1 of 40

MỘT SỐ BIỆN PHÁP LỌC MÁU TRONG SUY GAN CẤP

Ths. Bs Vương Xuân Toàn

Trung tâm Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai

2 of 40

Định nghĩa

Suy gan cấp^[1]:

+ suy giảm nhanh chóng chức năng tế bào gan,

+ rối loạn đông máu (INR ≥ 1.5)

+ bệnh lý não gan tiến triển trong thời gian ngắn (<26 tuần)

- Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính ^[1]:

+ Tổn thương gan cấp tính

+ Lâm sàng : vàng da, INR ≥ 1.5, cổ trướng,hôn mê gan

+ Diễn biến trong vòng 4 tuần

+ Tỉ lệ tử vong cao ở ngày thứ 28.

The European Association for the Study of the Liver (EASL) 2014 Acute‑on‑chronic liver failure.

3 of 40

Nguyên nhân

O’Grady JG (2005) Acute liver failure, Postgraduate medical journal 81 : 148 - 54.

4 of 40

Cơ chế bệnh sinh

Suy gan cấp

Suy các chức năng tế bào gan

Rối loạn tổng hợp YTĐM

Xuất huyết : não, tiêu hóa, da….

Giảm đào thải chất độc (NH3, Bili,…)

Hội chứng não gan; Vàng da

Tăng quá mức đám ứng viêm

Giải phóng ồ ạt và liên tục các Cytokine

SIRS; Nhiễm trùng; Suy đa tạng

Giảm khả năng tổng hợp, chuyển hóa

Hạ đường máu, giảm albumin….

5 of 40

Gan không khả năng hồi phục:

+ Ghép gan: bắt buộc.

Gan còn khả năng hồi phục:

+ Điều trị cơ bản: nguyên nhân, chống phù não…

+ Biện pháp điều trị thay thế gan suy:

Nhóm kỹ thuật hỗ trợ gan nhân tạo sinh học bằng nuôi cấy các tế bào gan sống
Nhóm không dựa vào tế bào:

Thay huyết tương (PEX) thể tích tiêu chuẩn
Thay huyết tương thể tích cao (HVP)
Lọc máu liên tục (CVVH)
Lọc huyết tương hấp phụ phân tử kép (DPMAS)
Lọc máu hấp phụ huyết tương kép (CPFA)
Lọc máu hấp phụ phân tử tái tuần hoàn (MARS)
…..

Điều trị

Với biểu hiện lâm sàng nặng nề, Trong một số trường hợp gan BN ko còn khả năng hồi phục thì ghép gan là biện pháp điều trị không thể thay thế. Trong những trường hợp gan BN còn khả năng hồi phục thì các biện pháp điều trị hỗ trợ như là nội khoa, hồi sức và các biện pháp điều trị thay thế gan suy có vai trò vô cùng quan trọng nhằm chờ gan hồi phục hoặc là cầu nối chờ ghép gan.
Trước kia khi chỉ có biện pháp điều trị nội khoa như điều trị nguyên nhân, điều trị chống phù não, giảm NH3…đơn thuần thì tỷ lệ tử vong lên đến hơn 90%.
Điều trị thay thế gan suy bằng biện pháp thay huyết tương thông thường đã được áp dụng thường quy tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao > 60%; trong khi đó biện pháp gan nhân tạo MARS có hiệu quả tốt thì không phải trung tâm ICU nào cũng thực hiện được mà chi phí lại rất cao khoảng 70 đến 100 triệu cho 1 cuộc lọc.

6 of 40

THAY HUYẾT TƯƠNG

7 of 40

THAY HUYẾT TƯƠNG

[1] American Association for the Study of Liver Diseases ⇑, European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines, Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease : 2014

8 of 40

THAY HUYẾT TƯƠNG

TRONG SUY GAN CẤP

Áp dụng thường quy trong điều trị SGC
Vai trò:

Loại bỏ 1 phần huyết tương và các chất kèm theo như : một số kháng thể, bilirubin, chất độc , cytokines…
Bổ sung các yếu tố đông máu 🡪 điều chỉnh rối loạn đông máu
Làm bước đệm chuẩn bị ghép gan
Cải thiện tình trạng trước và sau ghép gan.

Hiệu quả:

Tỷ lệ tử vong còn cao:

Nước ngoài: 50% ^[1]
Trong nước : 66,7% ^[2]

[1] Mokrzycki MH, Kaplan AA (1994). Therapeutic plasma exchange: Complications and management. Am J Kidney Dis : 23 : 817

[2]Ngô Đức Ngọc, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ (2011), "Nghiên cứu hiệu quả của biện pháp thay huyết tương trong điều trị bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc nặng", Tạp chí thông tin Y dược, 3, 23-27

9 of 40

THAY HUYẾT TƯƠNG

THỂ TÍCH CAO - HVP

Lượng huyết tương 8 🡪 15% trọng lượng cơ thể
Cơ chế

[1] Larsen et al., J Hepatol advance online publication, 29 August 2015

10 of 40

THAY HUYẾT TƯƠNG

THỂ TÍCH CAO - HVP

[1] Larsen et al., J Hepatol advance online publication, 29 August 2015

	Thay huyết tương thông thường	Thay huyết tương thể tích cao
V huyết tương	4 🡪 6 % trọng lượng cơ thể	8 🡪 15 % trọng lượng cơ thể
Thời gian	2 🡪 3 giờ.	6 🡪 7 giờ.
Ưu điểm	Chất lượng huyết tương ít bị ảnh hưởng.	Loại bỏ nhiều chất độc, cytokines hơn Bổ sung nhiều yếu tố đông máu
Nhược điểm	Hiệu quả còn hạn chế?	Thời gian dài 🡪 chất lượng huyết tương bị ảnh hưởng.

11 of 40

12 of 40

13 of 40

LỌC MÁU LIÊN TỤC

14 of 40

LỌC MÁU LIÊN TỤC - CVVH

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120

15 of 40

LỌC MÁU LIÊN TỤC - CVVH

Đã được áp dụng nhiều và chứng minh có hiệu quả tốt

Loại bỏ cytokines, chất độc
Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, điện giải, bilan dịch
Hỗ trợ suy đa tạng

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120

16 of 40

LỌC MÁU LIÊN TỤC

Thời gian: liên tục
Đã được áp dụng nhiều và chứng minh có hiệu quả tốt

Loại bỏ cytokines, chất độc
Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, điện giải, bilan dịch
Hỗ trợ suy đa tạng

KẾT HỢP THAY HUYẾT TƯƠNG THỂ TÍCH CAO VỚI LỌC MÁU LIÊN TỤC

17 of 40

HVP + CVVH

Nghiên cứu trên 30 BN SGC điều trị bằng HVP + CVVH

Thông số	Chung ( n = 30)				Nhóm 1 ( n= 15)				Nhóm 2 ( n= 15)
Thông số	Trước	Sau	P	Delta	Trước	Sau	p	Delta	Trước	Sau	p	Delta
MELD	28,2 ± 7,1	17,6 ± 6,5	< 0,05	-9,8 ± 7,5	26,6 ± 6,4	14,1 ± 5,7	<0.05	-11,1 ± 6,4	29,8 ± 7,6	21,1 ± 5,3	< 0,05	-8,4 ± 8,5
Glasgow	13,4 ± 2,4	10,4±2,4	< 0,05	-3,0 ± 2,2	13,2±2,5	10,7 ± 2,6	< 0,05	-2,5 ± 2,1	13,7±2,2	10,1±2,3	< 0,05	-3,7 ± 2,1
Bilirubil Tp	401,5 ± 174,9	117,5 ± 71,5	< 0,05	-287,6 ± 148,6	420,2 ± 210,6	98,8 ± 59,8	< 0,05	-276,9±145,9	381,4 ± 131,5	150,5 ± 89,3	< 0,05	-298,9±156,1
NH3	111,1 ± 64,8	53,6 ± 27,6	< 0,05	-59,13 ± 65,4	122,8 ± 80,2	57,4 ± 30,8	< 0,05	-75,5±77,5	97 ± 38,9	74,9 ± 50,7	< 0,05	-35,5±33,7
Tỉ lệ PT %	30,9 ± 9,8	49,1 ± 12,5	< 0,05	18,1 ± 15,1	29,7 ± 9,9	63,5 ± 15,3	< 0,05	18,8±11,6	32,3 ± 9,9	46,7 ± 23,2	< 0,05	17,3±18,5
Tỉ lệ INR	2,5± 0,8	1,4 ± 1,1	< 0,05	-1,1 ± 1,4	2,5±0,9	1,1±0,2	< 0,05	-1,4±0,9	2,5±0,6	1,7±1,6	< 0,05	-0,8 ± 1,7
Creatinine	111,8 ± 93,6	69,4 ± 54,6	< 0,05	-42,5 ± 57,9	129 ± 119,8	60,5 ± 62,7	< 0,05	-41,1±57,2	94,7 ± 55,9	77,5 ± 52,5	< 0,05	-43,9±60,5

Vương Xuân Toàn ĐXC. Đánh giá tác dụng của phương pháp thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị suy gan cấp. Tc Học Việt Nam. 2019;(số 1):97-100

18 of 40

LỌC HUYẾT TƯƠNG HẤP PHỤ �PHÂN TỬ KÉP - DPMAS

19 of 40

LỌC HUYẾT TƯƠNG HẤP PHỤ PHÂN TỬ KÉP – �DOUBLE PLASMA MOLECULAR ADSORPTION SYSTEM�DPMAS

20 of 40

LỌC HUYẾT TƯƠNG HẤP PHỤ PHÂN TỬ KÉP �Double plasma molecular adsorption system�DPMAS

21 of 40

DPMAS

Quả BS 330: Hạt hấp phụ resin trao đổi anion,

hấp phụ chọn lọc đối với Bilirubin, dựa trên tác dụng tĩnh điện và tính chất ưa mỡ giúp loại bỏ Bilirubin và muối mật

🡪 Hấp phụ mật và muối mật, điều trị triệu chứng

QUẢ HA330: Hạt hấp phụ resin trung tính

Phổ hấp phụ rộng, cấu trúc lỗ lớn, lực Van de Waals

Hiệu ứng sàng lọc phân tử, có tác dụng hấp phụ các độc tố trọng lượng phân tử trung bình và lớn

🡪 Hấp phụ các chất liên quan đến quá trình bệnh sinh suy gan cấp

22 of 40

Thiết kế : Nghiên cứu tiến cứu có đối chứng một trung tâm.

Nhóm bệnh: Suy gan cấp tính trên nền mãn tính (ACLF)

Phương pháp:

Theo dõi: 12 tuần

Mục tiêu: So sánh hiệu quả giữa TPE và DPMAS trên bệnh nhân suy gan cấp trên nền mãn tính (ACLF) do viêm gan siêu virus B (HBV-ACLF).

Wan Y M, Li Y H, Xu Z Y, et al. Therapeutic plasma exchange versus double plasma molecular absorption system in hepatitis B virus‐infected acute‐on‐chronic liver failure treated by entercavir: A prospective study[J]. Journal of Clinical Apheresis, 2017.

* TPE: therapeutic plasma exchange

DPMAS: double plasma molecular adsorption system

Nhóm TPE (N=33)	Điều trị thuốc tiêu chuẩn + TPE (2-3 lần/tuần, 2-3h/lần) * Tốc độ thay thế huyết tương: 20-30ml/phút.
Nhóm DPMAS (N=27)	Điều trị thuốc tiêu chuẩn + DPMAS (2-3 lần/tuần, 2-3h/lần) * Tốc độ máu: 100-150ml/phút, Tốc độ huyết tương: 25-50ml/phút.

DPMAS ĐIỀU TRỊ ACLF

23 of 40

Wan Y M, Li Y H, Xu Z Y, et al. Therapeutic plasma exchange versus double plasma molecular absorption system in hepatitis B virus‐infected acute‐on‐chronic liver failure treated by entercavir: A prospective study[J]. Journal of Clinical Apheresis, 2017.

PCT, hsCRP, TBIL,TBA giảm rõ rệt & DPMAS ít mất albumin hơn

DPMAS ĐIỀU TRỊ ACLF

24 of 40

Wan Y M, Li Y H, Xu Z Y, et al. Therapeutic plasma exchange versus double plasma molecular absorption system in hepatitis B virus‐infected acute‐on‐chronic liver failure treated by entercavir: A prospective study[J]. Journal of Clinical Apheresis, 2017.

Các biến cố bất lợi trong cuộc lọc	TPE	DPMAS
Phản ứng dị ứng	3 (9.09%)	0 (0)
Shock (hạ huyết áp, ớn lạnh, đổ mồ hôi và hồi hộp)	3 (9.09%)	0 (0)
Buồn nôn	6 (18.18%)	2 (7.41%)
Chảy máu đáng kể chân catheter	4 (12.12%)	1 (3.70%)
Gián đoạn điều trị (do đông máu gây ra)	2 (6.06%)	1 (3.70%)

Các sự cố bất lợi ít hơn và mức độ an toàn cao hơn

DPMAS ĐIỀU TRỊ ACLF

25 of 40

THAY HUYẾT TƯƠNG

MARS

Hệ thống lọc huyết tương hấp phụ phân tử kép

26 of 40

CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP

DPMAS+PE

DPMAS+CVVH

1. Liên quan đến rối loạn đông máu;�2. Cần bổ sung dinh dưỡng, e.g. các yếu tố đông máu, protein và các thành phần khác.

1. Liên quan đến rối loạn chức năng thận, rối loạn điện giải nước và kiềm toan;�2. Liên quan đến huyết động không ổn định;�3. Bệnh nhân có kèm suy đa phủ tạng MODS.

27 of 40

28 of 40

29 of 40

LỌC MÁU HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG KÉP –�COUPLED PLASMA FILTRATION ADSORPTION� CPFA

30 of 40

LỌC HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG KÉP (CPFA – �COUPLED PLASMA FILTRATION & ADSORPTION)�

+ Quả lọc tách huyết tương.

+ Huyết tương sau khi được phân tách: đi qua một quả lọc hấp phụ chứa nhựa resin tổng hợp; sau đó huyết tương mới làm sạch được trả về dòng máu.

+ Quả lọc máu: cân bằng nước - điện giải – kiềm toan, rút bỏ nước thừa và các chất độc hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ, trước khi trả máu về cho bệnh nhân.

Hình 4. Sơ đồ phương pháp lọc hấp phụ huyết tương kép

31 of 40

��LỌC HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG KÉP (CPFA – �COUPLED PLASMA FILTRATION & ADSORPTION)��

Hình 5. a. Lọc máu hấp phụ. b. Lọc hấp phụ huyết tương

Huyết tương đi qua hộp hấp phụ với vận tốc thấp hơn lưu lượng máu làm tăng thời gian tiếp xúc với chất hấp, và thâm nhập kỹ hơn vào các lỗ rỗng nhựa, làm tăng hiệu quả hấp phụ.
Ít thành phần tế bào máu 🡪 ít tắc quả.

La Manna G. và Donati G. (2018). Coupled Plasma Filtration Adsorption: A Multipurpose Extracorporeal Detoxification Therapy. Blood Purif, 46(3), 228–238.

Mặc dù phức tạp hơn, việc sử dụng bước tách plasma trước khi đi qua hộp hấp phụ mang lại những lợi thế hơn so với lọc máu hấp phụ thông thường. Huyết tương đi qua hộp hấp phụ với vận tốc thấp hơn lưu lượng máu làm tăng thời gian tiếp xúc với chất hấp phụ, và thâm nhập kỹ hơn vào các lỗ rỗng nhựa, làm tăng hiệu quả hấp phụ. Mặc dù với lưu lượng máu lớn trong lọc hấp phụ thông thường cho phép lượng máu được điều trị nhiều hơn, tuy nhiên vận tốc lớn của máu có thể kéo theo các chất lẽ ra có thể hấp phụ bằng cơ chế đối lưu, cũng như việc bám bẩn bề mặt hấp phụ và hoạt hóa tế bào. Ngoài ra, huyết tương không chứa các tế bào hoặc một số lượng rất hạn chế các tiểu cầu, cho phép khả năng hoạt hóa ít hơn khi tiếp xúc với nhựa hấp phụ.

32 of 40

LỌC HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG KÉP TRONG SUY GAN CẤP

33 of 40

LỌC HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG KÉP TRONG SUY GAN CẤP

34 of 40

LỌC MÁU HẤP PHỤ PHÂN TỬ TÁI TUẦN HOÀN– MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM�MARS

35 of 40

HỆ THỐNG HẤP PHỤ PHÂN TỬ TÁI TUẦN HOÀN– MARS

36 of 40

MARS TRONG SUY GAN CẤP

37 of 40

38 of 40

MARS TRONG SUY GAN CẤP

Nguyễn Gia Bình; Đào Duy Anh. Đề tài cấp nhà nước. nghiên cứu hiệu quả quy trình gan nhân tạo trong điều trị suy gan. 2011

39 of 40

MARS TRONG SUY GAN CẤP

Nguyễn Gia Bình; Đào Duy Anh. Đề tài cấp nhà nước. nghiên cứu hiệu quả quy trình gan nhân tạo trong điều trị suy gan. 2011

40 of 40

Các biện pháp lọc máu, điều trị thay thế gan nhằm: Hỗ trợ chức năng gan chờ đợi gan hồi phục hoặc là cầu nối chờ ghép gan.
Có nhiều biện pháp điều trị hỗ trợ gan, với ưu điểm và nhược điểm khác nhau.

Các biện pháp sử dụng huyết tương: Cải thiện đông máu; giảm Billirubin, NH3 tuy nhiên nguy cơ dị ứng, lây truyền bệnh máu.
Các biện pháp sử dụng quả lọc hấp phụ: Giúp giảm Bililrubin, NH3; Không hoặc rất ít nguy cơ dị ứng nhưng ít cải thiện đông máu.

🡪 Áp dụng linh hoạt trong điều trj Suy gan cấp.

- Trong trường hợp gan không hồi phục thì ghép gan là biện pháp điều trị không thể thay thế.

KẾT LUẬN

Với biểu hiện lâm sàng nặng nề, Trong một số trường hợp gan BN ko còn khả năng hồi phục thì ghép gan là biện pháp điều trị không thể thay thế. Trong những trường hợp gan BN còn khả năng hồi phục thì các biện pháp điều trị hỗ trợ như là nội khoa, hồi sức và các biện pháp điều trị thay thế gan suy có vai trò vô cùng quan trọng nhằm chờ gan hồi phục hoặc là cầu nối chờ ghép gan.
Trước kia khi chỉ có biện pháp điều trị nội khoa như điều trị nguyên nhân, điều trị chống phù não, giảm NH3…đơn thuần thì tỷ lệ tử vong lên đến hơn 90%.
Điều trị thay thế gan suy bằng biện pháp thay huyết tương thông thường đã được áp dụng thường quy tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao > 60%; trong khi đó biện pháp gan nhân tạo MARS có hiệu quả tốt thì không phải trung tâm ICU nào cũng thực hiện được mà chi phí lại rất cao khoảng 70 đến 100 triệu cho 1 cuộc lọc.