TỶ LỆ SỐNG SÓT KHI XUẤT VIỆN Ở BỆNH NHÂN NGỪNG TUẦN HOÀN NGOẠI VIỆN �TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI�

ThS. Vũ Xuân Thắng

Trung tâm Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên thế giới^1,2
• 10% tử vong ở nước có thu nhập thấp và trung bình³
• Ở Việt Nam, tình trạng bệnh nhân được cấp cứu NTH có tỷ lệ sống sót rất thấp (3,8-14,1%)⁴
• Cần xác định thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng để cải thiện tỷ lệ sống sót khi xuất viện của bệnh nhân NTH ngoại viện

1. Sasson C, Rogers MAM, Dahl J, Kellermann AL. 2010;3(1):63-81.
2. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JGP, Koster RW. 2010;81(11):1479-1487.
3. Nichol G. JAMA. 2008;300(12):1423.
4. Hoang BH, Do NS, Vu DH, et al. Emergency Medicine Australasia. 2021;33(3):541-546.

MỤC TIÊU

1

2

TỔNG QUAN

Ngừng tuần hoàn ngoại viện là những trường hợp ngừng tuần hoàn xảy ra bên ngoài cơ sở y tế dẫn đến nạn nhân mất ý thức, không thở được bình thường và không có dấu hiệu tuần hoàn¹

Tiêu chuẩn chẩn đoán ngừng tuần hoàn: dựa theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ 2020:²

Người bệnh đột ngột mất ý thức

Ngừng thở hoặc không bình thường (chỉ thở ngáp).

Mất mạch cảnh và/ hoặc mạch bẹn.

1. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. và cộng sự. (2011). Circulation, 123(4)

2. American Heart Association (2020). Highlights for cardiology recovery (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) in 2020.

TỔNG QUAN

Trong bệnh viện, nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn được xác định do thiếu oxy máu hoặc hạ huyết áp chiếm đa số. Hình ảnh điện tim ban đầu trên nhóm người bệnh này thường là phân ly điện cơ hoặc vô tâm thu, chỉ có khoảng 15-23% rung thất hoặc nhịp nhanh thất. Đối với nhóm người bệnh ngừng tuần hoàn ngoại viện, nguyên nhân hàng đầu là bệnh mạch vành chiếm tới hơn 65%, 45% là rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch¹

1. Philip J Podrid và Jie Cheng Pathophysiology and etiology of sudden cardiac arrest. Uptodate 2013.

TỔNG QUAN

Hướng dẫn của UTSTEIN cung cấp tiêu chuẩn và mẫu báo cáo về NTH, với 10 bước cải thiện tỷ lệ sống sót, trong đó 4 bước đầu tiên thực hiện dễ dàng hơn. Các cộng đồng có thể triển khai các chương trình này thông qua việc lựa chọn chương trình, đặt mục tiêu cụ thể và nhận sự ủng hộ từ cộng đồng và nhân viên EMS¹

Trên thế giới, đã thiết lập hệ thống dữ liệu về ngừng tuần hoàn ở nhiều quốc gia, như CARES ở Mỹ và ROC ở Bắc Mỹ. Tại châu Á, mạng lưới nghiên cứu PAROS đã được thành lập để cải thiện kết quả từ chăm sóc trước viện và cấp cứu²

1. Perkins G.D., Jacobs I.G., Nadkarni V.M. và cộng sự. (2015). Resuscitation, 96, 328–340.
2. Doctor N.E., Ahmad N.S.B., Pek P.P. và cộng sự. (2017). Singapore Med J, 58(7), 456–458.

TỔNG QUAN

Tại Châu Âu, các quốc gia đã ghi nhận hàng chục nghìn trường NTH ngoại viện trong một thời gian ngắn, với tỷ lệ CPR của người ngoài cuộc dao động từ 13%-82%. Tỷ lệ sống sót khi xuất viện rơi vào khoảng 8%.¹ Tại Anh, trong một nghiên cứu, số trường hợp NTH được điều trị bằng EMS đạt gần 29,000 trường hợp trong một năm, với tỷ lệ sống sót khi xuất viện là 9,6%.²

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng đã tập trung vào NTH ngoại viện. Một số nghiên cứu tại Hà Nội ghi nhận tỷ lệ cao người bệnh nam giới và NTH thường xảy ra tại nhà.³ Thời gian phản ứng và tiến hành hồi sinh tim phổi tại Việt Nam có thể khá chậm. Chỉ 8,6% người được cấp cứu đưa đến bệnh viện và 32,2% được khử rung tim trước viện. Một số lý do EMS không được sử dụng là sự thiếu hiểu biết về tình trạng ngừng tim và kỹ năng hồi sinh tim phổi của người chứng kiến⁴

​

1. Gräsner J.-T., Wnent J., Herlitz J. và cộng sự. (2020). Resuscitation, 148, 218–226.
2. Bray J., Howell S., Ball S. và cộng sự. (2022). Resuscitation, 172, 74–83.
3. Vu D.H., Hoang B.H., Do N.S. và cộng sự. (2022). Prehospital Disaster Med, 37(1), 101–105.
4. Do S.N., Luong C.Q., Pham D.T. và cộng sự. (2021). Bull World Health Organ, 99(1), 50–61.

TỔNG QUAN

Một số yếu tố ảnh hưởng tới sự sống còn của người bệnh NTH

Nguyên nhân gây ngừng tim: Nghiên cứu tại Osaka cho thấy tỷ lệ sống sót 1 tháng sau OHCA không có nguồn gốc từ tim là kém và ổn định¹

Thời gian: Nhóm bệnh nhân có khoảng thời gian từ lúc gọi điện tới lúc được cấp cứu trên xe cứu thương vượt quá 12 phút hoặc với những người bệnh trên 80 tuổi có xe cứu thương tới sau quá 8 phút được phân nhóm người bệnh không có cơ hội sống sót (các trường hợp này đều không có người chứng kiến và không thể thực hiện sốc tim)²

1. Kitamura T., Kiyohara K., Sakai T. và cộng sự. (2014). BMJ Open, 4(12), e006462.
2. Herlitz J. (2004). Heart, 90(10), 1114–1118..

TỔNG QUAN

Tuổi: Nhóm người bệnh trên 80 tuổi có tỷ lệ sống sót thấp¹

Giới tính: Phụ nữ có khả năng bị NTH ngoại viện thấp hơn và tỷ lệ sống sót cao hơn²

Tiền sử bệnh: Có một số bệnh lý kèm theo như bệnh động mạch vành, tiểu đường có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót³

1. Herlitz J. (2004). Heart, 90(10), 1114–1118.
2. Feng D., Li C., Yang X. và cộng sự. (2021). Intern Emerg Med, 16(3), 765–775.
3. Mohr G.H., Søndergaard K.B., Pallisgaard J.L. và cộng sự. (2020). Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 9(6), 599–607.

TỔNG QUAN

Nhịp tim: Nhịp tim ban đầu (rung tâm thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch) có thể sốc điện có liên quan đến tỷ lệ sống sót cao hơn¹

Hồi sức tim phổi bởi người chứng kiến: Việc thực hiện CPR bởi người ngoài cuộc có thể cải thiện tỷ lệ sống sót²

Hạ thân nhiệt: Việc sử dụng liệu pháp hạ nhiệt sau ngừng tim có thể cải thiện tỷ lệ sống sót và bảo vệ thần kinh⁴

1. McNally B., Robb R., Mehta M. và cộng sự. (2011). Morb Mortal Wkly Rep Surveill Summ Wash DC 2002, 60(8), 1–19.
2. Herlitz J., Ekstrõm L., Wennerblom B. và cộng sự. (1994). Eur Heart J, 15(12), 1628–1633.
3. Zhan L., Yang L.J., Huang Y. và cộng sự. (2017). Cochrane Database Syst Rev, 3, CD010134.
4. Schenone A.L., Cohen A., Patarroyo G. và cộng sự. (2016). Resuscitation, 108, 102–110.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Thiết kế nghiên cứu:
• Nghiên cứu mô tả cắt ngang
• Đối tượng nghiên cứu:
• Bệnh nhân NTH được đưa vào cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai
• Thời gian nghiên cứu:
• Từ 02/2023 – 12/2023

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Tiêu chuẩn lựa chọn:
• Tình trạng NTH (mất mạch, hôn mê, và ngừng thở) được xác nhận bởi nhân viên y tế tại bệnh viện khi bệnh nhân được đưa đến viện hoặc khi nhân viên cấp cứu 115 khi đến hiện trường
• Người bệnh ≥ 18 tuổi
• Tiêu chuẩn loại trừ:
• Người bệnh NTH ngoại viện do nguyên nhân chấn thương

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Chọn mẫu thuận tiện: Chọn tất cả các người bệnh NTH ngoại viện đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn tại bệnh viện Bạch Mai
• Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu và hồi cứu
• Công cụ thu thập số liệu: Dựa vào bảng câu hỏi được soạn sẵn dựa trên các tiêu chuẩn định nghĩa theo mẫu UTSTEIN – tiêu chuẩn chung cho hầu hết hệ thống dữ liệu và nghiên cứu về NTH ngoại viện trên thế giới. Nghiên cứu dựa trên cơ sở nghiên cứu PAROS.

​

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Biến số nghiên cứu

• Biến số về đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi, Giới (Nam/Nữ), Tiền sử bệnh
• Biến số về kết cục của bệnh nhân: Tình trạng người bệnh khi xuất viện (Tử vong/ Còn sống), Tình trạng thần kinh khi xuất viện hoặc 30 ngày sau ngừng tim (CPC) (Tốt/Xấu)
• Biến số về các yếu tố ảnh hưởng:

+ Biến số về thông tin trước viện: Thời gian từ khi phát hiện NTH tới khi được cấp cứu, Người chứng kiến, Người thực hiện CPR, Nguyên nhân ngừng tim

+ Biến số về thông tin tại phòng cấp cứu: Tình trạng mạch người bệnh, Tình trạng thở người bệnh, Điện tim khi đến cấp cứu, Sốc điện, Sử dụng máy ép tim, Hạ thân nhiệt, ECMO, Can thiệp mạch vành qua da cấp.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phân tích số liệu

• Số liệu được kiểm tra, quản lý và phân tích trên phần mềm SPSS 22.0. Để mô tả các nhóm thông tin theo mục tiêu nghiên cứu sử dụng cách tính tỷ lệ % và các số trung bình, độ lệch chuẩn.
• Dùng phân tích mô hình hồi quy logistic đơn biến, đa biến để phân tích các yếu tố ảnh hưởng (biến số độc lập) và các biến số phụ thuộc. Tỷ suất chênh OR và 95% CI được sử dụng để xem xét mối liên quan.

​

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đạo đức trong nghiên cứu

• Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Đạo đức Y sinh học của Bệnh viện Bạch Mai
• Nghiên cứu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn, không thực hiện can thiệp trên bệnh nhân cũng như không tác động đến quá trình điều trị bệnh nhân

​

KẾT QUẢ

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

​

1. Phùng Nam Lâm, Vũ Quang Ngọc, Đỗ Trọng Nam. Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai. 2008;số 1128:trang 207-213.
2. Vu DH, Hoang BH, Do NS, et al. Prehosp Disaster Med. 2022;37(1):101-105.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC VIỆN

Nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải¹ năm 2020 cũng chỉ ra bệnh lý tim mạch là nhóm bệnh lý có nguy cơ cao dẫn đến NTH đột ngột

Trong nghiên cứu của Damir Važanić² tại Croatia năm 2022, thời gian quá 11 phút có liên quan đến việc giảm tỷ lệ sống sót của bệnh nhân

1. Hải HB, Hùng VĐ, Sơn ĐN. Tạp chí nghiên cứu Y học, 2020.
2. Važanić D, Prkačin I, Nesek-Adam V, Kurtović B, Rotim C. Acta Clin Croat. 2022;61(2):265-272. .

(Phút)

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

KẾT CỤC CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI VIỆN

​

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

KẾT CỤC CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI VIỆN

​

1. Gräsner JT, Wnent J, Herlitz J, et al. Resuscitation. 2020;148:218-226.
2. Bujak K, Nadolny K, Ładny JR, et al. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2021;17(4):366-375.
3. Belohlavek J, Smalcova J, Rob D, et al. JAMA. 2022;327(8):737-747.
4. Do SN, Luong CQ, Pham DT, et al. Bull World Health Organ. 2021;99(1):50-61.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ ĐẶC TRƯNG BỆNH NHÂN

​

1. Yamaguchi Y, Woodin JA, Gibo K, Zive DM, Daya MR. Prehospital Emergency Care. 2017;21(5):616-627.

2. Mohr GH, Søndergaard KB, Pallisgaard JL, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;9(6):599-607.

Tác giả Yamaguchi¹ cũng ghi nhận sự liên quan giữa tuổi trẻ và tỷ lệ sống sót khi xuất viện cao.

Nghiên cứu tại Đan Mạch² có chỉ ra mối liên quan giữa ĐTĐ và tỷ lệ sống sót sau 30 ngày ở bệnh nhân NTH

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ PHƯƠNG TIỆN VÀ HIỆN TRƯỜNG XẢY RA NTH

​

Nguyên nhân NTH chủ yếu do tim (chiếm 51,9%).

Đa số bệnh nhân được di chuyển tới bệnh viện bằng phương tiện cá nhân. Tương tự với các nghiên cứu trước với lý do phổ biến “sử dụng phương tiện cá nhân hoặc taxi sẽ nhanh hơn”^1,2

Chưa tìm thấy mối liên hệ giữa nguyên nhân ngừng tim và phương tiện/ hiện trường xảy ra NTH với tỷ lệ sống sót khi xuất viện

​

1. Vu DH, Hoang BH, Do NS, et al. Prehosp Disaster Med. 2022;37(1):101-105.
2. Hoang BH, Do NS, Vu DH, et al. Emerg Med Australas. 2021;33(3):541-546.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ PHƯƠNG TIỆN VÀ HIỆN TRƯỜNG XẢY RA NTH

​

• CARES chỉ ra những người bệnh được CPR bên ngoài có tỷ lệ sống sót chung cao hơn đáng kể so với những người bệnh không thực hiện¹
• Số người chứng kiến thực hiện CPR cho bệnh nhân NTH ngoại viện còn thấp ở Việt Nam²
• Ở Hàn Quốc, tuy tỷ lệ người chứng kiến CPR cho bệnh nhân NTH ngoại viện cao (68,9%) nhưng không tìm thấy mối liên hệ giữa tỷ lệ sống sót của bệnh nhân với người chứng kiến có CPR hay người thực hiện CPR là ai³

1. McNally B, Robb R, Mehta M, et al. MMWR Surveill Summ. 2011;60(8):1-19.
2. Vu DH, Hoang BH, Do NS, et al. Prehosp Disaster Med. 2022;37(1):101-105.
3. Lee SH, Lee SY, Park JH, Song KJ, Shin SD. The American Journal of Emergency Medicine. 2021;47:17-23.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Nghiên cứu khác cũng chỉ ra việc khử rung tim sớm trong vòng 8 phút sau khi ngừng tim cải thiện kết quả sống sót ở người bệnh NTH ngoại viện¹

​

Liệu pháp hạ thân nhiệt chủ động giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả thần kinh tốt ở những bệnh nhân NTH ngoại viện ngay cả khi có nhịp không sốc²

1. Zhan L, Yang LJ, Huang Y, He Q, Liu GJ. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD010134. .

2. Schenone AL, Cohen A, Patarroyo G, et al. Resuscitation. 2016;108:102-110.

KẾT LUẬN

1

2

KHUYẾN NGHỊ

• Thường xuyên cập nhật các kiến thức về cấp cứu NTH cho các cán bộ y tế cấp cơ sở.
• Tối ưu hóa chuỗi sinh tồn bao gồm: nhận biết sớm, hồi sinh tim phổi sớm, phá rung chuyển nhịp sớm và điều trị hồi sức sau đó.
• Cần có một chương trình đào tạo thường xuyên cho người dân về vấn đề phát hiện, xử trí ban đầu nếu có trường hợp ngưng tim trong cộng đồng.
• Trang bị và hướng dẫn sử dụng các thiết bị khử rung tại những nơi công cộng, có như vậy mới làm tăng cơ hội sống còn cho bệnh nhân NTH ngoại viện.

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE!