PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN NẶNG

Ths. Bsnt. Nguyễn Thị Tuyết Mai

Trung tâm Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Huyết học – Đại học Y Hà Nội

NỘI DUNG

• Đai cương
• Cơ chế đông cầm máu
• Các rối loạn đông máu ở bệnh nhân nặng
• Nhận định kết quả xét nghiệm đông máu
• Một số trường hợp rối loạn đông máu nặng

​

​

​

• Hippocrates, Aristotle, Celsius và Galen: máu lấy ra khỏi lòng mạch sẽ bị đông lại trong vài phút và máu bị đông lại trong điều kiện lạnh
• 1731: Jean – Louis Petit: cầm máu sau cắt cụt chi: cục đông hình thành trong các mạch máu.
• Morand (1736): cầm máu: biến đổi chức năng của chính bản thân mạch máu (phản xạ co mạch).

ĐẠI CƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm:

Đông cầm máu là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu để chuyển một protein hòa tan thành một gel rắn là sợi huyết nhằm mục đích lấp chỗ tổn thương thành mạch

• hạn chế mất máu
• đồng thời cũng tham gia duy trì tình trạng lỏng của máu

ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh nhân nặng là những bệnh nhân có tình trạng huyết động hoặc hô hấp không ổn định, có hoặc không kèm theo rối loạn chức năng cơ quan
• Bất thường đông máu đa dạng: giảm tiểu cầu ( 30-50%), PT và APTT kéo dài (14-28%), DIC,…
• Bệnh nhân nặng có rối loạn đông máu => nguy cơ xuất huyết gấp 4 đến 5 lần so với bệnh nhân có đông máu bình thường
• Rối loạn đông máu là một yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong tại đơn vị chăm sóc đặc biệt

NỘI DUNG

• Đai cương
• Cơ chế đông cầm máu
• Các rối loạn đông máu ở bệnh nhân nặng
• Nhận định kết quả xét nghiệm đông máu
• Một số trường hợp rối loạn đông máu nặng

​

CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU

• Cầm máu: cân bằng phức tạp, giữa chảy máu và đông máu => xáo trộn ở những bệnh nhân nặng => huyết khối và xuất huyết có thể tồn tại đồng thời
• Qúa trình này phụ thuộc:
• Nhóm bệnh nhân
• Mức độ rối loạn chức năng cơ quan
• Tính chất và mức độ nghiêm trọng của bệnh
• Bệnh có từ trước
• Sự cần thiết và phạm vi can thiệp y tế.

​

- Tổn thương thành mạch => lộ collagen dưới nội mô và yếu tố mô => VWF liên kết với collagen => bộc lộ vị trí liên kết tiểu cầu => hoạt hóa tiểu cầu => giải phóng các chất kích hoạt => hình thành nút tiểu cầu (fibrinogen)

- Sự tiếp xúc của yếu tố mô (TF) => đông máu và tạo ra thrombin => tạo fibrin

NỘI DUNG

• Đai cương
• Cơ chế đông cầm máu
• Các rối loạn đông máu ở bệnh nhân nặng
• Nhận định kết quả xét nghiệm đông máu
• Một số trường hợp rối loạn đông máu nặng

​

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

• Thứ phát do rối loạn cân bằng nội mô:
• Hạ thân nhiệt (nhiệt độ < 34 độ C)
• Nhiễm toan (pH < 7.25)
• Hạ calci máu (calci ion hóa < 1 mmol/l)
• Rối loạn chức năng tiểu cầu:
• Suy gan
• Suy thận
• Do mạch ngoài cơ thể

​

​

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

• Giảm tiểu cầu
• Mất máu khối lượng lớn
• Pha loãng thứ phát do truyền máu khối lượng lớn
• Tiêu thụ
• Do thuốc
• Do miễn dịch
• Sự phá hủy cơ học thứ phát do mạch ngoài cơ thể
• Rối loạn đông máu:
• Pha loãng và kích hoạt các yếu tố đông máu
• Thiếu vitamin K
• Do thuốc chống đông máu
• thuốc đối kháng vitamin K
• Heparin
• Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới
• Đông máu nội mạch lan tỏa
• Tiêu sợi huyết

NỘI DUNG

• Đai cương
• Cơ chế đông cầm máu
• Các rối loạn đông máu ở bệnh nhân nặng
• Nhận định kết quả xét nghiệm đông máu
• Một số trường hợp rối loạn đông máu nặng

​

​

​

• Số lượng tiểu cầu
• Thời gian máu chảy.
• Nghiệm pháp dây thắt.
• Co cục máu.
• Fibrinogen
• PT/APTT
• Nghiệm pháp Rượu
• Nghiệm pháp von – Kaulla
• D-dimer

​

Cầm máu

Cầm máu

ĐMHT

Tiêu Fibrin

XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU

• Chảy máu
• Giảm tiểu cầu
• PT, APTT kéo dài
• Huyết khối:
• Tăng sản phẩm phân hủy fibrin
• Giảm nồng độ các chất kháng đông sinh lý

GIẢM TIỂU CẦU

• Tỷ lệ giảm tiểu cầu ở bệnh nhân nặng:
• Tiểu cầu < 150 G/l => 35-40%
• Tiểu cầu < 100 G/l => 20-25%
• Tiểu cầu < 50 G/l => 12-15%
• Tỷ lệ giảm tiểu cầu ở BN phẫu thuật và chấn thương: 35-41% BN có tiểu cầu < 100 G/l

=> giảm tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu => yếu tố dự đoán tử vong ở bệnh nhân nặng

​

NGUYÊN NHÂN GIẢM TIỂU CẦU

• Nhiễm khuẩn huyết: 52%
• DIC: 25%
• Mất máu khối lượng lớn: 8%
• Bệnh vi mạch huyết khối: 1%
• HIT: 1%
• ITP: 3%
• Do thuốc: 10%

​

NHIỄM KHUẨN HUYẾT

• Nguyên nhân giảm tiểu cầu:
• Giảm sản xuất tiểu cầu:
• Nhiễm khuẩn: cytokin tiền viêm => kt sản xuất TC và thrombopoietin
• Thực bào máu
• Tăng tiêu thụ:
• DIC
• NKH => KT tạo thrombin nội sinh => kích hoạt tiểu cầu
• Tăng phá hủy: lách

BỆNH VI MẠCH HUYẾT KHỐI

• TTP: do thiếu ADAMTS13 => phân cắt yếu tố Vw => kt lớn => gắn tb nội mô => dính TC
• Hội chứng tan máu-ure huyết cao: VK Gr(-) => gp độc tố tb =>tđ nội mô và TC
• Tăng huyết áp ác tính: tổn thương cơ học => nội mô => TC
• Bệnh vi mạch do hóa trị liệu: tổn thương hóa học => nội mô => TC

=> tổn thương nội mô => kết dính, kết tập tiểu cầu

HIT

• Cơ chế: heparin => kháng thể + PF4 tiểu cầu => hoạt hóa tiểu cầu => giảm tiểu cầu, huyết khối
• Tỷ lệ: 5% tùy loại heparin
• Chẩn đoán: thang điểm 4T + xét nghiệm phát hiện KT HIT dương tính
• Nguy cơ:
• Bệnh nhân HIT có nguy cơ huyết khối cao gấp 40 lần bệnh nhân không HIT
• Huyết khối gây tử vong: 4-5%

CHẨN ĐOÁN HIT

​

• Thang điểm 4T + các xét nghiệm để xác định kháng thể HIT trong máu BN

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

6-8 điểm: Nguy cơ cao

0-3 điểm: nguy cơ thấp

4-5 điểm: Nguy cơ trung bình

​

​

DO THUỐC

• Thường gặp trong ICU
• Cơ chế: do ức chế tủy
• Chẩn đoán:
• Khó vì bệnh nhân tiếp xúc nhiều tác nhân
• Dựa vào thời điểm bắt đầu dùng 1 tác nhân mới
• Loại trừ nguyên nhân khác
• Kháng thể kháng tiểu cầu phụ thuộc vào thuốc cụ thể

PT KÉO DÀI, APTT BÌNH THƯỜNG

• Thiếu yếu tố VII
• Thiếu vitamin K mức độ nhẹ
• Suy gan nhẹ
• Thuốc kháng vitamin K liều thấp

PT BÌNH THƯỜNG, APTT KÉO DÀI

• Thiếu yếu tố VIII, IX, XI
• Sử dụng heparin không phân đoạn
• Có kháng đông lưu hành (ức chế yếu tố hoặc kháng PL)
• Thiếu các yếu tố thuộc nhóm tiếp xúc: XII, prekalikrein

PT, APTT KÉO DÀI

• Thiếu yếu tố X, V, II, Fibrinogen
• Thiếu vitamin K mức độ nặng
• Sử dụng thuốc kháng vitamin K
• Thiếu hụt tất cả các yếu tố đông máu do:
• Suy gan
• Mất máu khối lượng lớn
• DIC

=> nồng độ các yếu tố đông máu < 50% dẫn đến kéo dài thời gian đông máu

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

• Nguyên nhân:
• Thường xảy ra ở bệnh nhân nặng như: nhiễm độc tiết niệu, suy gan nặng
• Do dùng một số thuốc ức chế chức năng tiểu cầu: aspirin, NSAID
• Mạch ngoài cơ thể
• Xét nghiệm:
• Thời gian máu chảy => không chính xác
• Máy phân tích chức năng tiểu cầu => không làm thường quy

TĂNG TIÊU SỢI HUYẾT

• Nguyên nhân:
• Một số loại ung thư: bệnh lơ xê mi cấp thể M3, ung thư biểu mô tiền liệt tuyến
• Sử dụng mạch ngoài cơ thể => kích hoạt plasminogen từ tế bào nội mô
• Thuốc tiêu sợi huyết
• Nghi ngờ khi:
• Tăng sản phẩm thoái giáng của fibrin
• Giảm fibrinogen
• Xét nghiệm: plasminogen, α2- antiplasmin

TIÊU SỢI HUYẾT

NỘI DUNG

• Đai cương
• Cơ chế đông cầm máu
• Các rối loạn đông máu ở bệnh nhân nặng
• Nhận định kết quả xét nghiệm đông máu
• Một số trường hợp rối loạn đông máu nặng

​

DIC

• Là rối loạn đông máu nặng, đặc trưng bởi sự kích hoạt đông máu nội mạch với sự mất khu trú do nhiều nguyên nhân khác nhau
• Lâm sàng:
• Thường biểu hiện xuất huyết
• 5 đến 10% biểu hiện với huyết khối vi mạch
• Trong ICU, nguyên nhân chủ yếu do nhiễm khuẩn huyết
• Cơ chế bệnh sinh: yếu tố mô => kích hoạt đông máu => mạng fibrin và huyết khối vi mạch => rối loạn chức năng nhiều cơ quan

Cytokin tiền viêm => kích hoạt tb đơn nhân, vi khuẩn => tăng TF => kích hoạt đông máu

Cytokin tiền viêm => kích hoạt tb nội mô => tăng ức chế hoạt hóa plasminogen => giảm tiêu sợi huyết => suy yếu cơ chế chống đông

=> Tăng lắng đọng fibrin => huyết khối

THANG ĐIỂM DIC: ISTH

Tổng điểm ≥ 5 => chẩn đoán DIC

Tổng điểm < 5 => làm lại hang ngày để theo dõi tính điểm

THANG ĐIỂM RLĐM Ở BỆNH NHÂN NKH (SIC)

Tổng điểm ≥ 4 => RLĐM do nhiễm trùng huyết

ĐIỀU TRỊ DIC

• Truyền chế phẩm máu:
• Khối tiểu cầu, nếu TC < 50 G/l kèm xuất huyết hoặc TC < 20 G/l, duy trì TC > 50G/l
• Cryo: 1UI/ 10kg, duy trì Fib > 1.5g/l
• HTTĐL: 10-15 ml/kg
• Điều trị chống đông:
• Heparin không phân đoạn: rAPTT 1,5-2; aXa: 0.3 - 0.7
• Heparin TLPT thấp: aXa: 0.5 - 1
• KHÔNG dùng thuốc ức chế tiêu sợi huyết vì hệ thống TSH cần fibrin trong giai đoạn phục hồi
• Bệnh nhân suy đa tạng => xét bổ sung AT 30-100UI/kg/ngày x 3 ngày
• Bệnh nhân NKH => Protein C hoạt hóa người tái tổ hợp, liều 24 mcg/kg/h trong 4 ngày

​

​

​

HỖ TRỢ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

• Gồm:
• Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)
• Hỗ trợ tâm thất trái (LVAD)
• Rối loạn đông máu: huyết khối và xuất huyết
• Xuất huyết:
• Quá trình đông máu huyết tương và NTTC đã bị suy giảm do viêm toàn thân, suy cơ quan, thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống NTTC
• Lực cắt gây ra bệnh von Willebrand mắc phải
• Giảm yếu tố XIII
• Huyết khối:
• Do các yếu tố đông máu và tiểu cầu tiếp xúc bề mặt nhân tạo => hoạt hóa đông máu => huyết khối�

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

• Huyết khối thường gặp ở những bệnh nhân nặng, mặc dù được điều trị dự phòng huyết khối thông thường => gia tăng tỷ lệ tử vong
• Thang điểm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ICU, gồm sáu yếu tố dự đoán độc lập:
• Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm
• Bất động ≥ 4 ngày
• Tiền sử thuyết khối tĩnh mạch
• Thở máy
• Huyết sắc tố thấp nhất khi nhập viện ≥ 90 g/L
• Số lượng tiểu cầu khi nhập viện lớn hơn 250.000/µL ��

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

• Các yếu tố nguy cơ khác của huyết khối gồm:
• Tuổi cao
• BMI cao
• Đang mắc bệnh ác tính
• Tiền sử phẫu thuật gần đây
• Nhiễm trùng huyết
• Không dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc
• Sử dụng thuốc vận mạch
• Dự phòng huyết khối => giảm tỷ lệ mắc VTE => nhiều hướng dẫn khuyến nghị điều trị dự phòng bằng thuốc cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh nặng, nếu không có chống chỉ định ��

CÁC NHÓM THUỐC KHÁNG ĐÔNG HUYẾT TƯƠNG

Propagation

Fibrin formation

TF/FVIIa

X

IX

IXa

VIIIa

Xa

II

fibrinogen

fibrin

Initiation

(extrinsic pathway)

Va

Coagulation steps

Direct inhibitors

• Rivaroxaban (Xarelto^®)
• Apixaban (Eliquis^®)
• Edoxaban (Lixiana^®)

Indirects inhibitors

• UFH, LMWH
• Fondaparinux (Arixtra^®)

IIa

FVII

AVK

AVK

AVK

AVK

Direct inhibitors

• Dabigatran (Pradaxa)

ĐẶC ĐIỂM CỦA HEPARIN

ĐẶC ĐIỂM CỦA HEPARIN

CHEST 2012, nồng độ đáy bt < 0.5UI/ml

Cơ chế tác động của Rivaroxaban

• Là chất ức chế trực tiếp Factor Xa

chọn lọc cao

​

• Ức chế cả Factor Xa tự do và Factor Xa gắn kết trong phức hợp với men prothrombinase
• Sinh khả dụng sinh đường uống
• Không ức chế thrombin

​

• Được chứng minh không ảnh hưởng tiểu cầu

*PCC: Prothrombin Complex Concentrate FEIBA: Factor Eight Inhibitor Bypass Activity

​

​

Pernot G, Abaladejo P. GIHP recommendation, February 2013, available at eurekapro.fr

Tình huống trước phẫu thuật

Có thể phẫu thuật cho bệnh nhân đang điều trị rivaroxaban hoặc dabigatran?

Nồng độ thuốc

< 30 ng/mL

30 - 200 ng/mL

200 - 400 ng/mL

> 400 ng/mL

Thực hiện Phẫu thuật

• Đợi 12h và đo lại nồng độ thuốc
• Nếu như không thể đợi, có

thể thực hiện phẫu thuật

• trong trường hợp chảy máu bất thường, chọn thuốc giải độc (PCC or FEIBA)*

• Đợi 12- 24h và đo lại nồng độ thuốc
• Nếu phẫu thuật không thể đợi, cần trì hoãn lâu nhất có thể
• trong trường hợp chảy máu bất thường, chọn thuốc giải độc (PCC or FEIBA)*

Quá liều, nguy cơ

xuất huyết nặng

KHUYẾN CÁO HỘI CẦM MÁU PHÁP

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

• Thang điểm nguy cơ chảy máu HEMORR2HAGES:
• Bệnh gan hoặc thận
• Lạm dụng rượu
• Bệnh ác tính
• Tuổi > 75
• Giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu
• Tiền sử xuất huyết
• Tăng huyết áp không kiểm soát
• Thiếu máu
• Nguy cơ ngã
• Đột quỵ

​

ĐIỀU TRỊ CHUNG CÁC RLĐM

• Tùy thuộc loại rối loạn đông máu
• Duy trì các điều kiện cầm máu tối ưu: pH, nhiệt độ, calci
• Giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu:
• Truyền tiểu cầu
• Sử dụng các thuốc chông đông không heparin
• Trao đổi huyết tương
• PT, APTT kéo dài:
• Huyết tương tươi đông lạnh
• Phức hợp prothrombin cô đặc
• Tủa lạnh
• Tăng tiêu sợi huyết: thuốc ức chế tiêu sợi huyết
• Huyết khối: thuốc chống đông

KẾT LUẬN

• Rối loạn đông máu thường gặp trong ICU và thường do nhiều nguyên nhân
• Biểu hiện rối loạn đông máu ở bệnh nhân ICU rất đa dạng
• Đánh giá nhanh, chính xác các rối loạn đông máu => điều trị, hỗ trợ kịp thời => giảm huyết khối và chảy máu => giảm tỷ lệ tử vong �