Rối loạn xét nghiệm hormon tuyến giáp �ở bệnh nhân nặng �(Non-thyroidal Illness Syndrome)

BS NGUYỄN QUANG BẢY

KHOA NỘI TIẾT – ĐTĐ, BV BẠCH MAI

BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP – TRƯỜNG ĐH Y HÀ NỘI

Nội dung

1. Thay đổi tiết hormon tuyến giáp khi bị bệnh nặng
2. Chẩn đoán RL tiết hormon tuyến giáp khi bị bệnh nặng
3. Điều trị RL tiết hormon tuyến giáp khi bị bệnh nặng

• BN nam 52 tuổi, vào viện 3 tuần vì tắc ruột, có thủng ruột và shock NK kéo dài.
• Xuất hiện tắc mạch phổi, ngừng thở phải đặt NKQ và thở máy, sau đó xuất hiện viêm phổi thở máy
• ĐTD kiểm soát kém trong thời gian nằm viện.
• Có lúc phải dùng vận mạch và corticoid
• Tiền sử: ĐTD typ 2, tăng HA, COPD
• Khám: HA: 110/72, Mạch: 92.
• Khám tuyến giáp bình thường
• Xét nghiệm: TSH 0.28 mU/L (BT: 0.45–4.5). – FT4: 0.6 ng/dl (BT: 0.8–1.8). – Total T3: 23 ng/dl (BT: 80–180).

Ca lâm sàng 1

• BN nam 66 tuổi, ra viện được 3 ngày sau khi nằm viện 10 ngày vì viêm phổi cộng đồng nặng. BN được gửi khám vì nghi có suy giáp
• Tiền sử: ĐTD typ 2, tăng HA, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành
• Khám: HA : 142/92, Mạch: 80.
• Khám tuyến giáp: Bình thường
• Xét nghiệm: TSH 12.1 mU/L (BT: 0.45–4.5). – FT4: 0.9 ng/dl (BT: 0.8–1.8). – Total T3: 64 ng/dl (BT: 80–180). – Kháng thể Anti-TPO: Âm tính

Ca lâm sàng 2

Hormone tuyến giáp

T₄

T₃

rT₃

~100 µg/d

~10 µg/d

~1 µg/d

Peripheral conversion

~26 µg/d

~35 µg/d

Brent and Koenig 2011

T3: Active hormone

rT3: Inactive hormone

Tác dụng của T3 lên cơ thể

Chuyển hóa của các hormon tuyến giáp khi bị bệnh

T4 thyroxine, T3 triiodothyronine, rT3 reverse triiodothyronine, T2 diiodothyronine. D1 deiodinase 1, D2 deiodinase 2, D3 deiodinase

Ức chế

​

Kích thích

Frontiers in Endocrinology, Jan 2012, Vol 3, Article 8

Thay đổi hoạt tính iodothyronine deiodinase và

hậu quả thay đổi hormon giáp ở NTIS

Journal of Endocrinological Investigation (2021) 44:1597–1607

Đáp ứng 2 pha (nghịch thường) của TSH trong NTIS

Cơ chế bệnh sinh

• Các cytokine có ảnh hưởng lên vùng dưới đồi, tuyến yên và các mô khác, ức chế sản xuất TSH, TRH, thyroglobulin, T3, và thyroid-binding globulin
• Giảm biểu lộ và hoạt tính của các enzyme khử iốt (deiodinase typ 1, 2 và 3), chuyển T4 thành T3
• Ức chế tiết TRH và TSH do rối loạn đáp ứng trực dưới đồi – yên – tuyến giáp
• Ức chế vận chuyển iodothyronines qua màng huyết tương
• Ức chế gắn T4 với TBG
• Kém chính xác của các xét nghiệm tuyến giáp khi BN bị ốm

​

Cơ chế thay đổi hormon tuyến giáp ở BN nặng

Journal of Endocrinology (2010) 205, 1–13

Thay đổi hormon tuyến giáp theo mức độ nặng của bệnh

Nồng độ hormon giáp

Bệnh nặng

Bệnh

trung bình

Bệnh

nhẹ

Hồi phục

Nồng độ bình thường

Journal of Endocrinology (2010) 205, 1–13

Hậu quả phổ biến nhất là T3 thấp và giảm dần T4 và TSH.

Nonthyroidal Illness Syndrome

• Non-thyroidal illness Syndrome – NTIS là những bất thường về xét nghiệm chức năng tuyến giáp xảy ra khi bị bệnh ngoài tuyến giáp, ở người không có RL chức năng tuyến giáp hay bệnh vùng dưới đồi – tuyến yên từ trước. Sau khi khỏi bệnh, các xét nghiệm về hormon tuyến giáp có thể trở về bình thường
• NTI là một đáp ứng thích nghi xảy ra trong pha cấp của bệnh nặng, tuy nhiên nó có thể xấu hơn khi bệnh diễn biến kéo dài
• Tên khác: Euthyroid Sick Syndrome (ESS), Hội chứng giảm T3...
• Mã ICD: E07.81

Egyptian Pediatric Association Gazette (2022) 70:32

Medicine Volume 95, Number 14, April 2016

Tỷ lệ NTI ở BN tại ICU

Kumar KLC et al. Int J Adv Med. 2020 Mar;7(3):401-403

​

63% có RL chức năng tuyến giáp

Nội dung

1. Thay đổi tiết hormon tuyến giáp khi bị bệnh nặng
2. Chẩn đoán RL tiết hormon tuyến giáp khi bị bệnh nặng
3. Điều trị RL tiết hormon tuyến giáp khi bị bệnh nặng

Chẩn đoán

• Các kết quả xét nghiệm ở BN NTI điển hình là: T4 bình thường, T3 thấp, TSH giảm nhẹ hoặc bình thường, rT3 tăng, và FT4 tăng hoặc bình thường
• Ở BN NTI nặng: T4 thấp, T3 thấp, TSH giảm, rT3 tăng và FT4 giảm hoặc bình thường
• Có thể cần xét nghiệm nhiều lần, cả sau khi bình phục
• Không có bướu cổ to
• Hình ảnh tuyến giáp bình thường
• Và các xét nghiệm đặc hiệu cho các bệnh ngoài tuyến giáp

THYROID Volume 24, Number 10, 2014

Thay đổi hormon tuyến giáp khi bị bệnh

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm tuyến giáp Hashimoto
• Cường giáp và nhiễm độc giáp
• Suy giáp
• Suy tuyến yên
• Rối loạn chức năng tuyến giáp do thuốc

JOURNAL OF PEDIATRIC CRITICAL CARE. Vol. 4 - No.4 Oct-Dec. 2017

Các bệnh lý nguyên nhân

• Suy dinh dưỡng, nhịn đói
• Béo phì
• Phẫu thuật
• Nhồi máu cơ tim
• Suy thận, HCTH
• Bệnh gan, viêm gan, xơ gan

• Nhiễm khuẩn
• Nhiễm HIV
• Ghép tủy xương
• Ung thư
• Xuất huyết dưới nhện
• Rối loạn tâm thần

Mức độ thay đổi hormon giáp phụ thuộc độ nặng của bệnh hơn là loại bệnh

Mức độ nặng của NTI theo bệnh chính

Medicine Volume 95, Number 14, April 2016

Nhiễm trùng làm tăng CRP, IL-6

Medicine Volume 95, Number 14, April 2016

Lưu ý thuốc làm thay đổi kết quả hormon tuyến giáp

• Làm ↓ tiết TSH: Dopamine, glucocorticoids, octreotide
• Làm ↓ tiết hormone giáp: Lithium, iodide, amiodarone, aminoglutethimide
• Làm ↑ tiết hormone giáp: Iodide, amiodarone
• Làm ↓ hấp thu T4: Colestipol, cholestyramine, aluminum hydroxide, ferrous sulphate
• Làm ↑ nồng độ thyroxine-binding globulin: Estrogens, tamoxifen, heroin, methadone, mitotane, fluorouracil
• Làm ↓ nồng độ thyroxine-binding globulin: Androgens, anabolic steroids, nicotinic acid SR, glucocorticoids
• Chiếm vị trí gắn với protein của hormon: Furosemide, fenclofenac, acid, salicylates
• Làm ↑ chuyển hóa tại gan: Phenobarbital, rifampin, phenytoin, carbamazepine
• Làm ↓ hoạt tính thyroxine 5'-deiodinase: PTU, amiodarone, đối kháng beta-adrenergic

Rối loạn chức năng tuyến giáp do Dopamin

• Dopamine tác động lên trục dưới đồi - yên – tuyến giáp thông qua hoạt hóa dopamine D2 receptors (D2R), kích thích giải phóng TRH (yếu) nhưng cũng làm giảm tiết TSH (mạnh)
• Các NC truyền dopamine cho BN nguy kịch không có bệnh tuyến giáp (NTI) cho thấy dopamine và NTI có tác dụng ức chế cộng thêm trục VDĐ – Yên – Tuyến giáp. Điều này có thể dẫn đến suy giáp TW (iatrogenic) ở những BN này

Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Dec; 23(6): 793–800

Các lưu ý khi xét nghiệm hormon giáp

• Không nên đánh giá chức năng tuyến giáp ở các BN nặng, trừ khi rất nghi ngờ có bệnh tuyến giáp, vì nhiều yếu tố nhiễu (bệnh cấp hoặc mạn tính) ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
• Ở những BN nội trú hoặc bi bệnh mà cần đo TSH (ví dụ BN có rung nhĩ kịch phát), thì phải sử dụng phương pháp xét nghiệm có thể phát hiện được nồng độ thấp đến 0.01 mU/L
• Khi nghi ngờ có RL chức năng tuyến giáp ở những BN nguy kịch, cần xét nghiệm cả TSH và FT4 (và thường là TT3) để phân biệt với bệnh ngoài tuyến giáp gây xét nghiệm bất thường. Tuy nhiên, chẩn đoán vẫn rất khó

Lưu ý TSH tăng theo tuổi

Tuổi 20-29

Tuổi 50-59

Tuổi 80+

Surks MI, Hollowell JG. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4575-82 –FROM LADENSON

Nội dung

1. Thay đổi tiết hormon tuyến giáp khi bị bệnh nặng
2. Chẩn đoán RL tiết hormon tuyến giáp khi bị bệnh nặng
3. Điều trị RL tiết hormon tuyến giáp khi bị bệnh nặng

Frontiers in Endocrinology. May 2022. Vol 13

Conclusions:

NTIS is a frequent finding in critical ill patients. Despite several available IRCTs, it is still unclear whether NTIS should be treated or not. New primary endpoints should be identified to adequately validate the efficacy of TH treatment and to obtain a clear answer to the question raised some years ago.

Vì sao tranh cãi ?

• Ở các BN nguy kịch, tỷ lệ tử vong và biến chứng phụ thuộc bệnh NTI, mức độ nặng, và thời gian bị bệnh. Nguy cơ tử vong cũng có thể liên quan với nồng độ T4: 50% khi T4 < 4mcg/dL; 80% khi T4 < 2mcg/dL.
• Ở BN mạch vành, các thay đổi xét nghiệm tuyến giáp trong NTI phối hợp với tăng tỷ lệ tử vong chung (HR 2.61) và các biến cố tim mạch chính (HR 2.22). T3 thấp có liên quan với tăng thời gian nằm viện, nhập ICU, và phải thở máy ở BN suy tim cấp, và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở nhóm viêm phổi cộng đồng.
• BN mổ mạch vành: giảm T3 thoáng qua có thể góp phần gây ra các RL huyết động sau mổ. NTI làm tăng độc lập nguy cơ bị các biến cố tim mạch lớn và tai biến mạch não trong bệnh viện (OR 3,4).
• Tuy nhiên: NTI là cơ chế thích nghi khi bị bệnh cấp, T3 thấp => giảm tiêu hao năng lượng

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NTI

Journal of Endocrinology (2010) 205, 1–13

Tại ICU: Tỷ lệ BN có giảm hormon giáp ở nhóm BN tử vong �cao hơn nhóm không tử vong

Ray D C (2002). Endocrine measurements in survivors and non-survivors from critical illness. Intensive Care Medicine 28 1301–1308

Liên quan giữa tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện

ở BN có NTI với mức độ bệnh chính

Các BN Covid-19 có NTI dễ bị các biến cố nặng hơn

Frontiers in Endocrinology | www.frontiersin.org 1 October 2020 | Volume 11 | Article 566439

Liên quan giữa mức độ NTI với tử vong và thời gian nằm viện

Medicine Volume 95, Number 14, April 2016

• Nên: NTI là 1 biểu hiện của RL chức năng vùng dưới đồi-yên, nên có thể điều trị hormon tuyến yên, hormon vùng dưới đồi bên cạnh hormon tuyến giáp.

Nếu quyết định điều trị thì liều T4 khởi đầu = ½ liều thay thế cần thiết

• Không nên: Ở những BN nguy kịch có FT4 và T3 toàn phần thấp, mà không rõ có bệnh tuyến giáp thì không nên điều trị hormon giáp.

Không có bằng chứng điều trị hormon giáp đem lại lợi ích cho BN nguy kịch có nồng độ T3 và T4 thấp, hoặc BN mổ bắc cầu nối động mạch vành (CABG) có T3 thấp quanh cuộc mổ.

Thêm vào đó, khi nhịn đói có thêm giảm T3 để bảo tồn protein của cơ, nên điều trị thay thế T3 sẽ làm tăng dị hóa, phá vỡ các cơ vân

• Các nghiên cứu về điều trị thường trên cỡ mẫu nhỏ

Tranh cãi về điều trị hormon giáp

• Kết cục tồi liên quan đến mức độ nặng của NTI, nhưng NTI nặng lại liên quan đến độ nặng của bệnh chính
• Điều trị và quản lý bệnh cơ bản là trọng tâm; TD định kỳ chức năng tuyến giáp
• Sau khi xuất viện, các bất thường về chức năng tuyến giáp có thể tồn tại trong vài tuần.
• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp sau nhập viện 6 tuần để xác nhận:

RL chức năng tuyến giáp với TSH bất thường dai dẳng HOẶC

NTI với TSH bình thường

Điều trị bệnh chính là điều trị NTI

• BN nam 52 tuổi, vào viện 3 tuần vì thủng ruột và shock NK kéo dài.
• Bị tắc mạch phổi, phải đặt NKQ và thở máy, bị viêm phổi thở máy
• ĐTD kiểm soát kém trong thời gian nằm viện. Có dùng vận mạch và corticoid
• Xét nghiệm: TSH 0.28 mU/L (BT: 0.45–4.5). – FT4: 0.6 ng/dl (BT: 0.8–1.8). – Total T3: 23 ng/dl (BT: 80–180).
• Hội chẩn nội tiết cấp vì nghi suy giáp TW, xem có cần điều trị hormon không ?

Ca lâm sàng 1

• Chẩn đoán: NTIS. Không có bằng chứng bệnh tuyến giáp tiên phát hay thứ phát
• Xử trí: Không điều trị thay thế hormon giáp vì có thể gây hại
• Xét nghiệm lại hormon giáp sau khi xuất viện 2 – 3 tháng

• BN nam 66 tuổi, mới điều trị khỏi viêm phổi cộng đồng nặng.
• Tiền sử: ĐTD typ 2, tăng HA, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành
• Khám: HA : 142/92, Mạch: 80.
• Khám tuyến giáp: Bình thường
• Xét nghiệm: TSH 12.1 mU/L (BT: 0.45–4.5). – FT4: 0.9 ng/dl (BT: 0.8–1.8). – Total T3: 64 ng/dl (BT: 80–180). – Kháng thể Anti-TPO: Âm tính
• Được cho điều trị như là suy giáp tiên phát và chuyển khám Nội tiết

Ca lâm sàng 2

• Chẩn đoán: NTIS giai đoạn hồi phục
• Xử trí: Không có chỉ định điều trị hormon giáp ở thời điểm này
• Xét nghiệm lại hormon giáp sau 2 – 3 tháng sau khi khỏi viêm phổi

Kết luận

• NTI khá phổ biến ở các BN nặng, nhất là BN có nhiễm khuẩn nặng
• Mức độ thay đổi hormon tuyến giáp có liên quan với mức độ nặng của bệnh chính và nguy cơ tử vong
• Ở các BN có NTI, điều trị bệnh chính là quan trọng nhất, và theo dõi thường xuyên xét nghiệm hormone giáp
• Điều trị hormon giáp nếu có bằng chứng bệnh (suy) tuyến giáp

Cám ơn sự chú ý lắng nghe