DỰ PHÒNG LOÉT VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO STRESS �Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA

TS.BS Lưu Quang Thuỳ

Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

NỘI DUNG�

• Đại cương về loét và XHTH trên do stress

​

• Nhận diện Yếu tố nguy cơ

​

• Hướng dẫn điều trị của Hội

• Đại cương về loét và XHTH trên do stress

​

• Nhận diện Yếu tố nguy cơ

​

• Hướng dẫn điều trị của Hội

NỘI DUNG

​

Tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa ở bệnh nhân nặng

Tỉ lệ XHTH và tử vong cao ở bệnh nhân hồi sức

# XHTH ẩn: XN thấy hồng cầu trong phân hoặc dịch dạ dày

XHTH đại thể: ói ra máu, tiêu phân đen hoặc dịch hút dạ dày có máu

XHTH nghiêm trọng: rối loạn huyết động, đòi hỏi truyền máu hoặc bồi hoàn thể tích ngay

1. Choung RS, Talley NJ. Current Molecular Medicine, 2008, 8 (4): 253-257.

2. Bardou M, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12(2):98-107.

Ảnh hưởng của XHTH trên kết quả điều trị chung cuộc

XHTH ở bệnh nhân nặng ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả điều trị chung cuộc của bệnh nhân và tăng tỉ lệ tử vong

1. Barkun AN, et al. Value In Health 2013; 16:14-22.

2. Gao Yusong et al. Chinese Journal of Clinical Neurosurgery 2012; 17(6): 371-372.

Sinh lý bệnh của tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa

Laine L, et al. Gastroenterology 2008; 135(1):41-60.

Bệnh sinh của tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa ở bệnh nhân nặng

Bardou M, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12(2):98-107.

NỘI DUNG

• Đại cương về loét và XHTH trên do stress

​

• Nhận diện Yếu tố nguy cơ

​

• Hướng dẫn điều trị của Hội

Càng nhiều yếu tố nguy cơ, nguy cơ XHTH càng cao

Các chứng cứ khoa học�về các yếu tố nguy cơ

Thở máy > 48 giờ tăng nguy cơ xuất huyết 15,6 lần

Suy hô hấp là yếu tố nguy cơ độc lập

Nghiên cứu đoàn hệ, đa trung tâm với 2,252 bệnh nhân điều trị tại khoa ICU

Cook DJ, et al. N Engl J Med 1994; 330 (6): 377-381.

Bệnh đông máu tăng nguy cơ xuất huyết 4,3 lần

Bệnh đông máu là một yếu tố nguy cơ độc lập

Nghiên cứu đoàn hệ, đa trung tâm với 2,252 bệnh nhân điều trị tại khoa ICU

Suy cơ quan làm tăng nguy cơ XHTH

1. Simons RK, et al. J Trauma 1995;39(2):289-93. 2. Bardou M, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12(2):98-107. 3. MacLaren R, et al. JAMA Intern Med 2014;174(4):564-74.

Suy đa tạng tăng nguy cơ loét do stress (OR=49.4, P<0.001)¹

Acute renal failure can be observed in shock, acute renal obstruction, end-stage renal interstitial lesion, end-stage glomerular lesion and end-stage renal angiopathy

Suy gan hoặc tổn thương thận cấp hay mạn tính tăng nguy cơ XHTH gần 2 lần ²

A study assessed the incidence of stress ulceration in 33,637 trauma patients treated in a regionalized trauma system from 1985 to 1991 using trauma registry data and chart review ¹

A pharmacoepidemiological study was conducted in adult patients requiring mechanical ventilation for 24 hours or more and administered either an H2RA or PPI for 48 hours or more while intubated across 71 hospitals between January 2003 and December 2008 to evaluate the occurrence and risk factors for GI hemorrhage, pneumonia, and C. difficile infection (CDI) in critically ill patients ^2,3

Nằm ICU > 1 tuần làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

N = 179

Schuster DP, et al. Am J Med 1984; 76(4):623-630.

Đa chấn thương với�ISS (Injury Severity Score) ≥ 16 tăng nguy cơ XHTH 12,6 lần

1. Simons RK, et al. J Trauma 1995;39(2):289-93. 2. Cao Tiansheng, et al. Journal of Abdominal Surgery 1999; 12 (3): 98.

Tổn thương tủy sống làm tăng nguy cơ XHTH đến 12,5 lần

Chấn thương cột sống tăng nguy cơ loét do stress lên đến 20%, với biến chứng XHTH đỉnh điểm vào ngày 4 – 10 sau phẫu thuật

Chấn thương tủy sống tăng nguy cơ XHTH do stress 12.5 lần³

1. Schirmer CM, et al. Neurocrit Care 2012; 16(1):184-193. 2. Li Tiejun, et al. Journal of Hebei North University (Medical Edition) 2008; 25(4): 42-43. 3. Simons RK, et al. J Trauma 1995; 39(2):289-93; discussion 293-4.

Chấn thương sọ não với GCS < 10đ tăng nguy cơ XHTH 3 -7 lần

Zheng Kang, et al. National Medical Journal of China 2005; 85(48):3387-3391.

Zheng Kang, et al. National Medical Journal of China 2005; 85(48):3387-3391.

Shock chấn thương tăng nguy cơ XHTH do stress lên 2 lần

Zhong Lin, et al. Chinese and Foreign Medical Research 2015; 13(8): 33-35.

N = 706 bệnh nhân nằm ICU

Giảm tưới máu đường tiêu hóa trong quá trình shock làm nhồi máu niêm mạc đường tiêu hóa, viêm xước và loét do stress 🡪 xuất huyết tiêu hóa do stress

Tỉ lệ loét do stress ở bệnh nhân bỏng nặng tăng đến 11.7 %

• Hướng dẫn của Hiệp hội Dược lâm sàng Hoa kỳ (ASHP) 1998: Khuyến cáo dự phòng loét do stress ở bệnh nhân tổn thương nhiệt > 35% diện tích da BSA ¹
• Hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương EAST 2008: Tổn thương bỏng nặng là yếu tố nguy cơ loét do stress (khuyến cáo mức độ 1) ²

Loét Curling's

• Đề xuất bởi Curling năm 1842, đề cập loét tiêu hóa liên quan đến bỏng trung bình đến nặng, tỉ lệ tử vong cao⁴
• Nghiên cứu hồi cứu thực hiện năm 1970 với 2,772 bệnh nhân bỏng, 323 trong số họ được chẩn đoán loét Curling’s, chiếm 11.7% ⁵

11.7%

1. Armstrong TA, et al.American Journal of Health-System Pharmacy 1999;56: 347-379 2.Eastern Association for the Surgery of Trauma (2008) Practice Management Guidelines for Stress Ulcer Prophylaxis. 3. Bai Yu, et al. National Medical Journal of China 2015; 95(20): 1555-1557. 4.Curling TB. Med Chir Trans 1842;25:260-81. 5.Pruitt BA, et al. Ann Surg 1970;172:523-39.

Tỉ lệ loét do stress ở bệnh nhân ghép tạng 3.27 %

• Tổn thương liên quan đến việc sử dụng hormone adrenocortical và độc tố do tăng ure huyết
• Đối tượng ghép thận có nguy cơ tổn thương niêm mạc tiêu hóa do stress cao

610 bệnh nhân ghép thận từ 1992 đến 2005

Zhou Hua, et al. Shanxi Medical Journal 2006; 35(8):745-746.

Thời gian phẫu thuật kéo dài (> 3 giờ) �là yếu tố nguy cơ độc lập của XHTH do stress

1. Cochran EB, et al. Crit Care Med 1992; 20(11):1519-1523.

2. Allen ME, et al. Am J Health Syst Pharm 2004; 61(6): 588-596.

Đột quị do xuất huyết hay nhồi máu não có tỉ lệ XHTH cao tăng tỉ lệ tử vong đến 25 lần

1. Hamidon BB, Raymond AA. Med J Malaysia 2006; 61(3):288-291.

2. Misra UK, et al. J Neurol Sci 2003; 208(1-2):25-29.

30%

Tăng áp lực nội sọ làm tăng nguy cơ XHTH 2,3 lần

Zheng Kang, et al. National Medical Journal of China 2005; 85(48):3387-3391.

Nghiên cứu trên 1500 bệnh nhân phẫu thuật hệ thần kinh

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh tăng nguy cơ XHTH 1,2 lần

Nghiên cứu trên 1500 bệnh nhân phẫu thuật hệ thần kinh

Zheng Kang, et al. National Medical Journal of China 2005; 85(48):3387-3391.

Nhiễm khuẩn huyết là yếu tố nguy cơ XHTH

Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng suy cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn là những tình trạng bệnh lý nặng

Hướng dẫn Dự phòng loét do stress ở BN hồi sức – Đan Mạch (2014) ¹

• Nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn là các yếu tố nguy cơ tổn thương niêm mạc tiêu hóa do stress

Hướng dẫn Quản lý nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn (2016) ²

• Xác định các yếu tố nguy cơ tổn thương niêm mạc tiêu hóa do stress ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn 🡪 Dự phòng sớm

1. Madsen KR, et al. Dan Med J 2014; 61(3):C4811.
2. Rhodes A, et al. Intensive Care Med 2017; 43(3):304-377.

Sử dụng thuốc kháng đông làm tăng nguy cơ XHTH lên 3,3 lần

Cook DJ, et al. N Engl J Med 1994; 330 (6): 377-381.

Nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm trên 2,252 bệnh nhân nhập khoa ICU

Glucocorticoids liều cao tăng nguy cơ XHTH lên 3,7 lần

Cook DJ, et al. N Engl J Med 1994; 330 (6): 377-381.

Sử dụng Glucocorticoid làm giảm tổng hợp prostaglandins ở niêm mạc, do đó làm yếu đi hang rào bảo vệ của dạ dày

* Liều cao: > 250 mg/ngày hydrocortisone hoặc tương đương, thường dung điều trị viêm khớp miễn dịch…

Tiền căn loét tiêu hóa trước đây tăng nguy cơ XHTH lên 2,8 lần

Dự phòng tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa nên được cân nhắc

ở bệnh nhân nặng có tiền căn loét dạ dày – tá tràng khi nhập viện

Zhong Lin, et al. Chinese and Foreign Medical Research 2015; 13(8): 33-35.

Nghiên cứu hồi cứu có nhóm chứng trên 1,314 bệnh nhân nằm ICU từ tháng 8, 2011 đến tháng 8,2013

Nguy cơ XHTH cao gấp 2 lần ở bệnh nhân lớn tuổi

So với bệnh nhân < 40 tuổi, bệnh nhân > 50 tuổi nguy cơ XHTH tăng, và nguy cơ này tăng dần theo tuổi

Bardou M, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12(2):98-107. MacLaren R, et al. JAMA Intern Med 2014;174(4):564-74.

BN có càng nhiều yếu tố nguy cơ thì nguy cơ XHTH càng cao

Nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên trên 100 bệnh nhân hồi sức có nguy cơ loét hoặc XHTH và dự phòng với kháng acid (n=51) hoặc không dự phòng đặc hiệu (n=49)

Stollman N, Metz DC. J Crit Care 2005; 20(1):35-45. Hastings PR, et al. N Engl J Med 1978;298(19):1041-5.

Then chốt trong dự phòng: Nâng và duy trì pH dịch vị > 4

1. Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62(10 Suppl 2):S4-S10. 2. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(12):1565-1584.

Khởi động dự phòng loét và XHTH ở bệnh nhân nặng�Hướng dẫn của EAST 2008

• Chưa rõ có nên dừng điều trị dự phòng hay không. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu khuyến cáo nên tiếp tục duy trì dự phòng khi bệnh nhân còn trong giai đoạn hồi sức hoặc nằm ICU.
• Khuyến cáo mức độ 2: Trong thời gian còn thông khí nhân tạo hoặc nằm ICU
• Khuyến cáo mức độ 3: Đến lúc có thể nuôi ăn qua đường tiêu hóa
• Tuy nhiên, chiến lược này nên áp dụng cá thể hóa cho từng tình trạng cụ thể của bệnh nhân

Nên bắt đầu điều trị ngay thời điểm xuất hiện yếu tố nguy cơ

EAST Practice Management Guidelines for Stress Ulcer Prophylaxis 2008

• Đại cương về loét và XHTH trên do stress
• Nhận diện Yếu tố nguy cơ
• Hướng dẫn điều trị của Hội

DỰ PHÒNG

LOÉT VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO STRESS �Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Mục lục

I. ĐẠI CƯƠNG

• Loét do stress không triệu chứng: gặp ở 75–100% bệnh nhân hồi sức. Hiện chưa có những đánh giá nguy cơ xuất huyết trên đối tượng với tổn thương này.
• Loét do stress với xuất huyết tiêu hóa vi thể: Không xuất huyết tiêu hóa đại thể, tìm thấy hồng cầu trong phân hoặc trong dịch dạ dày. Gặp ở 15–50% bệnh nhân hồi sức. Hiện chưa có những đánh giá nguy cơ xuất huyết trên đối tượng với tổn thương này.
• Loét do stress với xuất huyết tiêu hóa đại thể: Mất máu có thể quan sát được như chảy máu khi đặt sonde dạ dày, nôn ra máu, phân có máu hoặc phan. Xấp xỉ 5% ở khoa hồi sức và khoảng 0.3% ở các khoa phòng khác.
• Loét do stress với xuất huyết tiêu hóa biểu hiện triệu chứng lâm sàng nặng: là xuất huyết tiêu hóa có biến chứng nghiêm trọng như rối loạn huyết động (huyết áp tâm thu giảm trên 20mmHg trong 24 giờ hoặc sau khi chảy máu, hoặc hạ huyết áp tư thế với mạch tăng thêm 20 lần, huyết áp giảm trên 10 mmHg) hoặc cần phải truyền máu hoặc cần phải can thiệp thủ thuật, phẫu thuật. Một số dẫn đến sốc cần phải điều trị hỗ trợ thuốc vận mạch. Tổn thương này ghi nhận ở 3% bệnh nhân hồi sức và 0.2% ở các khoa phòng khác.

Deborah Cook, M.D., and Gordon Guyatt, M.D. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. NEJM. 2018;378:2506-16.

I. ĐẠI CƯƠNG

Loét do stress và biến chứng xuất huyết tiêu hóa làm tăng nguy cơ tử vong hoặc kéo dài điều trị tại các cơ sở y tế. Do đó, việc dự phòng loét do stress ở bệnh nhân nặng đóng vai trò rất lớn, góp phần cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Hiện nay, dùng thuốc để dự phòng loét do stress và biến chứng xuất huyết trở thành liệu pháp chuẩn trong điều trị cho các bệnh nhân hồi sức tích cực và bệnh nhân phẫu thuật

Navab F, Steingrub J. Stress ulcer: is routine prophylaxis necessary? Am J Gastroenterol. 1995; 90:708-12.

II. Sinh lý bệnh

• Có rất nhiều cơ chế khác nhau ảnh hưởng đến việc hình thành thương tổn niêm mạc đường tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân nặng.
• Sự tăng tiết acid dạ dày được ghi nhận là nguyên nhân chính ở những bệnh nhân chấn thương vùng đầu hoặc bỏng. Trong khi đó, ở những bệnh nhân với những loại thương tổn khác như suy chức năng các cơ quan hoặc nhiễm trùng huyết, cơ chế gây loét lại được giải thích qua sự thay đổi cơ chế sinh lý bảo vệ hệ tiêu hóa một cách bất thường, thay đổi tế bào biểu mô đường tiêu hóa, giảm tiết các yếu tố bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa như bi-carbonate và chất nhầy…
• Nhiều hóa chất trung gian như arachidonic acid, các cytokines, gốc oxy tự do… được giải phóng, góp phần gây tổn thương thêm niêm mạc đường tiêu hóa.
• Bên cạnh đó, tình trạng stress, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, shock, và chấn thương… làm giảm lưu lượng máu nuôi đến niêm mạc đường tiêu hóa dẫn đến tổn thương nhồi máu niêm mạc tiêu hóa.

Deborah Cook, M.D., and Gordon Guyatt, M.D. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. NEJM. 2018;378:2506-16.

II. Yếu tố nguy cơ

Zhikang Ye. Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill pts guidelines. The BMJ 2020;368:16722

Zhikang Ye. Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill pts guidelines. The BMJ 2020;368:16722

"Vui lòng tham khảo Thông tin kê toa các thuốc được phê duyệt tại Việt Nam khi sử dụng”

Tài liệu tham khảo

​

• Zhikang Ye. Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill pts guidelines. The BMJ 2020;368:16722

​

• 14. Simons RK, Hoyt DB, Winchell RJ, Holbrook T, Eastman AB. A risk analysis of stress ulceration after trauma. J Trauma. 1995;39(2):289-293; discussion 293-284.

​

• Akshay et al. What is the optimum prophylaxis against gastrointestinal haemorrhage for patients undergoing adult cardiac surgery: histamine receptor antagonists, or proton-pump inhibitors? - Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 356–360

​

• **Singh et al. Prophylactic Proton Pump Inhibitors in Femoral Neck Fracture Patients - A Life - And Cost-Saving Intervention – 2016

​

II. Yếu tố nguy cơ

Zhikang Ye. Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill pts guidelines. The BMJ 2020;368:16722

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

III. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Các nguyên tắc phòng ngừa loét hoặc xuất huyết do stress:

• Đánh giá nguy cơ và phân tầng bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa trong 48 giờ đầu nhập viện, đặc biệt bệnh nhân cần điều trị tích cực.
• Bắt đầu điều trị dự phòng loét và xuất huyết do stress sớm, ngay khi yếu tố nguy cơ loét được xác định.
• Điều trị phòng ngừa loét và xuất huyết do stress ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao, duy trì pH dịch vị trên 4.0.
• Bệnh nhân đang được điều trị dự phòng loét do stress cần được đánh giá lại các yếu tố nguy cơ hàng ngày để có thể quyết định phác đồ dự phòng loét hiệu quả và hợp lý.

​

Zhikang Ye. Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill pts guidelines. The BMJ 2020;368:16722

Sabiston Textbook of Surgery – The biological basis of modern surgical practice. 20th edition – 2017

III. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Các nguyên tắc quản lý loét hoặc xuất huyết do loét:

• Việc soi thực quản-dạ dày giúp loại trừ các tổn thương thực thể như u, ung thư, hội chứng Malory-weiss, giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.[1]
• Bồi hoàn dịch nội mạch, đảm bảo thể tích tuần hoàn.
• Kiểm tra và theo dõi các thông số đông máu. Hội chẩn huyết học hoặc điều chỉnh ngay nếu có bất thường.
• Nhận diện và điều trị ngay các yếu tố góp phần làm tình trạng nặng thêm.
• Truyền các chế phẩm máu khi có chỉ định.
• Nhận diện và điều trị các nguyên nhân xuất huyết.

Zhikang Ye. Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill pts guidelines. The BMJ 2020;368:16722

Sabiston Textbook of Surgery – The biological basis of modern surgical practice. 20th edition – 2017

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

1. Khuyến cáo điều trị dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa do stress ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao hoặc rất cao với các thuốc kháng tiết thuộc nhóm ức chế bơm proton (PPI) hoặc đối vận thụ thể histamin-2 (H2RA).

​

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Lưu ý: Điều trị dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress với nhóm thuốc PPI (hoặc H2RA) nên được chỉ định cho những bệnh nhân ngoại khoa có chỉ định phẫu thuật ở đường tiêu hóa (như phẫu thuật cắt gan, phẫu thuật đoạn ruột, phẫu thuật tuyến tụy…), thận niệu, thay khớp … có kèm một trong các yếu tố sau:

• Phẫu thuật lớn (kéo dài trên 3 giờ)
• Chảy máu đáng kể trong mổ cần phải truyền máu
• Điều trị hồi sức tích cực thêm trong giai đoạn hậu phẫu (cần thở máy)
• Không thể nuôi ăn qua đường tiêu hóa.

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

2. Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế bơm proton là lựa chọn đầu tay

• Các thuốc nhóm PPI được sử dụng là Esomeprazole, Omeprazole, Pantoprazole, Lansoprazole…
• Sử dụng thuốc đường tiêm hoặc đường uống. Đường uống được ưu tiên khi bệnh nhân có thể dung nạp được. Liều và cách sử dụng tham khảo bảng bên dưới

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

3. Khuyến cáo điều trị dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa do stress ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao hoặc rất cao với Sucralfate khi bệnh nhân không dung nạp với PPI và H2RA

• Không sử dụng sucralfate như lựa chọn đầu tay. Chỉ sử dụng khi bệnh nhân không dung nạp với các thuốc PPI hoặc H2RA.
• Thận trọng khi sử dụng sucralfate đồng thời với các thuốc khác vì có thể sucralfate sẽ gắn với các phân tử khác như Digoxin, Warfarin, Phenitoin, và các thuốc kháng sinh họ Quinolones…

​

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

4. Khuyến cáo không sử dụng các thuốc kháng acid (antacid) như điều trị chính trong dự phòng loét do stress

​

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

5. Lựa chọn thuốc, liều dung, đường dùng

Nguyên tắc chọn thuốc:

• Các thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI) và các thuốc chẹn thụ thể histamine-2 (H2RBs) đều làm giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng ở các bệnh nhân có tổn thương loét tiêu hóa do stress.
• Các thuốc nhóm PPI theo các nghiên cứu được ưu tiên lựa chọn hơn thuốc nhóm H2RB trong điều trị dự phòng loét, xuất huyết tiêu hóa do stress ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và làm giảm tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa do stress hơn là các thuốc H2RA
• Nếu đang có nhiễm Clostridium difficile nên lựa chọn thuốc H2RB
• Các thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI) và các thuốc chẹn thụ thể histamine-2 (H2RBs) đều có nguy cơ gây viêm phổi nhưng với tỷ lệ rất thấp
• Bệnh nhân chống chỉ định hoặc dung nạp kém với dinh dưỡng đường tiêu hóa: chú ý lựa chọn thuốc điều trị dự phòng đường tiêm tĩnh mạch.

​

​

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

Thời gian duy trì pH>4 của các PPI�

"Vui lòng tham khảo Thông tin kê toa các thuốc được phê duyệt tại Việt Nam khi sử dụng”

1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(12):2616-2620.

2. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(2):404-405.

PPI IV nâng pH dịch vị sau tiêm

"Vui lòng tham khảo Thông tin kê toa các thuốc được phê duyệt tại Việt Nam khi sử dụng”

Clive H. Wider Smith et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2004, 20:1099-104

Thời gian duy trì pH>6 của các PPI

"Vui lòng tham khảo Thông tin kê toa các thuốc được phê duyệt tại Việt Nam khi sử dụng”

1. K Rohss et al. Int. J of Clin. Pharma & Therapeu, 2007; 45:345-354

2. Metz et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006; 23:985-995

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

5. Lựa chọn thuốc, liều dung, đường dùng

Bảng hướng dẫn sử dụng thuốc (chi tiết trong Hướng dẫn)

​

​

​

"Vui lòng tham khảo Thông tin kê toa các thuốc được phê duyệt tại Việt Nam khi sử dụng”

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

SỬ DỤNG HỢP LÝ PPI TRONG SUP THÔNG QUA CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG

Takasa CL. Ann. Pharmacother. 2014; 48: 462-469

Can thiệp Dược lâm sàng giúp cải thiện tỷ lệ SUP hợp lý ở bệnh nhân ICU: kết quả từ bệnh viện Đại học San Francisco

SỬ DỤNG HỢP LÝ PPI TRONG SUP THÔNG QUA CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG

Khảo sát tại BV Việt Đức (Hà nội): xu hướng tiêu thụ PPI tại các Khoa

Lê Diên Đức. Luận văn Ths Dược học, trường Đại học Dược Hà nội 2016

Khảo sát tại BV Việt Đức (Hà nội): PPI sử dụng và đường dùng

Lê Diên Đức. Luận văn Ths Dược học, trường Đại học Dược Hà nội 2016

Đường tĩnh mạch là PPI và đường dùng phổ biến tại bệnh viện

SỬ DỤNG HỢP LÝ PPI TRONG SUP THÔNG QUA CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG

PPI TRONG SUP: SỐ LIỆU BAN ĐẦU TẠI VIỆT NAM

Khảo sát tại bệnh viện Việt Đức (Hà nội): chi phí thuốc

Lê Diên Đức. Luận văn Ths Dược học, trường Đại học Dược Hà nội 2016

V. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

a. Đánh giá yếu tố nguy cơ

• Bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ loét do stress đặc biệt trong các trường hợp sau để có các quyết định điều trị hợp lý:
• Đánh giá yếu tố nguy cơ mỗi ngày
• Khi chuyển cấp độ chăm sóc khác
• Khi cho bệnh nhân xuất viện
• Khi bệnh nhân có thể dung nạp thuốc bằng đường uống

​

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

V. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

b. Ngưng điều trị dự phòng loét do stress

• Ngưng liệu pháp điều trị dự phòng loét do stress khi các yếu tố nguy cơ không còn nữa.
• Việc duy trì liệu pháp dự phòng khi không còn các yếu tố nguy cơ có thể làm bệnh nhân phơi nhiễm các nguy cơ khác và tăng chi phí điều trị.
• Ở những bệnh nhân tổn thương hoặc chấn thương não, ngưng điều trị dự phòng loét do stress có thể cân nhắc sau 2 tuần khi tình hình ổn định.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

V. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

c. Đánh giá dinh dưỡng trong điều trị loét và xuất huyết tiêu hóa do stress

Dinh dưỡng cho bệnh nhân cũng rất quan trọng, nên được điều chỉnh theo nhu cầu của bệnh nhân nhằm bình thường hóa tình trạng dinh dưỡng và thúc đẩy quá trình chữa bệnh. Các chất dinh dưỡng được khuyến nghị có thể khác nhau trong giai đoạn cấp tính và trong giai đoạn phục hồi, và nhu cầu nhiều hơn về protein và một số vi chất dinh dưỡng, chẳng hạn như vitamin A, kẽm, selen và vitamin C trong giai đoạn phục hồi.. Chất xơ và men vi sinh cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng, vì chúng làm giảm tác dụng phụ của thuốc kháng sinh và giúp giảm thời gian điều trị.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

PHỤ LỤC

• Phụ lục 1: Các Hướng dẫn trên Thế giới về Dự phòng loét do stress
• Phụ lục 2: Phản ứng có hại đáng lưu ý trong dự phòng loét do stress
• Phụ lục 3: Tương tác thuốc đáng lưu ý liên quan đến các thuốc dự phòng loét do stress

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

Phụ lục 1: CÁC HƯỚNG DẪN TRÊN THẾ GIỚI VỀ DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS�

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

Phụ lục 2: PHẢN ỨNG CÓ HẠI ĐÁNG CHÚ Ý TRONG DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

Phụ lục 2: PHẢN ỨNG CÓ HẠI ĐÁNG CHÚ Ý TRONG DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

Phụ lục 3: TƯƠNG TÁC THUỐC ĐÁNG LƯU Ý LIÊN QUAN ĐẾN CÁC THUỐC DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ các Hiệp hội lâm sàng tại Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét, cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị. Vui lòng tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam.

Hội Ngoại khoa Việt Nam – Hướng dẫn dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa trên do stress ở bệnh nhân ngoại khoa (2022)

Cân bằng lợi ích-nguy cơ của thuốc trong thực hành lâm sàng

“Tất cả các thuốc đều nguy hiểm. Chỉ một trong số đó là có ích”

D R U G

Hiệu quả

Phản ứng có hại

(ADR)

Sai sót trong sử dụng thuốc

Chất lượng thuốc

Nicholas Moore, BMJ; 2005

Thất bại điều trị

XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN