/кг/ч
Фентанил 30-100 мкг/кг/мин
Комбинации DL, KL, FL и т.д.
Золазепам – не применять

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

15 of 21

Увидели, как мужчина выкинул свинку из окна с 3 этажа
По УЗИ – ушиб

Морская свинка

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Анальгезия:

Мелоксикам 0.5 мг/кг 1 р/д 7 дней
Пристальное наблюдение

На этом все…

16 of 21

Крысы, мыши

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Габапентин: крысы 30-100 мг/кг 2 р/д, мыши 10-30 мг/кг 2р/д
Метамизол натрия 20-30 мг/кг 2 р/д (личная практика)
Нефопам 2-2,5 мг/кг (личная практика)
Мелоксикам: крысы 1-2 мг/кг 1 р/д, мыши 1-5 мг/кг 1 р/д
Кетопрофен 5-25 мг/кг 1 р/д с острожностью
Карпрофен 5-15 мг/кг п/о 1 р/д
Бупивакаин 1-2 мг/кг (местно) (личная практика)
Лидокаин 1-4 мг/кг (местно) (личная практика)
ИПС Лидокаин 50-100 мкг/кг/ч, 1-3 мг/кг/ч
ИПС Дексмедетомедин 4-20 мг/кг/ч
ИПС Кетамин 0,3-1,2 мг/кг/ч
Фентанил 1,25-5 мкг/кг/ч
Комбинации DL, KL, FL и т.д.
Трамадол?: крысы 5-20 мг/кг 2-3 р/д, мыши 5-40 мг/кг 2 р\д

Кетопрофен применять с осторожностью, т.к. может вызвать желудочно-кишечные осложнения: кровотечение, язвы и эрозии

Дексмедетомедин на ИПС вызывает седативный эффект, но для обезболивания требуются более высокие дозы. Поэтому его необходимо использовать в комбинации с другими лекарственными средствами, например кетамин или лидокаин для мультимодального эффекта�Морфин снижают перистальтику ЖКТ, поэтому не рекомендован к применению. Описаны дозировки 2-5 мг/кг подкожно, внутримышечно для большинства видов.�Трамадол – применение вызывает сомнения, т.к. нужно вводить высокие дозы и действительный эффект анальгезии весьма сомнителен�Золазепам – не применять, вызывает тяжелый тубулярный некроз почек при 32 мг/кг и средний нефроз при 7,5 мг/кг;

17 of 21

Выводы

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

Анальгезия – это искусство
Быть пластичными
Все время учиться
Не бояться делать новое, но подходить к коррекции боли с головой
Следить за гемодинамикой
Спрашивать коллег
Делиться своим опытом и наработками

18 of 21

Источники

Боль у экзотов: современные препараты и практические схемы

19 of 21

20 of 21

21 of 21

Спасибо за внимание!

Коновалова Анастасия

Руководитель и лектор "Veterinary of Exotic Animals", ветеринарный врач-экзотолог, МВЦ "Два Сердца" и ВК "Косточка"