БПОУ ОО «МК»
Диагностика и лечение осложнений беременности и родов при экстрагенитальной патологии
Комарова Г.Я
ЦК ЛД
ПМ.01.�Тема: Диагностика беременности, родов и послеродового периода при различных видах экстрагенитальной патологии
План лекции�1.Беременность, роды и послеродовый период при заболеваниях крови.
2.Беременность, роды и послеродовый период при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
3.Беременнсть и заболевания почек
4.Сахарный диабет и беременность
5.Тиреотоксикоз и беременность
6. Бронхиальная астма и беременность
7.Резус-конфликт �
�
Преподаватель Прохорова Г.Н.
Анемия беременных
Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период О99.0 (состояния, классифицированные в рубрике D50 – железодефицитная анемия, D62 – острая постгеморрагическая анемия).
У большинства женщин к 28-30 недельному сроку беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов и, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной.
Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной, оказывают влияние на течение беременности и родов и развиваются на почве дефицита 4-х основных веществ, определяющих нормальное течение процесса кроветворения: железо, аскорбиновая кислота, белок, фолиевая кислота.
Ведущее место среди анемий у беременных занимает железодефицитная анемия. Она встречается в 75-95% всех анемий. Тяжесть течения анемии определяется по уровню гемоглобина в периферической крови. Различают 3 степени тяжести:
Анемия лёгкой степени - гемоглобин 100-91 г/л.
Анемия средней степени тяжести - гемоглобин 90-71 г/л.
Анемия тяжёлой степени - гемоглобин меньше 70 г/л.
Клинические симптомы анемии:
Особенности течения беременности и родов при анемии:
��
Диагностика: сбор анамнеза, общий осмотр. Лабораторные исследования: общий анализ крови, определение уровня железа в сыворотке и содержания ретикулоцитов в крови, исследование мазка крови,
Исследование костного мозга при беременности требуется редко.
Принципы ведения и терапии анемии беременных:
При 2 и 3 степени анемии лечение проводится в стационаре. Тактика ведения родов при анемии определяется в зависимости от акушерской ситуации.
Профилактика. Женщинам, страдающим хроническими заболеваниями внутренних органов, многократно рожавшим женщинам, а также если в начале беременности содержание гемоглобина в крови не превышало 120 г/л, обычно назначают препарат железа, который рекомендуется принимать в течение 4-6 месяцев, начиная с 15-й недели беременности.
• преждевременное прерывание беременности;
• ФПН;
• хроническая гипоксия;
• ЗРП.
Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10%. Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесса, отеку легких и прогрессированию хронической ССН, появлению висцеральных форм ревматического процесса (нефрит, гепатит, плеврит и т. д) и, в структуре материнской летальности занимают первое место. Это объясняется увеличением нагрузки на неё при беременности, а именно следующими факторами:
В родах максимально усиливается работа сердца, увеличивается потребление кислорода во время потуг. После родов происходит перераспределение крови. В период лактации также существует нагрузка на сердце и сосуды, поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления.
80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных составляют ревматические пороки. Акушер, кардиолог и терапевт решают вопрос о возможности сохранения беременности. Решение зависит от:
Показания для прерывания беременности.
Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения следующих правил:
Наложением акушерских щипцов укорачивают период изгнания у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах. В остальных случаях 2 период родов укорачивается выполнением перинеотомии.
Беременность и врожденные пороки сердца.
К каждому случаю беременности у таких больных необходим строго индивидуальный подход после тщательного обследования в специализированном стационаре и совместного обслуживания терапевтами, кардиохирургами и акушерами.
Беременность и оперированное сердце.
Женщинам, перенесшим успешную комиссуротомию, можно разрешить беременность не ранее чем через год после операции и после исчезновения всех признаков сердечной недостаточности. Нельзя и затягивать время наступления беременности из-за угрозы развития рестеноза. Противопоказана беременность при:
Если противопоказания отсутствуют, то ведение беременности и родов осуществляется по принципам, общим для всех кардиальных больных.
Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. (Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных» 2010)
Осложнениями во время беременности:
В родах:
Последовый и послеродовый период:
Беременным с артериальной гипотонией назначают экстракт элеутерококка или пантокрина по 20-25 капель 3 раза в сутки, 10% раствор кофеин бензоата натрия по 1 мл п/к, тиамин, пиридоксин по 1 мл в/м ежедневно, в/в вливание низкоконцентрированного раствора глюкозы (5-10%) с аскорбиновой кислотой.
Гипертоническая болезнь и беременность.
Больные с гипертонической болезнью - это группа риска (для беременной и для плода). Гипертоническая болезнь в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской смертности.
Показания к операции кесарева сечения при ГБ:
Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути.
В I периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия.
Во II периоде родов гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода 2 период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов.
В III периоде родов осуществляют профилактику кровотечения.
На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.
Заболевания почек
Наиболее часто встречаются | ||
Пиелонефрит | 6 - 12% | |
Гломерулонефрит | 0,1- 0,2% | |
Мочекаменная болезнь | 0,1- 0,2% | |
Пиелонефрит - воспалительное заболевание, при котором страдает чашечно-лоханочная система почек. | |
Во время беременности встречается – в 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недели, 39-40 недель | 48% |
В послеродовом периоде - на 2-5 и 10-12 сутки | 35% |
В родах | 17% |
Диагностика пиелонефрита
Ведение беременных при пиелонефрите. Женщины сначала делятся на 3 степени риска: | |
1Степень – не осложнённый пиелонефрит, возникший во время беременности впервые. | Можно разрешить беременность, при этом женщина должна находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно |
2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности. | |
3 степень - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией. Пиелонефрит единственной почки. | Беременность противопоказана так как состояние почек угрожает здоровью и жизни женщины и плода. |
Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.) Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам.
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют строго по акушерским показаниям. В 10% случаев проводят досрочное родоразрешение при сочетании пиелонефрита с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают не менее 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога.
Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к поражению клубочков почек. В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности вынашивания беременности. Острый гломерулонефрит - показание к прерыванию беременности. После перенесенного гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения - противопоказание для пролонгирования беременности.
Ведение и лечение женщин с гломерулонефритом проводят совместно акушер и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые её сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.
В 36-37 недель - плановая госпитализация в ОПБ для подготовки к родам и родоразрешения.
В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечения. 2 период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским показаниям.
В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницы - перевод в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.
Мочекаменная болезнь и беременность - клиника: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ характеризуется внезапным появлением боли в пояснице с иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу, эпигастрий.
Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не проводят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, при анурии, атаке острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи.
Клинические формы аномалий почек: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки, подковообразная почка. При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить.
Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме. Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов.
Заболевания почек и мочевыводящих путей у беременных представляют опасность, как для матери, так и плода:
Бактериурия - маркер неблагополучия мочеполовой системы беременной.Лечение бактериурии предотвращает развитие гестационного пиелонефрита
у 70-80% и недонашивания беременности у 30% беременных.
Сахарный диабет
Факторы риска развития ГСД
Течение беременности при сахарном диабете.
У беременных при СД легко присоединяется инфекция, особенно мочевыделительной системы (до 20%), а это обуславливает высокую частоту послеродовых инфекционных осложнений. Почти у каждой четвертой беременной с СД развивается многоводие, которое сочетается с ПГБ, уродствами плода и сопровождается высокой перинатальной смертностью до 30%.
Плод достигает крупных размеров, что увеличивает частоту несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Это диктует необходимость досрочного родоразрешения в срок 35-36 недель, а плод остается функционально незрелым.
В родах также возникают осложнения, связанные с СД, которые увеличивают частоту оперативных вмешательств в родах и перинатальную смертность:
Дети у женщин, больных сахарным диабетом, рождаются крупными за счет жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55-60 см). Характерна диабетическая фетопатия которая проявляется следующими признаками:
Эти дети значительно хуже адаптируются в неонатальном периоде. Врожденные пороки развития встречаются в 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности, многие из которых несовместимы с жизнью.
Ведение беременности и родов при СД
При выявлении СД у беременной решается вопрос о допустимости её сохранения.
Плановые госпитализации для подбора дозы инсулина в срок: 10 недель; 20-24 недели; 28-32 недели; 34 недели, а при осложнении беременности (угроза прерывания беременности, многоводие, гестоз, внутриутробная гипоксия плода и т.п.). пациентка немедленно госпитализируется в ОПБ.
Возникновение декомпенсации в любой срок беременности является показанием для её прерывания.
Выбор метода родоразрешения определяется размерами плода и таза матери, осложнениями беременности, состоянием плода и осложнениями родов. Предпочтение отдается родоразрешению через естественные родовые пути, но с учетом сочетанных показаний частота родоразрешений кесаревым сечением у беременных с СД достаточно высока.
В процессе ведения родов инсулинотерапия осуществляется препаратами быстрого действия под контролем сахара крови через 2-4 часа. В раннем послеродовом периоде содержание сахара крови определяют через 2 часа, чтобы не пропустить гипогликемию. В позднем послеродовом периоде и в периоде лактации потребность в инсулине меньше, чем до беременности.
Лечение гипертензионных расстройств у беременных с СД осуществляется по общим правилам. Неэффективность терапии гипертензионных расстройств на фоне диабета требует прерывания беременности. Противопоказанием для беременности являются:
Тиреотоксикоз во время беременности составляет 0,1-0,2%. Основная причина тиреотоксикоза - диффузный токсический зоб.
• Определение уровня ТТГ, Т4 и Т3 свободного в крови ежемесячно.
• Биохимический анализ крови.
• Клинический анализ крови.
• Определение свертывающей системы крови в каждом триместре.
• Определение белковосвязанного йода в крови.
• Определение антител к тиреоглобулину.
• УЗИ щитовидной железы (определение объема щитовидной железы – в норме у женщин не более 18 мл, количества, размеров и эхоструктуры узловых образований).
• Пункционная биопсия показана для дифференциальной диагностики •ЭКГ.
Осложнения у матери и плода
При нелеченном тиреотоксикозе прогноз для беременности неблагоприятен - высок риск выкидыша, преждевременных родов и врожденного тиреотоксикоза. Значительное увеличение щитовидной железы у плода приводит к разгибанию его головки. Формируется лобное предлежание, при котором самопроизвольные роды в большинстве случаев невозможны. Показано кесарево сечение.
Сразу после рождения у ребенка осматривают щитовидную железу и исследуют ее функцию.
Лечение. При диффузном токсическом зобе у беременных возможны два метода лечения: назначение антитиреоидных препаратов и хирургическое вмешательство. Радиоактивный йод во время беременности противопоказан, так как легко проникает через плаценту.
Бронхиальная астма и беременность.
Бронхиальная астма встречается у 0,4—1,3% беременных. В половине случаев беременность не влияет на течение заболевания, в 29% случаев состояние улучшается, в 22% - ухудшается. У одной и той же женщины во время разных беременностей заболевание может протекать неодинаково.
Влияние на плод. Перинатальная смертность при бронхиальной астме повышается в 2 раза. Если же лечение бронхиальной астмы эффективно, уровень перинатальной патологии не отличается от такового среди населения в целом.
Ведение беременности
Обследование. При сборе анамнеза у женщины:
Физикальное исследование:
Лечение.
В отсутствие лечения бронхиальной астмы риск осложнений у матери и плода выше, чем от применения лекарственных средств. Ингаляционные бронходилататоры и кортикостероиды не влияют на риск врожденных пороков у плода и исход беременности.
Резус иммунизацией (Rh сенсибилизацией, Rh конфликтом) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток плодовых эритроцитарных антигенов. Другими словами – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови.
Резус антиген – белок, находящийся в эритроцитах большинства людей и их кровь является положительной по системе резус, а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной.
У резус-положительных родителей может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются бесконфликтные отношения ничем не грозящее ни женщине, ни плоду. Контакт эритроцитов плода с антителами происходит в пространстве между стенкой матки и плацентой.
При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.
Факторы риска резус конфликта делятся на:
1.Любой вид прерывания беременности:
2.Иммунизация при переливании крови.
Клинические проявления у пациентки отсутствуют. Симптомы гемолитической болезни у плода во время беременности можно обнаружить при ультразвуковом исследовании:
Выделяют три формы гемолитической болезни плода. Наиболее прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни плода является отечная. Такие дети часто требуют лечения в условиях отделения детской реанимации и интенсивной терапии, заменного переливания крови.
Наиболее прогностически благоприятной формой является анемическая форма, (в зависимости от выраженности анемии).
При желтушной форме определяющим критерием является уровень билирубина. Чем он выше, тем более высока возможность поражения центральной нервной системы плода, которое проявляется в дальнейшем слабоумием, тугоухостью.
При постановке на учет по беременности показано определение группы и резус-фактора крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке.
Диагностика резус-конфликта - проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц, отслеживая динамику титра антител. С 18 недель, проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.
Методом лечения резус-конфликта является внутриутробное переливание крови. Эффективным способом является родоразрешение. Кесарево сечение считается более щадящим для плода. При хорошем состоянии плода, сроках беременности свыше 36 недель, у повторнородящей возможно ведение родов через естественные родовые пути с тщательным контролем состояния плода, профилактикой гипоксии. При ухудшении его состояния в родах, план ведения может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.
Профилактика резус-конфликта.
В настоящее время с целью профилактики резус сенсибилизации применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D:
Спасибо за внимание