DỰ ĐOÁN NGUY CƠ TRONG SỐC TIM: TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI�CẢNH BÁO KIẾN THỨC, THÁCH THỨC VÀ CƠ HỘI
Ts.Bs. Nguyễn Đức Hoàng
Bệnh viện Trung Ương Huế - Cơ sở 2
Logo
Chương trình
1. GIỚI THIỆU
Mặc dù TL chính xác của sốc tim (CS) vẫn chưa RÕ, nhưng số ca NV vào ICU do CS đã tăng gấp 2 trong 15 năm qua
2. Mặc dù được suy luận một cách thận trọng, nhưng mỗi điểm rủi ro riêng lẻ đều bị thách thức bởi 1 hoặc nhiều hạn chế có hệ thống khả năng áp dụng và SD của chúng tại giường bệnh.
3. Thảo luận về các ĐĐ của "điểm số rủi ro CS lý tưởng" và XĐ các cơ hội để phát triển mô hình trong tương lai sẽ tối ưu hóa cả độ chính xác dự đoán và ứng dụng của các LP CS.
1. Sự gia tăng TL mắc CS một phần đã thúc đẩy sự đổi mới trong ĐT CS và các NN cơ bản của nó.
30 điểm dự đoán KQ CS phát triển trong 5 thập kỷ qua, đầu tiên là PL Killip (1967) & gần đây nhất là PL CS của HH Chụp & Can thiệp mạch vành (SCAI) - 2019.
E Puymirat, et al. (2012) Cardiogenic shock in intensive care units: evolution of prevalence, patient profile, management and outcomes, 1997-2012
Logo
Chương trình
2. ĐIỂM SỐ NGUY CƠ SỐC TIM – TÌNH TRẠNG KIẾN THỨC HIỆN TẠI
NN phổ biến nhất của CS là NMCT cấp (AMI), gây BC gần 10% NMCT ST chênh lên (STEMI) và 2,5% NMCT không ST chênh lên (NSTEMI).
2. Ngoài AMI, nhiều tình trạng bệnh khác có thể dẫn đến CS. Chúng bao gồm bệnh cơ tim giai đoạn cuối, viêm cơ tim, chèn ép tim, bệnh van tim nặng và rối loạn nhịp tim.
3. Các điểm số rủi ro tiên lượng hiện có có thể được PL thành 1 trong 3 loại:
(3) các điểm số LQ đến những BN bị CS được hỗ trợ bằng các thiết bị hỗ trợ cơ học.
1. Lợi ích về TLTV của PCI nguyên phát thường quy và kịp thời cho cả AMI và AMI BC do CS, CS vẫn báo hiệu tiên lượng xấu; TLTV trong BV đối với CS do AMI (AMI-CS) là từ 27% - 51%.
J.S. Hochman, et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction–etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK? Am Coll Cardiol, 36 (2000), pp. 1063-1070.
Logo
Chương trình
3. ĐIỂM RỦI RO CHĂM SÓC TÍCH CỰC CHUNG
Điểm rủi ro CS sớm được lấy từ những BN ICU có các tình trạng cơ bản không đồng nhất và sốc do nhiều NN khác nhau.
Các biến LS và SH có trong các điểm này rất khác nhau; các biến SL, tình trạng BỆNH LÝ mạn.
Sử dụng trong bối cảnh AMI-CS, dự đoán TLTV do CS, suy tim thường là biểu hiện thứ cấp của CS chính.
Logo
Chương trình
4. ĐIỂM SỐ NGUY CƠ SỐC TIM LIÊN QUAN ĐẾN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Kể từ phân độ Killip (1960), nhiều điểm số nguy cơ đã được phát triển để tiên lượng KQ của AMI, có và không có ST chênh lên.
2. Tno SD toàn cầu Streptokinase và hoạt hóa Plasminogen mô cho động mạch vành bị tắc (GUSTO-1), CS được ĐN là SBP < 90 mmHg trong 1 giờ, không đáp ứng với dịch truyền đơn thuần, có dấu hiệu giảm tưới máu hoặc chỉ số tim < 2,2 lít/phút/m2 và P mao mạch phổi > 18 mmHg.
3. Những tiến bộ gần đây trong ĐT AMI cũng hạn chế tính hợp lệ và khả năng áp dụng của điểm số rủi ro CS LQ đến AMI đối với BN hiện đại.
Cả 3 điểm số này đều xác định các biến số LS, tiền sử hoặc sinh hóa quan trọng LQ đến việc tăng TLTV trong BV ở những BN mắc AMI-CS, một cách độc đáo, các điểm số này được lấy từ những BN được can thiệp sớm bằng LP CS được đề xuất.
1. Định nghĩa phân độ Killip loại IV đã được SD để xác định BN bị CS.
M. Rivas-Lasarte, et al. External validation and comparison of the CardShock and IABP-SHOCK II risk scores in real-world cardiogenic shock patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care (2020)
Logo
Chương trình
5. GIỚI HẠN ĐIỂM RỦI RO CS HIỆN TẠI
Một số hạn chế của các điểm rủi ro CS cụ thể hiện có cần được đề cập đến. Điểm của Sleeper & cs. bắt nguồn từ TNo SHOCK: YT dự báo LS về KQ ngắn hạn từ một nhóm BN trước khi SD rộng rãi PCI chính.
Ngay cả điểm SAVE & PREDICT VA-ECMO, CM là giúp dự đoán TLTV trong BV ở những BN bị CS do nhiều NN khác nhau cũng có thể bị hạn chế về tầm quan trọng của TIME hỗ trợ và thông khí thất T trong KQ ĐT của BN.
Cần phải phát triển một điểm số rủi ro (hoặc một điểm số LQ) cho phép dự báo KQ CS độc lập với NC gây CS, dễ dàng áp dụng tại giường bệnh và được lấy từ một nhóm BN được ĐT bằng các PP tiếp CLS hiện đại.
Logo
Chương trình
6. TẬP TRUNG CÁC BIẾN SỐ
1. Tuổi - DL nhấn mạnh tác động bất lợi của tuổi cao đối với KQ CS, ngay cả khi SD các LP CS cao cấp như VA - ECMO.
5. Vị trí NMCT thành trước hoặc block nhánh T - có khả năng dự báo tăng TLTV TIME ngắn hạn và dài hạn ở một số NC NMCT cấp, CS.
2. Nhịp tim - HR, một thông số SL quan trọng và là YT điều chỉnh tổng lượng tim, là một YT thành phần 11 trong số 22 điểm rủi ro LQ đến AMI-CS.
6. Suy thận - Bệnh thận mạn tính là một trong những YT dự báo mạnh nhất về các kết cục TM bất lợi dài hạn và ngắn hạn.
3. Phân độ Killip - PĐ Killip tiên tiến luôn báo trước những KQ LS tồi tệ hơn, sự phát triển của CS và tăng TLTV ngắn hạn và dài hạn
7. Nhiễm toan lactic – TNo CardShock, nồng độ lactat HT > 2,0 mmol/L trong vòng 6h kể từ khi XĐ CS và lú lẫn đều có LQ độc lập với TLTV trong BV tăng
4. SBP - Giảm SBP có thể là 1 trong những thông số huyết động đầu tiên chỉ ra LL tim giảm & CS sắp xảy ra; nó được đưa vào phần lớn các điểm rủi ro cho AMI-CS.
8. Các phép đo huyết động học - công suất tim (CPO) và chỉ số công suất tim ( = CPO chia cho S bề mặt cơ thể) là các thông số huyết động học độc lập mạnh nhất về TLTV trong BV.
Saxena, et al. Value of Hemodynamic Monitoring in Patients With Cardiogenic Shock Undergoing Mechanical Circulatory Support Circulation, 141 (2020), pp. 1184-1197
Logo
Chương trình
TẬP TRUNG CÁC BIẾN SỐ
Hình 1. Tần suất các yếu tố tiên lượng quan trọng trên tất cả các điểm CS
Logo
Chương trình
6. TẬP TRUNG CÁC BIẾN SỐ - CÁC YẾU TỐ SINH HOÁ
1. Đánh giá huyết động dường như cải thiện tiên lượng CS và BN CS nên được cân nhắc để đánh giá huyết động xâm lấn sớm bằng cách đặt ống thông tim phải
2. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy PU viêm toàn thân là chất trung gian muộn quan trọng trong CS.
Khoảng 18% BN AMI-CS phát triển PU viêm toàn thân và nhiều NC đã đánh giá ý nghĩa của các dấu hiệu viêm ở nhóm BN này.
3. Nồng độ peptide lợi niệu natri loại N-terminal-pro-B (Nt-proBNP), interleukin 6 (IL-6) và procalcitonin (PCT) đã được NC như những YT phân biệt tiên lượng có thể có trong CS.
4. nồng độ NT-proBNP cao hơn 12.782 pg/Ml xác định là một dấu hiệu quan trọng của TLTV trong 30 ngày ở CS trong phân tích sống còn đơn biến và đa biến (P< 0,001).
Điểm số CLIP (Cystatin C, Lactate, Interleukin-6 và NT-proBNP) để dự đoán khả năng tử vong trong 30 ngày do AMI-CS.
V. Menon, J.S. Hochman Reference guide to cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction J Thromb Thrombolysis, 9 (2000), pp. 95-98
Logo
Chương trình
7. TƯƠNG LAI CỦA ĐIỂM SỐ RỦI RO CS – TIỆN ÍCH LÂM SÀNG VÀ PHÁT TRIỂN �
1. Tiện ích LS - Về mặt LS, điểm CS có thể phục vụ ít nhất 2 mục đích quan trọng, cả 02 đều LQ đến phân tầng rủi ro.
2. Đã đến lúc áp dụng thang điểm mới chưa?
Điểm IABP-SHOCK II: glucose, lactate động mạch và creatinine
3. Điểm số lý tưởng
Do bản chất động, phức tạp và đa hình của CS, "điểm số rủi ro lý tưởng“
4. Làm thế nào để phát triển điểm số mới, nếu cần?
4 trong số 5 YT thường gặp nhất và có giá trị tiên lượng nhất có thể dễ dàng XD được khi tiếp xúc y tế lần đầu: tuổi, HATT hoặc HAĐM trung bình, nhịp tim, tình trạng suy tim và trạng thái tinh thần
5. Một cơ hội quan trọng tiềm tàng khác LQ
tuổi, huyết áp, nhịp tim, thời gian phục hồi tuần hoàn tự nhiên, độ pH và mức lactat
Logo
Chương trình
MỘT CƠ HỘI QUAN TRỌNG TIỀM TÀNG KHÁC LIÊN QUAN
Hình 2. Dòng thời gian của các thử nghiệm về sốc tim và sự phát triển của điểm rủi ro trong 3 giai đoạn điều trị chính: trước khi tái tưới máu, PCI tiên phát, hỗ trợ tuần hoàn cơ học
Logo
Chương trình
8. KẾT LUẬN
KẾT LUẬN
Có nhiều mô hình dự đoán rủi ro cho BN mắc CS và/hoặc có nguy cơ mắc CS.
Cần một hệ thống tính điểm có khả năng tiên lượng sớm để đưa ra QĐ điều trị trong thực hành LS.
Một điểm số rủi ro toàn diện có thể dự đoán KQ tại nhiều thời điểm và trong nhiều tình huống LS có thể là không thực tế và không có khả năng được phát triển từ dữ liệu Tno ngẫu nhiên, do bản chất chọn lọc của những BN được ghi danh vào các NC này.
Trong thời đại hiện nay, khi sự tập trung vào DTH, SLB và LP CS ngày càng tăng, điều quan trọng là phải điều chỉnh việc tiên lượng KQ CS để tối ưu hóa cả thực hành LS và tuyển sinh vào các Tno LS.
Những hiểu biết thu được từ quá trình đánh giá hiện tại về lịch sử điểm số rủi ro CS mô tả trạng thái kiến thức hiện tại.
Logo
Chương trình
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!!!
Logo
Chương trình