ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN BLOCK QUIRÚRGICO

Dra. Alejandra Bounous

Médica Anestesióloga

POLITRAUMATIZADO

DEFINICIÓN:

“ Herido de origen traumático que presente afectación de dos o mas órganos o mas de un sistema, y en el cual al menos una de estas lesiones entraña un potencial riesgo vital.”

Primera causa de muerte en menores de 45 años y tercera en todas las edades.

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Primera causa dPrimera causa de muerte en menores de 45 años y tercera en todas las edades.

e muerte en menores de 45 años y tercera en todas las edades.

POLITRUMATIZADO

ETIOLOGÍA:

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1. Accidentes de transito.

2. Accidentes domésticos.

3. Accidentes laborales.

4. Agresiones.

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MORTALIDAD:

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1. TEC

2. Trauma de tórax

3. Trauma abdominal.

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CAUSAS DE MUERTE:

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PRIMERAS 24 HORAS: SHOCK HEMORRÁGICO

LUEGO: FALLA MULTIORGANICA O HEC

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

• Detección y tratamiento inmediato de procesos que pueden ser letales en corto tiempo.
• Evaluación sistematizada y pormenorizada que evite que alguna lesión pueda pasar desapercibida.

Se aplica una metodología sistemática de valoración y tratamiento.

ATLS (Advanced Trauma Life Support):

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1. Valoración primaria y resucitación.

2. Valoración secundaria.

3. Categorización y triage.

4. Derivación y transporte.

5. Reevaluación contínua.

6. Cuidados definitivos.

Valoración Primaria y Resucitación.

A: vía aérea y control cervical.

B: ventilación.

C: circulación.

D: estado neurológico.

E: exposición corporal completa y control

ambiental.

Objetivo: evitar la muerte inmediata del paciente.

Valoración Secundaria.

Evaluación de la cabeza a los pies

Incluye:

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1. Reevaluación frecuente del ABC.
2. Anamnesis.
3. Segundo examen físico.
4. Estudios diagnósticos.

Tipos de Traumatismo

1. Craneoencefálico.
2. Torácico.
3. Abdominal.
4. Raquimedular.
5. Extremidades.

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Manejo Complejo

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• Varios órganos involucrados.
• Eventuales heridas ocultas.
• Lesiones de vía aérea.
• Información limitada de la historia previa.
• Presencia de dolor.
• Tiempo limitado para estabilizar el paciente y optimizar las comorbilidades previas.

Recepción del Paciente

• Procedencia: extrahospitalario,

puerta de emergencia, Tomógrafo, CTI.

• Equipo de traslado: Balance lesional.
• Interrogatorio : alergias, comorbilidades, fármacos de uso habitual, ayuno, ingestión de alcohol o tóxicos.
• Clasificación de grupo sanguíneo, disponibilidad de hemoderivados.
• Confirmar cama en CTI para el postoperatorio.

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Recepción del Paciente

Segundo examen físico:

• Vía aérea.
• Ventilación.
• Pulso.
• PA.
• Piel (cianosis, ictericia, palidez), signos de hipoperfusión.
• Neurológico: GCS, signos focales neurológicos.
• Presencia y extensión de las lesiones.

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​

Recepción del Paciente�

Resultado de exámenes:

• Rx lateral de columna cervical: 7 vertebras cervicales y primera dorsal.
• Rx anteroposterior de tórax: neumotórax, hemotórax, desplazamiento mediastino, fx costales.
• Rx anteroposterior de pelvis.
• Ecografía (ECO FAST).
• Tomografía.
• ECG: trauma de tórax (contusión miocárdica).
• Exámenes de laboratorio: hemograma, crasis, ionograma, creatinina, glicemia, exámenes toxicológicos.
• Gasometría arterial.

Preparación de Sala de Operaciones

• Sala de operaciones preparada para recepción de un politraumatizado grave.
• Calefaccionar la sala a 26-28 ° C.
• Calentador de aire forzado.
• Aspiración central
• Mascara facial, SOT, cánulas de Mayo, introductor.
• Material para manejo de vía aérea difícil:

Palas articuladas, rectas, videolarigoscopio, FBC.

Set de cricotirotomía.

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RIESGO DE VIA AEREA DIFICIL

Preparación de Sala de Operaciones

• Drogas anestésicas:

Hipnóticos Propofol, etomidato, ketamina.

Relajantes musculares: succionilcolina, rocuronio.

Analgésicos: fentanyl, remifentanyl, morfina.

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• Bombas de infusión continua, sets de infusión.
• Material para VVC y PA invasiva, VVP de grueso calibre, sonda vesical.
• Material de reposición: cristaloides calefaccionados, coloides.
• Ecógrafo.

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ESTOMAGO OCUPADO

Preparación de Sala de Operaciones

Desfibrilador.

Drogas de reanimación:

• Adrenalina, Noradrenalina.
• Atropina.
• Amiodarona.
• Nitroglicerina.
• Bicarbonato de Sodio, gluconato de Ca,
• Sulfato de Mg, KCL.
• Suero salino hipertónico.
• Transamina.
• Vasopresina.

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Resucitación de Control del Daño�(Damage Control Resucitation)�

Resucitación de Control del Daño

​

• Conjunto de intervenciones que se inician durante la atención al PTM grave con riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico.

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• Consiste en identificar precozmente lesiones potencialmente letales y reponer en forma racional el volumen intravascular.

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• Comienzan en la escena del accidente, se mantienen en Emergencia, Block Quirúrgico y CTI.

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Resucitación de Control del Daño

Objetivos:

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• Prevenir la hipotermia.
• Controlar la acidosis.
• Optimizar los transportadores de oxigeno.
• Corregir la coagulopatía inducida por trauma (CIT).

Resucitación de Control del Daño

Estrategias:

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• Transfusión precoz de PFC y plaquetas.
• Reconocer factores que puedan ser necesarios ( fibrinógeno, crioprecipitados, complejo protrombínico).
• Modular el estado de hiperfibrinólisis con el uso de acido tranexámico.
• Tolerar una Hipotensión moderada
• Cirugía de Control del Daño (CCD).

TRIADA LETAL

• ACIDOSIS/HIPOPERFFUSIÓN
• COAGULOPATIA
• HIPOTERMIA

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Revaluar continuamente y corregir.

Gasometría arterial

Exámenes de laboratorio y reposición

Calentador, calefacción sueros, cubrir el paciente, monitoreo de temperatura

PENTADA LETAL:

• HIPOXIA
• HIPERGLICEMIA

Reposición

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• PAS objetivo 80-90 mm Hg (hipotensión permisiva).
• Limitar el volumen a infundir.
• Estrategia liberal: coagulopatía, hipotermia, síndrome compartimental abdominal, lesión pulmonar.
• TEC grave o lesión medular aguda: PAM ≥ 80 mm Hg.

​

Reposición

CRISTALOIDES:

​

• Estándar en reanimación inicial
• SF a altas dosis acidosis hiperclorémica.
• SRL menos trastornos electrolíticos, disfunción inflamatoria e inmunitaria.
• SRL NO en DAÑO ( hipotónico).

​

Reposición

COLOIDES:

• No han mostrado beneficio respecto a los cristaloides.
• Mas coagulopatía dilucional.

​

SUERO SALINO HIPERTÓNICO (7,5%):

• Bajas dosis.
• Eficaz expansor plasmático.
• No se ha demostrado superioridad respecto a suero isotónico.
• HEC

​

Reposición

NORADRENALINA:

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• Hipotensión refractaria a fluidos.
• Estudios in vitro: menos sangrado, menos requerimiento de fluidos, mejor sobrevida.
• In vivo: resultados contradictorios (aumento mortalidad).
• Mejor parámetro: lactato.

Coagulopatía

CAUSAS:

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• Pérdida de factores de la coagulación.
• Dilución por reposición.
• Activación de la fibrinolisis.
• Acidemia.
• Hipotermia. Alteración de la función de proteasas
• Shock.

Coagulopatía

ASOCIADA A:

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• Aumento transfusiones.
• Mayor incidencia de disfunción

multiorgánica.

• Estadía prolongada en CTI.
• Aumento en la mortalidad.

Estudios convencionales pueden estar desfasados y no corresponder a la situación real.

Ideal: ROTEM (Rotation ThrombElastometry Methood).

Transfusión de Hemoderivados

• Transfusión masiva: 36% de los PTM
• El uso de hemoderivados aumenta la morbimortalidad.
• Hay menor mortalidad cuando los ratios de plasma: GR y plaquetas GR son 1:1 o 1:2.
• Un aumento del ratio de crioprecipitados o fibrinógeno: GR mejora la supervivencia.

Fármacos Prohemostáticos�

Ácido Tranexámico

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• Disminuye la mortalidad por hemorragia masiva.
• En las primeras 3 horas mas efectividad.
• Amp 250 mg
• Dosis 1 g i/v lento.

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Control de la Hemorragia�Cirugía de Control del Daño

• Se recomienda minimizar el tiempo entre el trauma y el paso al quirófano.
• La corrección definitiva puede condicionar la muerte.
• Riesgos: perdida de calor por exposición quirúrgica, dificultad para reposición adecuada, aumento de la acidosis y coagulopatía.
• Es esencial realizar un diagnostico precoz de dichas lesiones: eco FAS, TAC, angiografía.

Egea J., Freire M., Serrano A., Quintana M. Objetivos y nuevas estrategias de resucitación en el paciente traumatizado grave. Med Intensiva 2014; 38(8): 502-512

Egea J., Freire M., Serrano A., Quintana M. Objetivos y nuevas estrategias de resucitación en el paciente traumatizado grave. Med Intensiva 2014; 38(8): 502-512

Cirugía de Control del Daño Abdominal

Packing Abdominal:

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• Laparotomía precoz identifica lesiones graves y fuentes de hemorragia.
• Puede comprimir roturas hepáticas o puntos de sangrado.
• Pared abierta: Bolsa de Bogotá, o Opsite (Vacpac).
• La laparotomía debe ser revisada en menos de 48 hs.
• Complicación síndrome compartimental abdominal (HT abdominal).

Cirugía de Control del Daño en Miembros

Torniquete:

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• Restringido a sangrados que comprometen la vida en heridas abiertas hasta resolución quirúrgica.
• Tiempo máximo 2 horas.

Fracturas:

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• Fijadores externos.
• Osteosíntesis definitiva 4 a 14 días después

Cirugía de Control del Daño Pélvico

• Fijador externo
• Packing pélvico
• Cinturón circunferencial pélvico
• Arteriografía y embolización.

Bibliografía:

• Rohini D., Vijay K., Karthikeyan P., Raju V., Rakesh G. Anaesthetic consideration in polytrauma patients. Journal of Clinical Orthopedics and Trauma 12 (2021) 50- 57
• Gómez V., Ayuso F., Jiménez G., Chacón M.C. Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente politraumatizado. Semergen 2008; 34(7): 354-63
• Hurford W., Bigatello L., Haspel K., Hess D., Warren R. Massachusetts General Hospital Cuidados Intensivos. Tercera Edición.
• Egea J., Freire M., Serrano A., Quintana M. Objetivos y nueva estrategias de resucitación en el paciente traumatizado grave. Med Intensiva 2014; 38(8): 502-512
• Leibner E., Andreae M., Galvagno S., Scalea T. Damage control resucitation. Clin Exp Emerg Med 2020:7 (1):5-13

Muchas Gracias