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La neurologia (degli inizi) del III millennio

Gioacchino Tedeschi

Università della Campania «Luigi Vanvitelli»

Società Italiana di Neurologia

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Outline della presentazione

Il carico sociale ed economico delle malattie del sistema nervoso

Produzione scientifica della Neurologia Italiana

La complessità della Neurologia nel III millennio

L’assistenza neurologica in Italia: contesto attuale e prospettive future

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Lancet 2017, 1260-344

DALYs(disability-adjusted life-years) anni di vita corretti per disabilità = somma degli anni di vita persi per mortalità prematura + anni di vita vissuti con disabilità

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Principali dieci cause di DALYs (rapporto tra DALYs misurato nei pazienti e atteso nella popolazione)

ALZHEIMER'S DISEASE (2,4)
SENSE ORGAN DISEASES (1,43)
DIABETES (1,31)
BACK + NECK PAIN (1,29)
MIGRAINE (1,22)
LUNG CANCER (1,08)
DEPRESSION (1,04)
SKIN DISEASES (0,96)
STROKE (0,7)
ISCHAEMIC HEART DISEASE (0,65)

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The Cost of Brain Diseases: A Burden or a Challenge?� Di Luca & Olesen. Neuron 2014, Neuron 2014)

The calculation was based on the cost of a given disorder in one single person per year and the 1.year prevalence of the ddisorder
The cost of brain diseases in Europe has been estimated 798 billion euros per year
One-third of all European citizens (179 million people) had at least one brain disorder

For personal use only

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Cost of disorders of brain in Europe in 2010

For personal use only

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Cost distribution of Brain Diseases: 19 diseases in 27 countries

For personal use only

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Outline della presentazione

Il carico sociale ed economico delle malattie del sistema nervoso

Produzione scientifica della Neurologia Italiana

La complessità della Neurologia nel III millennio

L’assistenza neurologica in Italia: contesto attuale e prospettive future

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Tinazzi et al. Neurol Sci 2014

Web of Science, subject category Clinical Neurology

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Tinazzi et al. Neurol Sci 2014

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Gregorio Santori e Gianluigi Mancardi

.

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IR: incidence rate n articoli/100000 abitanti; GDP prodotto interno lordo

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Outline della presentazione

Il carico sociale ed economico delle malattie del sistema nervoso

Produzione scientifica della Neurologia Italiana

La complessità della Neurologia nel III millennio

L’assistenza neurologica in Italia: contesto attuale e prospettive future

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Gruppi di Studio

GRUPPO DI STUDIO BIOETICA E CURE PALLIATIVE�Coordinatore: Alessandra Solari
DIGITAL TECHNOLOGY, WEB E SOCIAL MEDIA AL SERVIZIO DELLA NEUROLOGIA�Coordinatore: Luigi Lavorgna
GRUPPO DI STUDIO DISORDINI NEUROPSICHIATRICI�Coordinatore: Ubaldo Bonuccelli
GRUPPO DI STUDIO NEUROLOGIA DI GENERE�Coordinatore: Gennarina Arabia
GRUPPO DI STUDIO SIN E I PAESI IN VIA DI SVILUPPO DELL’AFRICA SUB-SAHARIANA�Coordinatore: Massimo Leone
GRUPPO DI STUDIO SULLA EPILESSIA�Coordinatore: Giancarlo di Gennaro
GRUPPO DI STUDIO MALATTIE DEL MOTONEURONE�Coordinatore: Andrea Calvo
GRUPPO DI STUDIO NEUROIMMAGINI�Coordinatore: Agosta Federica
GRUPPO DI STUDIO IN NEUROINFETTIVOLOGIA�Coordinatore: Sergio Ferrari
GRUPPO DI STUDIO DI NEUROGENETICA CLINICA E MALATTIE RARE�Coordinatore: Michelangelo Mancuso
GRUPPO DI STUDIO NEURO - OFTALMOLOGIA�Coordinatore: Marcello Romano
GRUPPO DI STUDIO NEUROLOGIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE�Coordinatore: Andrea Stracciari

GRUPPO DI STUDIO DI NEUROIMMUNOLOGIA�Coordinatore: Luca Massacesi

GRUPPO DI STUDIO DI NEURO-ONCOLOGIA�Coordinatore: Enrico Marchioni

GRUPPO DI STUDIO DOLORE NEUROPATICO�Coordinatore: Giorgio Cruccu

GRUPPO DI STUDIO RETE ITALIANA DELLA TOSSINA BOTULINICA �Coordinatore: Francesco Bono

GRUPPO DI STUDIO SCLEROSI MULTIPLA�Coordinatore: Claudio Gasperini

GRUPPO DI STUDIO SITIMOLAZIONE CEREBRALE PROFONDA �Coordinatore: Maurizio Zibetti

GRUPPO DI STUDIO STORIA DELLA NEUROLOGIA�Coordinatore: Francesco Brigo

GRUPPO DI STUDIO ORGANIZZAZIONE CLINICO - ASSISTENZIALE�CoordinatorI: Massimo del Sette – Rocco Quatrale – Giovanni Defazio

SEZIONE NEUROLOGI IN FORMAZIONE�Coordinatore: Francesco Di Lorenzo

*

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Associazioni Autonome Aderenti alla Sin

COCHRANE NEUROLOGICAL FIELD�Presidente: Teresa Cantisani

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI MEDICINA DEL SONNO – AIMS�Presidente: Giuseppe Plazzi

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI MIOLOGIA – AIM�Presidente: Carlo Minetti�
ACCADEMIA LIMPE – DISMOV�Presidente: Mario Zappia

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROEPIDEMIOLOGIA – NEP�Presidente: Maura Pugliatti�
ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROLOGIA

DELL’EMERGENZA URGENZA - ANEU� Presidente: Pietro Cortelli

ASSOCIAZIONE DEMENZE - SINDEM� Presidente: Amalia Cecilia Bruni

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROPATOLOGIA � e NEUROBIOLOGIA CLINICA – AINPeNC� Presidente: Giovanna Cenacchi

SOCIETA’ ITALIANA STUDIO CEFALEE� Presidente: Paolo Calabresi

SOCIETA’ ITALIANA DI NEUROPSICOLOGIA – SINP� Presidente: Costanza Papagno

ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LO STUDIO � DEL SISTEMA NEUROVEGETATIVO – AINV� Presidente: Giuseppe Micieli

SOCIETA’ ITALIANA DI NEUROFISIOLOGIA CLINICA– SINC� Presidente: Roberto Eleopra

SOCIETA’ ITALIANA DI NEUROSONOLOGIA � ED EMODINAMICA CEREBRALE – SINSEC� Presidente: Giuditta Giussani

ASSOCIAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO - ASNP� Presidente: Gian Maria Fabrizi

ISA-ALL ITALIAN STROKE ASSOCIATION – ASSOCIAZIONE ITALIANA ICTUS� Presidente: Mauro Silvestrini

SOCIETA’ ITALIANA DI PSICOFISIOLOGIA E NEUROSCIENZE COGNITIVE - SIPF� Presidente: Massimiliano Valeriani

Associazione Italiana Neurologi Ambulatoriali e Territoriali�Presidente Domenico Cassano

*

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Trombolisi intravenosa: finestra terapeutica entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi.

Trombectomia meccanica: efficace nel migliorare la prognosi dei pazienti con occlusione dei grossi vasi entro le 6 ore dall’esordio dei sintomi.

STROKE: Trattamento

Trombolisi intravenosa

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Estensione della finestra terapeutica

Trombolisi intravenosa fino a 9 ore dall’esordio dei sintomi in presenza di mismatch DWI/PWI alla RM encefalo, o core/penombra alla CT perfusion (CTP)

Trattamento endovascolare oltre le 6 ore e fino a 24 ore dal teorico esordio dei sintomi, in presenza di precisi criteri di selezione definiti con TC di perfusione o con RM DW e PW (Perfusion weighted).

Linee guida STROKE: aggiornamento 2020

Angio-CT

DWI

PWI

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Edvinsson et al., Nat Rev Neurol 2018

New insights into migraine pathophysiology and treatments

2018

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Edvinsson et al., Nat Rev Neurol 2018;Ashina et al., NEJM 2021

New insights into migraine pathophysiology and treatments

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Afridi SK et al., Brain 2005

Weiller C et al, Nat Med. 1995

Denuelle M et al., Headache 2007

Schulte L and May A, Brain 2016

Silvestro M. et al. JHP 2021

Russo A et al., Cephalalgia 2014 & 2015

Russo A et al., JHP 2013

Russo A. et al., Headache 2020

Hadjikhani N. et al., PNAS 2001

Russo A et al., JHP 2019

Russo A et al., Cephalalgia 2016

New insights into migraine mechanisms

«Migraine generator»

Migraine and neurolimbic-pain network

Migraine as «connectopathy»

Migraine and neurolimbic-visual-pain network

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Epilepsy

Epilepsia, 2017

epilepsy syndrome

epilepsy type

seizure type

Neuromodulazione (VNS)

Chirurgia (resettiva)

More than 26 AEDs to choose!

3rd generation

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Stefanović et al.,2018

Pharmacodynamics of NAD

Intracellular�calcium

Neuroexcitability

GPR55�receptors

TRPV1�channels

Adenosine�reuptake pumps

blocks

desensitizes

inhibits

extracellular�adenosine

CBD: Multimodal MoA

Shu H-F et al. Brain Dev. 2020

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N Engl J Med 2019

Nusinersen nell’atrofia muscolare spinale

SMA1, SMA2

SMA3

Sintesi di Survival MN protein “Funzionante”

Di conseguenza, in considerazione della disabilità progressiva che comporta in pazienti con aspettativa di vita più lunga delle altre forme di malattia, il ricorso a terapie innovative come quella con nusinersen, che mediante lo swiching esonico permette di non estromettere da SMN2 l’esone 7 per far sintetizzare la proteina SMN2 correttemente funzionante, ha avuto il forte razionale di valutare l’efficacia del nusinersen nel migliorare la performances motoria nei pazienti con SMA ricorrendo a trattamenti anche a lungo termine

Figure 2. Exon Switching Induced by Nusinersen in Spinal Muscular Atrophy. Mutazioni senza senso o con frame-shift in SMN1 portano a decadimento dell'RNA non mediato e non viene creata alcuna proteina funzionale (Pannello A). Pre-mRNA per SMN2 ha una variante naturale nell'esone 7 (in rosso) che comporta l'esclusione dell'esone 7 dal 90% degli mRNA SMN2 maturi. Dopo il trattamento con nusinersen (pannello B), l'oligonucleotide si ibrida in un sito entro soli 3 ′ dal limite dell'esone 7, che forza l'inclusione dell'esone 7 nell'mRNA e aumenta quindi la quantità di SMN2 a lunghezza intera prodotta da SMN2, salvare la cellula dalla carenza di SMN. Nusinersen è il primo e unico farmaco «disease-modifying» per la SMA ed ha ottenuto la designazione di farmaco innovativo.

L’innovativita’ è stata riconosciuta a nusinersen sulla base del bisogno terapeutico considerato massimo per questa grave malattia, l’assenza totale di opzioni terapeutiche, l’efficacia (aumento della sopravvivenza, riduzione della ventilazione permanente e aumento della funzionalita’ motoria) nonche’ del suo favorevole profilo di sicurezza e tollerabilita’, permettendo l’inclusione del farmaco nel fondo per l’acquisto dei medicinali innovativi non oncologici.

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Terapia intratecale con Tofersen nella SLA SOD1+

Early access program (EAP) da ottobre 2021

Ridotta sintesi di SOD 1 mutata

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Alzheimer’s disease pathology begins 15–20 years before clinical presentation

1. Mathur R, PLoS One 2015; 2. Day RJ, PLoS One 2015; 3. Villemagne VL, Lancet Neurol 2013; 4. Jack CR, Alzheimers Dement 2018; 5. Bateman RJ, N Engl J Med 2012.

Aβ¹

Tau2

Symptoms across stages

�

Le alterazioni patologiche dell’AD iniziano 15-20 anni prima la comparsa dei sintomi
L’AD è oggi considerata un continuum che consiste di un lungo stadio preclinico e di una lenta progressione verso la demenza

−20 years	−15 years	Onset of disease

Evoluzione nell’identificazione della AD

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Biomarkers

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- Stone JG, et al. Frontiers in Alzheimer’s disease therapeutics. Ther Adv Chronic Dis 2011

Evoluzione in ambito farmacologico

Transizione da farmaci sintomatici a molecole disease-modifying in corso di sperimentazione

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L’iter regolatorio di Aducanumab:

a giugno approvazione della FDA, con iter «accelerato»
in revisione da parte di EMA poi AIFA (studio confermatorio)

2021 Alzheimer’s Drug Development Pipeline

- Cummings J, et al. Alzheimer's disease drug development pipeline: 2021. Alzheimers Dement (N Y). 2021

Ad oggi 126 molecole in sperimentazione per l’AD, 28 in fase 3 → modificanti il decorso di malattia
Caratteristiche DMTs:

destinate a fase precoci dell’AD
formulazione iniettiva e.v.
necessità di monitoraggio clinico-strumentale

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Sclerosi Multipla

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Sclerosi Multipla

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OBIETTIVI PER IL TRATTAMENTO DELLA SM

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Dalla Telemedicina alla Salute Digitale

Telemedicina

e-Health

70s/90s

90s/ 2010s

Sistema integrato di assistenza sanitaria che si avvale delle telecomunicazioni e della tecnologia informatica come sostituto del contatto faccia a faccia
Riduzione delle distanze, del tempo e dei costi
Archiviazione dei dati
Interoperabilità

Social Media
App
Device indossabili
Exergames/Serious games

L'interoperabilità è la capacità di sistemi digitali, app o software di realtà diverse di operare insieme in modo coordinato. Facilita la condivisione illimitata di dati clinici tra i sistemi.

Craig JJ, McConville JP, Patterson VH, Wootton R. Neurological examination is possible using telemedicine. J Telemed Telecare. 1999;5(3):177-81.
WHO guideline Recommendations on Digital Interventions for Health System Strengthening. Geneva: World Health Organization; 2019. PMID: 31162915.
[(Accessed on 05 July 2021)]; Available online: https://www.fda.gov/medical-devices/digital-health-center-excellence/what-digital-health

Oggi

Evoluzione rapporto medico-paziente

Prima

Una volta il rapporto medico-paziente era basato sul mi fido/sono condiscendente.

Oggi il medico si trova ad affrontare pazienti molto più (bene o male) informati grazie al Web e le sue fonti di notizie.

- Contatto diretto con possibilità di inviare messaggi, allegare immagini, inviare audio e mantenere la cronologia di quanto inviato e ricevuto

- Attivazione di sistemi di avviso e notifiche per segnalare orari e posologie di assunzione dei farmaci

Dispositivi non invasivi che consentono:

Monitoraggio in remoto di parametri vitali e motori
Visione oggettiva dei dati clinici

Gli exergames sono videogiochi progettati principalmente per l'intrattenimento che richiedono uno sforzo fisico per eseguire le azioni nel gioco e dunque sono utilizzati per scopi di riabilitazione.

Al contrario, i serious games, sono stati sviluppati principalmente per esercitare e allenare specifiche abilità motorie.

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Dalla Telemedicina alla Salute Digitale

Telemedicine

e-Health

Digital Health

70s/90s

90s/ 2010s

Dal 2010 in poi…

Sistema integrato di assistenza sanitaria che si avvale delle telecomunicazioni e della tecnologia informatica come sostituto del contatto faccia a faccia
Riduzione delle distanze, del tempo e dei dei costi
Archiviazione dei dati
Interoperabilità

Social Media
App
Device indossabili
Exergames/Serious games

Internet of things
Realtà virtuale/aumentata
Ricovero virtuale
Machine Learning/Artificial Intelligence
Digital Therapeutic

Ricovero Virtuale

Tecnologie e strumenti telematici applicati alla sanità possono, infatti, realizzare un'integrazione tra assistenza ospedaliera ed assistenza domiciliare prefigurando un sistema ospedaliero che va a domicilio del malato.

Attraverso il ricovero virtuale il paziente risulta ricoverato prevalentemente nella sua abitazione e continua a svolgere le sue quotidiane attività (lavoro, tempo libero, ecc.).

Abbadessa G, Brigo F, Clerico M, De Mercanti S, Trojsi F, Tedeschi G, Bonavita S, Lavorgna L. Digital therapeutics in neurology. J Neurol. 2021 May 20:1–16. doi: 10.1007/s00415-021-10608-4. Epub ahead of print. PMID: 34018047; PMCID: PMC8136262

“Terapie digitali” interventi terapeutici mediante software con l’obiettivo di prevenire, gestire o trattare una patologia. Gli strumenti possono essere utilizzati indipendentemente o in concerto con farmaci, apparecchiature ed altre terapie tradizionali per ottimizzare la gestione del paziente e i risultati sulla salute

Con il termine Internet of Things (IoT) si intende un percorso nello sviluppo tecnologico in base al quale ogni oggetto dell’esperienza quotidiana acquista una sua identità nel mondo digitale. Ovvero, oggetti “intelligenti” tra loro interconnessi in modo da scambiare le informazioni possedute, raccolte e/o elaborate.

Artificial Intelligence: algoritmi con capacità analoghe alle funzioni cognitive associate alla mente umana, come apprendimento, problem solving, logica, if-them rules e/o alberi decisionali che operano analizzando gli effetti delle azioni precedenti

Machine learning è un apprendimento automatico di un algoritmo che impara dall’esperienza ed è utilizzato principalmente per interpretare dati con valore predittivo

Realtà Virtuale Realtà Aumentata

Entrambe le metodiche sono utilizzate nell’ambito della teleneuroriabilitazione con ottimi risultati

Realtà virtuale (VR): il mondo reale è completamente sostituito da un mondo computerizzato.

Realtà aumentata (AR): sovrappone all’ambiente reale elementi digitali.

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Dalla Telemedicina alla Salute Digitale

Marcata eterogeneità nell'uso della telemedicina per la gestione dei disturbi neurologici

Durante l'attuale pandemia di COVID-19 c'è stato sicuramente un aumento nella sua implementazione, ma si dovrebbe realizzare uno sforzo maggiore per

1. dotare i neurologi del supporto tecnologico digitale necessario per le visite

2. aumentare la digitalizzazione della sanità

3. garantire la protezione e la riservatezza dei dati dei pazienti

4. regolare il rimborso da parte del SSN

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Prusiner et al., 2001

How do neurodegenerative diseases spread?

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Fleming et al., 2021

Emerging Treatment Approaches for Parkinson’s Disease

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DBS system components

BrainSense™ technology

• Local field potentials

• 3T MRI compatibility

• Improved battery

Percept™ PC

Device-aided therapies for PD

Infusion therapies

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Gastroenterologo

Centri III livello

Infermiere

specializzato

Caregiver

Neurologo

territoriale

Psicologo

Neurochirurgo

Device-aided therapies for PD

Terapie infusionali

DBS

In un epoca di S ottofinanziamento del sistema pubblico, emorragia di personale, privatizzazioni e commercializzazione della salute. E molto simili sono anche gli effetti: liste di attesa infinite, milioni di persone che rinunciano a curarsi, centinaia di migliaia di persone a cui viene negato l’accesso a un farmaco salvavita

Questo tipo di gestione del paziente appare utopistica e forse lo è

The real difference of a tertiary care level is considered the presence of a multidisciplinary approach: MDT should contain individuals with a wide range of expertise and experience, such that the team is well equipped to deal with all aspects of caring for the patient with PD. The team will usually have a core comprising a movement- disorder specialist or neurologist with expertise in movement disorders, a specialist PD nurse and gastroenterologist

The main actors are endoscopist and neurologist but each actor has an important role because procedures must be well established and systematically followed. The roles and responsibilities of both of them must be clearly defined. A close collaboration between a few committed gastroenterologists and the staff at the MD clinic will facilitate the patient handling and flow.

The routines on referrals and rapid handling are based on the mutual understanding between the different departments.

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Incremento della complessità gestionale

L’avanzamento scientifico richiederà un adeguamento dell’infrastruttura clinico-sanitaria, perché:

Si mirerà

Alla diagnosi precoce → potenziare le competenze diagnostiche
Alla stratificazione dei pazienti → formare un team multidisciplinare

Necessità di monitoraggio clinico-strumentale → adeguare le risorse culturali ed infrastrutturali
Necessità di demandare/delocalizzare → adeguare formazione altre figure professionali e territorio

la ricerca biologica finalizzata a riconoscere e definire i processi patologici di base della malattia e ad individuare markers, ematici o liquorali, che ne consentano diagnosi precoce e monitoraggio; la ricerca farmacologica rivolta a scoprire nuove terapie che siano in grado di interferire con il processo neurodegenerativo e quindi modificare il decorso di malattia; l la ricerca clinica, tesa ad individuare i pattern di deficit cognitivo che nei pazienti caratterizzano le fasi di esordio della malattia e permettono di differenziarla dall’invecchiamento fisiologico; la ricerca di neuroimaging che, utilizzando tecnologie sempre più sofisticate, da un lato cerca di definire il range di normalità e le caratteristiche di volumetria e morfologia cerebrale dei pazienti affetti da AD nei diversi stadi di evoluzione clinica, dall’altro punta ad identificare pattern di alterazioni funzionali dell’attività cerebrale caratteristiche delle fasi precoci di malattia che consentano di anticiparne la diagnosi e di prevederne con ragionevole certezza l’evoluzione, in caso di diagnosi precoce.

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Cambio di paradigma

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Outline della presentazione

Il carico sociale ed economico delle malattie del sistema nervoso

Produzione scientifica della Neurologia Italiana

La complessità della Neurologia nel III millennio

L’assistenza neurologica in Italia: contesto attuale e prospettive future

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Disciplina di dimissione	DH	% DH	Ricoveri ordinari	% RO	Totali	% su ricoveri nazionali
Cardiologia (08)	54.817	11%	463.118	89%	517.935	6%
Medicina Generale (26)	85.447	7%	1.057.227	93%	1.142.674	12%
Neurologia (32)	33.780	16%	180.949	84%	214.729	2%
Altro	1.931.482	26%	5.499.406	74%	7.430.888	80%
Totale Nazionale 2015	2.105.526	23%	7.200.700	77%	9.306.226	100%

Dimessi per regime di ricovero 2015

Archivio Nazionale SDO, Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria.

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Annuario statistico del SSN – Anno 2017

Posti letto (RO) per disciplina: 5719 su 187.429 (3.05%)

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Big bang: torna la pletora?

Materiale Advisory Board FNOPI 2020

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OSPEDALE-TERRITORIO

RICOVERO �NON ACUTO STRUTTURE INT.	AMBULATORIO CURE PRIMARIE CASA SALUTE
RICOVERO ACUTO	AMBULATORIO OSPEDALIERO

DOVE

NATURA DELLE ATTIVITA’

Territorio

Ospedale

Ricovero

Ambulatorio

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IL FUTURO (prossimo!!!)

Allungamento della Specializzazione a 5 anni
Incremento numero neurologi
Incremento UOC Neurologia – attualmente 280, secondo DM70 dovrebbero essere circa 400
Modernizzazione del percorso formativo
Più formazione continua
Definizione livelli di competenza rete ospedaliera

Per complessità: tempo dipendente e cronica
Ospedali I, II e III livello
Centri riferimento/eccellenza

Delocalizzazione: integrazione rete ospedaliera –territorio in entrata e in uscita
Creazione reti di patologia
Livellamento divario Nord Sud

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Definizione livelli di competenza rete ospedaliera

Presidi ospedalieri di base: devono prevedere la presenza di un servizio diurno di Neurologia attivo per 8 ore al giorno, dal lunedì al venerdì.

Presidi ospedalieri di I livello: devono prevedere la presenza di un servizio di Neurologia h.24 con Stroke Unit, dotato di posti letto ordinari, day hospital e ambulatori dedicati.

Presidi ospedalieri di II livello: strutture di alta specializzazione, dotati di tutte le strutture previste per l’Ospedale di I Livello, nonché di strutture che attengono alle discipline più complesse.

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Case di Comunità
Servizio ambulatoriale diurno di Neurologia (almeno h.4) dal lunedì al venerdì
Sala per terapia infusionale
Punto prelievi
Tecnologie diagnostiche di base, tra le quali: Ecografia ECG
Equipe multi-professionale Medici di medicina generale Medici specialistici Infermieri di comunità Logopedista Nutrizionista Assistenti sociali
Servizio di assistenza domiciliare di base
Dotazione tecnologica di base per servizi di telemedicina

Assistenza territoriale

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Ospedale di Comunità
Equipe multi-professionale Medici specialistici per almeno 8 ore al giorno Coinvolgimento Medici di medicina generale Infermieri specializzati Nutrizionista Assistenti sociali
Servizio per l’assistenza domiciliare integrata Tele monitoraggio dei pazienti neurologici

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Grazie per l’attenzione