VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG�HẠ THÂN NHIỆT SAU CẤP CỨU�NGỪNG TUẦN HOÀN

ThS. Trần Xuân Ngọc

Khoa Cấp cứu & Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

​

Ca lâm sàng

• BN nam 57t vào viện vì đau tức ngực. Khi BN đến cửa Khoa CC&HSTC xuất hiện NTH. BN được tiến hành CPR. Sau 20 phút cấp cứu liên tục BN đã có tuần hoàn trở lại. BN tiếp tục được đặt ống nội khí quản, thở máy và tìm nguyên nhân. BN được chẩn đoán NMCT 🡪 can thiệp. Sau đó, BN được thực hiện hạ thân nhiệt chỉ huy. Nhiệt độ trung tâm của BN được hạ xuống đến đích là 33⁰C với mục đích bảo vệ não bộ, tránh phù não, bảo vệ tế bào não tránh bị hủy hoại do BN thiếu oxy do NTH.�

Ca lâm sàng

Ngừng tuần hoàn

• Ngừng tuần hoàn (NTH) là trạng thái tim ngừng cung cấp máu cho cơ thể, đặc biệt là các cơ quan quan trọng như não, tuần hoàn vành, phổi...
• Có 3 trạng thái cơ bản là: vô tâm thu, rung thất và phân ly điện cơ.

Chẩn đoán NTH

• Mất ý thức đột ngột
• Ngừng thở
• Mất mạch cảnh hoặc mạch bẹn

​

Hạ thân nhiệt là gì?

• Hạ thân nhiệt chỉ huy là phương pháp sử dụng các kỹ thuật làm lạnh để giảm và kiểm soát thân nhiệt xuống mức 32-36°C.
• Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu hay hạ thân nhiệt điều trị nghĩa là hạ thân nhiệt chủ động kết hợp với kiểm soát biến chứng và tác dụng phụ nhằm điều trị bệnh.

Mục đích

• nhằm làm giảm tử vong và các di chứng thần kinh sau ngừng tuần hoàn

Chỉ định

• Các BN sau NTH đáp ứng 3 tiêu chuẩn sau:
• BN đã được đặt NKQ và được bắt đầu tiếp nhận điều trị hạ thân nhiệt trong vòng 6 tiếng sau NTH (hiện đang không có cơn nhanh thất hay rung thất).
• Huyết áp tâm thu duy trì trên 90mmHg (có hoặc không dùng thuốc vận mạch).
• BN vẫn còn trong trạng thái hôn mê từ thời điểm sau NTH và trong quá trình tiến hành HTN.

​

Phân loại

• Làm lạnh bên ngoài cơ thể (làm lạnh bề mặt): Dùng nước, chăn lạnh, thiết bị trao đổi nhiệt hoặc hạ nhiệt khu trú bằng mũ,...

​

Phân loại

• Làm lạnh bên trong cơ thể (làm lạnh nội mạch): Đặt catheter chứa dung dịch lạnh đưa vào tĩnh mạch trung tâm hoặc truyền dịch vào tuần hoàn chung nhằm kiểm soát thân nhiệt.

​

Nội mạch vs bề mặt

🡪 Hạ thân nhiệt nội mạch đạt kết quả cao hơn so với bề mặt

Nội mạch vs bề mặt

🡪 Lựa chọn phương pháp nào còn tùy vào điều kiện của BN

Nội mạch

Bề mặt

Các giai đoạn

Vai trò của điều dưỡng

1. Cấp cứu và tổ chức cấp cứu ngừng tuần hoàn
2. Phụ giúp bác sĩ thực hiện kỹ thuật hạ thân nhiệt
3. Theo dõi người bệnh trong quá trình hạ thân nhiệt

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

• Pit- crew CPR

​

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

A: Airway

• Thực hiện kiểm soát đường thở cho NB: áp dụng các biện pháp thông khí cho NB, hút đờm dãi, bảo vệ đường thở…
• Khai thông đường thở
• Đặt mask thanh quản
• Duy trì giữ mặt nạ bằng hai tay
• Đặt ống NKQ

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

B: Breathing

• Thực hiện bóp bóng Ambu
• Hỗ trợ cho vị trí A đặt ống NKQ

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

C1: Chest Compression

• Đánh giá đáp ứng của NB/mạch
• Thực hiện ép tim ngay lập tức và không gián đoạn trong vòng 2 phút
• Luân phiên thay đổi ép tim với vị trí C2 sau mỗi 2 phút

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

C2: Chest Compression

• Gắn điện cực và máy khử rung tim
• Thực hiện khử rung tim nếu cần
• Luân phiên thay đổi ép tim với vị trí 1 sau mỗi 2 phút

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

D: Drugs

• Đặt đường truyền tĩnh mạch/trong xương
• Thực hiện thuốc theo y lệnh của trưởng nhóm
• Thực hiện các can thiệp bổ sung

​

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

R: Team Leader

• Giao tiếp và chỉ huy những người thực hiện CPR và can thiệp
• Tổ chức/đưa ra tất cả các quyết định điều trị cho người bệnh
• Kiểm soát thời gian và ghi lại các can thiệp và CPR

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

• Vị trí: ½ dưới xương ức
• Tần số: 100- 120 lần/phút
• Biên độ: 5- 6 cm
• Nếu không có đường thở hỗ trợ: 30:2
• Nếu đã có đường thở hỗ trợ: 4- 6 giây/lần

​

Phụ giúp bác sĩ

• Trang thiết bị:
• Thiết bị làm mát
• Đầu dò nhiệt độ thực quản
• Bộ chuyển đổi cho đầu dò nhiệt độ
• Máy theo dõi tim-hô hấp
• Máy theo dõi điện tâm đồ (ECG)

Phụ giúp bác sĩ

• Chuẩn bị BN:
• BN phải có đường thở và mạch máu an toàn.
• Đường truyền trung tâm và đường động mạch ngoại vi, gắn máy đo nồng độ oxy, máy theo dõi nhịp tim.
• BN phải được làm các xét nghiệm cơ bản.

Phụ giúp bác sĩ

• Đặt BN ở tư thế an toàn và thoải mái.
• Phụ giúp bác sĩ đặt catheter làm lạnh với hạ thân nhiệt nội mạch và quấn các tấm làm mát vào BN với hạ thân nhiệt bề mặt.
• Kết nối với thiết bị làm lạnh.
• Cài đặt các thông số giúp hạ thân nhiệt của BN một cách nhanh nhất.

​

Theo dõi người bệnh

• Biến chứng trong khi hạ thân nhiệt:
• Rét run
• Tim mạch: Nhịp chậm, hạ HA, khoảng QT kéo dài
• Hô hấp: giảm oxy
• RLĐG: hạ kali, natri, magie, phospho…
• RLĐM
• Nhiễm khuẩn
• Chậm tiêu

Theo dõi người bệnh

• Biến chứng trong khi làm ấm:
• Hạ HA
• Tăng kali
• Hạ đường máu

Theo dõi người bệnh

• Rét run:
• Duy trì thuốc an thần và giảm đau liên tục
• Đắp thêm chăn
• Bolus magiesulfat vì nó làm tăng ngưỡng rét run
• Bolus chất ức chế thần kinh cơ (3 liều cisatracurium 0,15 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 10 phút)

Theo dõi người bệnh

• Tim mạch:
• TD HA, nhịp tim, tình trạng tưới máu
• TD HA trung bình liên tục qua Artline (80- 100mmHg)
• TD điện tâm đồ liên tục
• Siêu âm tim nếu hạ HA kéo dài

Theo dõi người bệnh

• Hô hấp:
• Thở máy với mục tiêu SpO₂ từ 94- 96%
• Giảm FiO₂ càng sớm càng tốt
• TD khí máu mỗi 4- 6h/lần
• Sử dụng hệ thống làm ẩm chủ động

Theo dõi người bệnh

• Đường máu:
• Tăng ĐM khi hạ thân nhiệt và giảm khi làm ấm
• TH ĐM ít nhất mỗi 3h/lần
• Không cần điều trị khi ĐM dưới 200 mg/mL

​

Theo dõi người bệnh

• RLĐG:
• TD điện giải mỗi 4- 6h/lần
• Kali cần được bổ sung đầy đủ để duy trì mức trên 3,5 mEq/L
• Dừng bù kali 4h trước khi làm ấm

Theo dõi người bệnh

• Nhiễm khuẩn:
• Vệ sinh tay
• Nhiễm trùng phổi do CPR, thở máy
• Nhiễm trùng huyết
• Nhiễm trùng do các loại catheter

Theo dõi người bệnh

• Chậm tiêu:
• Cho ăn liên tục với tốc độ thấp