CẬP NHẬT ỨNG DỤNG ECMO �TRÊN LÂM SÀNG �CÁC CHỈ ĐỊNH MỞ RỘNG

PGS.TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

Khoa HSCC, BV Chợ Rẫy

BM Hồi sức Cấp cứu Chống độc, ĐHYD TPHCM

LỊCH SỬ RA ĐỜI CỦA ECMO

2000

Tỉ lệ sống 13 – 54%

E-CPR

OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO)

• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
• Máu lấy ra ngoài qua hệ thống cannula, dây dẫn và bơm ly tâm
• Màng trao đổi giúp oxy hóa lượng máu lấy ra, sau đó trả về lại cơ thể
• Nhiều cách thiết đặt khác nhau theo mục đích hỗ trợ

ECMO TRONG HỖ TRỢ HÔ HẤP – VV ECMO

Veno-venous mode (VV ECMO)

​

• Mục tiêu: Hỗ trợ hô hấp
• Máu lấy từ TM chủ dưới qua TM đùi
• Trao đổi oxy và CO₂ qua màng ngoài cơ thể 🡪 máu đã oxy hóa giàu oxy
• Máu đã oxy hóa được đưa về TM chủ trên qua TM cảnh trong, về nhĩ phải 🡪 thất phải 🡪 qua phổi 🡪 qua đại tuần hoàn.

ECMO TRONG HỖ TRỢ TUẦN HOÀN – VA ECMO

Veno-arterial mode (VA ECMO)

​

• Mục tiêu: Hỗ trợ tuần hoàn
• Máu lấy từ TM chủ dưới qua TM đùi
• Trao đổi oxy và CO₂ qua màng ngoài cơ thể 🡪 máu đã oxy hóa giàu oxy
• Máu đã oxy hóa được đưa về ĐM đùi => động mạch chủ bụng, cấp máu cho nửa dưới cơ thể đến động mạch dưới đòn trái, hoặc nhiều hơn tùy theo tương quan với cung lượng tim còn lại

CẬP NHẬT VỀ CÁC CHỈ ĐỊNH�LIÊN QUAN ĐẾN HỖ TRỢ HÔ HẤP

ELSO 2021: CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA VV ECMO

Bệnh nhân thỏa ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây

Suy hô hấp

Giảm oxy hóa máu

Ghép phổi

Suy hô hấp

Tăng thán khí

Cần hỗ trợ hô hấp trong giai đoạn

• Chờ ghép phổi
• Suy mảnh ghép nguyên phát sau ghép phổi

​

• PaO2/FiO2 < 80 mmHg
• đã được điều trị nội khoa tối ưu
• đã thử nghiệm thông khí nằm sấp (nếu không có chống chỉ định)

• pH < 7,25
• Đã được hỗ trợ thông khí cơ học tối ưu
• RR max 35 lần/phút
• Pplat ≤ 30 cmH2O).

​

CÁC BỆNH LÝ TRONG ĐÓ CÓ THỂ CHỈ ĐỊNH VV ECMO

• Suy hô hấp giảm oxy máu
• ARDS
• Viêm phổi
• Hít phân xu
• Thoát vị hoành
• Dập phổi
• Xuất huyết phổi
• …

• Suy hô hấp tăng thán khí
• Suy hô hấp trong ghép phổi
• Chờ ghép phổi
• Sau ghép phổi
• Rò khí quản-màng phổi và rò khí ở phổi
• Quản lý đường thở phức tạp
• Phẫu thuật lồng ngực
• Phẫu thuật khí phế quản

VV ECMO TRONG BẬC THANG ĐIỀU TRỊ ARDS

LƯU Ý CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA VV ECMO

THANG ĐIỂM MURRAY

TRONG NGHIÊN CỨU RCT CESAR: CHỌN BỆNH NHÂN VỚI ĐIỂM CẮT MURRAY > 3

VV ECMO TRONG HỖ TRỢ HÔ HẤP TẠI BVCR

Bệnh nhân được thực hiện VV ECMO vẫn có thể đồng thời thực hiện thông khí nằm sấp

ECMO Ở BỆNH NHÂN GHÉP PHỔI CÓ SUY MẢNH GHÉP

• Suy mảnh ghép nguyên phát (primary graft dysfunction – PGD): tổn thương phổi cấp xảy ra trong vòng 72 giờ đầu sau ghép phổi
• Phân độ nặng giống ARDS, dựa trên tỉ số P/F

• VV ECMO được một số trung tâm ứng dụng trong điều trị PGD độ 3
• Kết cục hiện chỉ được báo cáo trong một số nghiên cứu nhỏ, đa số là nghiên cứu quan sát
• Cho thấy có sự cải thiện trong: kết cục tử vong 30 ngày, viêm phế quản, sống còn không triệu chứng, đợt thải ghép cấp so với bệnh nhân không ECMO

ELSO Redbook 6th

So với nhóm PGD-3 nhẹ không cần ECMO, nhóm PGD-3 nặng cần ECMO cho thấy

• Tỉ lệ tử vong ở thời gian đầu cao: ở thời điểm 3 tháng tỉ lệ tử vong 30%
• Sau đó tỉ lệ tử vong không khác biệt so với nhóm không cần ECMO => cho thấy tiềm năng trong việc thực hiện ECMO cứu vãn ở nhóm bệnh nhân

XUẤT HUYẾT PHỔI, VIÊM MẠCH MÁU PHỔI

ELSO Registry July 2016

• Tổng quan hệ thống về vai trò của ECMO trong tổn thương phế nang lan tỏa và xuất huyết phổi lan tỏa
• 32 nghiên cứu, tổng cộng 38 bệnh nhân. Độ tuổi trung vị là 36, 63.2% là nữ
• Nguyên nhân thường gặp nhất: U hạt với viêm đa mạch máu 21,1%; Lupus 21,1%, Hội chứng Goodpasture 10,5%, viêm đa mạch máu vi thể 10,5%
• Tỉ lệ xuất huyết phế nang lan tỏa là 84,2%

ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT CỤC ECMO TRONG XUẤT HUYẾT PHỔI

ECMO TRONG PHẪU THUẬT KHÍ PHẾ QUẢN

ECMO TRONG PHẪU THUẬT KHÍ PHẾ QUẢN

• Trong một số tình huống phẫu thuật lồng ngực, thông khí theo phương pháp truyền thống có thể thất bại do
• Tổn thương trực tiếp trên khí quản, dẫn đến không đặt được đường thở nhân tạo (ống nội khí quản hay canuyn mở khí quản)
• Một số trường hợp thao tác cần làm xẹp phổi một bên và thông khí khó khan bên còn lại
• => VV ECMO giúp giải quyết vấn đề trao đổi khí , có thời gian để phẫu thuật viên thực hiện các can thiệp phẫu thuật trước khi có thể khôi phục lại thông khí thông thường
• Lưu ý: Phẫu thuật cần phải giải quyết được vấn đề tái lập lại thông khí và oxy hóa máu cho bệnh nhân vì ECMO chỉ là biện pháp tạm thời

VV ECMO TRONG PHẪU THUẬT KHÍ PHẾ QUẢN

CẬP NHẬT VỀ CÁC CHỈ ĐỊNH�LIÊN QUAN ĐẾN HỖ TRỢ TUẦN HOÀN

CÂU HỎI CẦN ĐẶT RA KHI NGHĨ ĐẾN VA ECMO

Vai trò

• VA ECMO ngoại biên đóng vai trò là biện pháp hỗ trợ tuần hoàn tạm thời
• Chờ đợi chức năng tim cải thiện
• Bắt cầu sang biện pháp cơ học cao hơn
• Chờ đợi ghép tim

Kết cục

• Sử dụng ECMO có giúp (1) cải thiện tỉ lệ phục hồi cơ tim, và (2) cải thiện tỉ lệ sống còn không ?

Thời điểm

• Thời điểm từ lúc chẩn đoán sốc đến lúc được hỗ trợ ECMO ?
• Thời gian đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị nội khoa

CHỈ ĐỊNH VA ECMO

Nhóm đối tượng bệnh nhân sốc tim

• Nguyên nhân cấp tính, khởi phát nhanh làm suy chức năng cơ tim
• Trên nền bệnh nhân không có biểu hiện suy tim trước đó
• Tối ưu điều trị nội khoa: cần liều vận mạch cao, giảm tưới máu ngoại biên thêm, tăng gánh nặng cho tim
• Tuần hoàn cơ học giúp cải thiện tốt tưới máu cơ quan đồng thời giảm gánh nặng cho tim
• Tăng mức độ khuyến cáo => IIa

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

ECMO CHO BN SỐC TIM / NMCT CẤP

Vallabhajosyula S, Prasad A, Bell MR, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation Use in Acute Myocardial Infarction in the United States, 2000 to 2014. Circ Heart Fail. 2019;12(12):e005929.

ECMO CHO BN SỐC TIM / NMCT CẤP

Vallabhajosyula S, Prasad A, Bell MR, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation Use in Acute Myocardial Infarction in the United States, 2000 to 2014. Circ Heart Fail. 2019;12(12):e005929.

QUY TRÌNH ECMO TRONG NMCT CẤP CÓ SỐC TIM

QUY TRÌNH ECMO TRONG NMCT CẤP CÓ SỐC TIM

Bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp

• Đau ngực
• ECG
• Troponin

Có biến chứng sốc tim:

• HATT < 90mmHg hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì HA
• Có bằng chứng phù phổi hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái (LVEDP)
• Có bằng chứng của giảm tưới máu cơ quan bao gồm ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
• Thay đổi tri giác
• Da lạnh, ẩm
• Thiểu niệu
• Tăng lactate máu > 2mmol/L

Thiele. European Heart Journal (2015) 36, 1223–1230

NGHIÊN CỨU ECMO-CS

Ostadal 2023: RCT đa trung tâm, bệnh nhân sốc tim nặng hoặc lâm sàng diễn tiến nhanh

• Phân nhóm ngẫu nhiên 1:1 Can thiệp VA ECMO ngay lập tức hoặc điều trị bảo tồn
• Trong nhóm điều trị bảo tồn có thể được sử dung biện pháp hỗ trợ cơ học khác
• Mục tiêu chính: Kết cục gộp gồm tử vong do mọi nguyên nhân, ngưng tim dù đã hồi sức, và sử dụng lên biện pháp cơ học khác (kể cả được thực hiện ECMO ở nhóm điều trị bảo tồn)

NGHIÊN CỨU ECMO-CS – KẾT CỤC

NGHIÊN CỨU ECMO-CS 2023

• Bệnh nhân có vẻ sẽ giảm tử vong ở gd đầu tuy nhiên vấn đề nằm ở
• Hồi phục chức năng tim ở giai đoạn sau
• Biến chứng muộn của suy đa cơ quan
• Nhiễm trùng ?
• Thời điểm: ECMO được thực hiện ngay mà chưa xem xét các đáp ứng của bệnh nhân với điều trị thuốc
• Cỡ mẫu còn nhỏ
• Cần phân tích sub-group thêm
• Một bộ phận các bệnh nhân nhóm bảo tồn được điều trị ECMO cứu vãn giai đoạn sau

NGHIÊN CỨU ECLS-SHOCK

• RCT đa trung tâm trên các bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim được lên kế hoạch can thiệp mạch vành sớm
• Phân nhóm ngẫu nhiên được hỗ trợ bằng ECLS+điều trị nội khoa hoặc chỉ điều trị nội khoa đơn thần
• Khảo sátr trên kết cục tử vong và các kết cục an toàn liên quan đến can thiệp

Thiele H, Zeymer U, Akin I, et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2023;389(14):1286-1297.

Thiele H, Zeymer U, Akin I, et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2023;389(14):1286-1297.

Thiele H, Zeymer U, Akin I, et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2023;389(14):1286-1297.

BÀN LUẬN - VAI TRÒ ECMO TRONG NMCT CẤP

• Kết quả của 2 thử nghiệm lâm sàng lớn trong năm nay đều cho thấy VA ECMO
• Không giúp cải thiện tử vong ở bệnh nhân sốc tim do NMCT cấp
• Tăng biến chứng xuất huyết và biến chứng mạch máu
• Liệu có bỏ qua vai trò của ECMO ??
• Trong cả 2 nghiên cứu, các bệnh nhân đều được can thiệp mạch vành sớm !!
• Tỉ lệ đạt được TIMI flow III ở nhánh thủ phạm sau can thiệp rất cao
• Thời gian ECLS ngắn gợi ý rằng
• Phục hồi chức năng cơ tim sớm
• Tổn thương đa cơ quan không hồi phục ?
• > 90% có rối loạn tri giác, đầu chi lạnh; > 70% thiểu niệu
• Lactate máu trung vị 6,8 mmol/L
• Có 39 bệnh nhân cross-over: ECLS salvage

YẾU TỐ TRONG LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

VA ECMO TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

• Bệnh nhân nam, 26 tuổi
• Gãy 1/3 giữa đùi phải
• Nhập viện CTCH chờ phẫu thuật kết hợp xương.
• Đột ngột khó thở, tức ngực
• HA 70/50, M 150, SpO2 78%
• Siêu âm tim: thất phải giãn lớn
• 🡪 Hội chẩn đội ECMO BVCR

ECMO TRONG THUYÊN TẮC PHỔI-NGOẠI VIỆN

ECMO HỖ TRỢ PHỐI HỢP HÔ HẤP – TUẦN HOÀN

• Veno-arterio-venous (V-AV)

ECMO TRONG CPR (ECPR)

ECMO TRONG CPR (ECPR)

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM DO NHIỄM TRÙNG

L'Heureux M, et al. Sepsis-Induced Cardiomyopathy: a Comprehensive Review. Curr Cardiol Rep. May 6 2020;22(5):35

Shvilkina T, Shapiro N. Sepsis-Induced myocardial dysfunction: heterogeneity of functional effects and clinical significance. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1200441

VA ECMO TRONG RLCN CƠ TIM DO NKH

Ling 2021: Phân tích gộp trên 14 nghiên cứu quan sát, 468 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết , được hỗ trợ VA ECMO

Ling RR, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation as mechanical circulatory support in adult septic shock: a systematic review and meta-analysis with individual participant data meta-regression analysis. Critical Care. 2021/07/14 2021;25(1):246

Ling RR, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation as mechanical circulatory support in adult septic shock: a systematic review and meta-analysis with individual participant data meta-regression analysis. Critical Care. 2021/07/14 2021;25(1):246

KHI NÀO NÊN CÂN NHẮC VA ECMO TRONG SNK

• Đối tượng có lợi: EF thấp < 20%
• Tối ưu các điều trị thuốc trước, nhất là dùng inotrope
• SSC guidelines: đánh giá bệnh nhân trên nhiều phương diện khác nhau để tìm ra nguyên nhân của suy tuần hoàn
• VA ECMO nên được xem là biện pháp cuối khi các điều trị nội khoa đã được tối ưu, chưa nên xem là biện pháp đầu tay

Helwani, Mohammad A.; Lim, Aaron. Is venoarterial extracorporeal membrane oxygenation an option for managing septic shock. Current Opinion in Anaesthesiology 36(1):p 45-49, February 2023

ECMO TRONG SỐC TIM DO NGỘ ĐỘC THUỐC

• 113 trường hợp báo cáo trong ELSO registry đến 2018
• 1/3 trường hợp có ngưng tim trước ECMO
• Thời gian ECMO trung bình 68 giờ, tỉ lệ song còn ~ 53%

1. VA ECMO nên được cân nhắc ở mọi bệnh nhân ngộ độc cấp tính có sốc tim kháng trị
2. Sốc tim kháng trị
1. HATT < 90 mmHg
2. Có rối loạn chức năng cơ quan đích do suy chức năng tim
3. Đã bù dịch, dùng vận mạch và các điều trị đặc hiệu cho tình trạng ngộ độc
3. Tránh các yếu tố bất lợi tiên lượng không thành công

Clinical Toxicology

• Tổn thương cơ quan đích không hồi phục
• Ngộ độc gây suy chức năng ty thể (VD : dinitrophenol, fluoroacetate, azide, cyanide ), mặc dù đã có vài báo cáo ECMO thành công (VD trong carbon monoxide, azide)
• Ngộ độc gây mất khả năng vận chuyển oxy hiệu quả (VD: methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia, hemolysis ) vì ECMO không làm cải thiện thêm cung cấp oxy mô
• Thời gian ngộ độc
• Có Antidote hiệu quả và có sẵn (ECMO có thể không cần thiết
• Rối loạn đông máu nặng hoặc DIC

VA ECMO được xem xét ở các bệnh nhân có sốc tim:

• Trong vòng 6 giờ khởi phát
• Kháng trị với các điều trị thuốc và dịch truyền thông thường (Không đáp ứng với các điều trị thông thường)
• Có nguyên nhân suy tuần hoàn có hồi phục hoặc hỗ trợ tuần hoàn tạm thời cho các trường hợp chuyển tiếp lên hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn hoặc ghép tim.

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CÓ THỂ CHỈ ĐỊNH VA ECMO

• Sốc tim do các nguyên nhân nội khoa: VD: Nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim tối cấp, ngộ độc có tác dụng lên tim, bệnh cơ tim dãn nỡ hoặc bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ giai đoạn cuối, hạ thân nhiệt với tình trạng suy tuần hoàn kháng trị, thuyên tắc phổi lớn, sốc phản vệ,…
• Sốc tim sau phẫu thuật tim
• Sốc tim sau ghép tim / đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái
• Cơn bão điện – rối loạn nhịp
• Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn huyết
• Bệnh cơ tim chu sinh
• Suy tim liên quan đến chấn thương

XIN CẢM ƠN