ĐIỀU DƯỠNG QUẢN LÝ� LIỀU THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU �CHO BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

Ngô Mạnh Cường Ths. Điều dưỡng

Nguyễn Ngọc Ánh Ths. Điều dưỡng

NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN - GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

• Giảm bớt đau đớn, khó chịu do thiết bị xâm lấn đường thở (ống nội khí quản).
• Giảm tình trạng căng thẳng quá mức trên bệnh nhân nặng, nguy kịch.
• Giảm nguy cơ sảng, kích động.
• Giúp bệnh nhân bình tĩnh, giao tiếp, hợp tác và để thúc đẩy giấc ngủ bình thường.
• Tăng khả năng đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở.

​

CÁC THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG TRONG THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA �THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU

• Các phản ứng dị ứng tại chỗ hoặc toàn thân.
• Rối loạn huyết động, thường gây tụt huyết áp.
• Chướng bụng do giảm trương lực cơ trơn đường tiêu hoá.
• Ức chế hô hấp gây giảm thông khí phế nang, giảm phản xạ ho khạc.
• Hội chứng Propofol (dùng liều cao kéo dài).
• Có thể kéo dài thở máy, tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP).
• Tình trạng kích động, tăng mê sảng, và tử vong.
• Suy giảm nhận thức lâu dài, giảm khả năng vận động và tăng chi phí y tế.

CHỈ ĐỊNH – SỬ DỤNG – QUẢN LÝ �THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU CHO BỆNH NHÂN

Phương pháp truyền thống:

• Bác sỹ chỉ định loại thuốc an thần – giảm đau.
• Bác sỹ quản lý và điều chỉnh liều thuốc.
• Điều dưỡng thực hiện thuốc an thần – giảm đau theo chỉ định.
• Điều dưỡng phối hợp đánh giá đáp ứng với thuốc an thần của bệnh nhân.

​

QUẢN LÝ THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU�TRÊN THẾ GIỚI

• Bắt đầu bằng việc kiểm soát đau trước.
• Sử dụng thang điểm:

Thang điểm an thần kích động dàng cho bệnh nhân thở máy.

RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

Thang điểm đánh giá đau dựa trên hành vi.

BPS (Behavioral Pain Scale)

• Điều chỉnh liều thuốc tối ưu theo đáp ứng của bệnh nhân.

Thang điểm an thần kích động dàng cho bệnh nhân thở máy.�RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

��Thang điểm đánh giá đau dựa trên hành vi.�BPS (Behavioral Pain Scale)��

QUẢN LÝ THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU �DO ĐIỀU DƯỠNG THỰC HIỆN

• Điều dưỡng là người điều chỉnh liều thuốc an thần – giảm đau theo phác đồ đã được xây dựng.

​

Thời gian thở máy

Thời gian điều trị tại ICU

Tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy

Giảm thời gian thở máy.�Giảm thời gian điều trị tại ICU.�Giảm tỷ lệ VAP.�Giảm tỷ lệ mắc sảng. �Giảm tỷ lệ tử vong tại ICU.

Tỷ lệ mắc sảng

QUẢN LÝ LIỀU AN THẦN –GIẢM ĐAU �DO ĐIỀU DƯỠNG THỰC HIỆN TẠI ICU �VINMEC TIMES CITY

VĂN BẢN QUY ĐỊNH� VỀ SỬ DỤNG AN THẦN – GIẢM ĐAU TẠI ICU

KHẢ NĂNG SỬ DỤNG THANG ĐIỂM RASS VÀ QUẢN LÝ LIỀU THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU

• Nghiên cứu của thạc sỹ Nguyễn Ngọc Ánh. Điều dưỡng ICU-VMTC

“Đánh khả năng sử dụng thang điểm Richmond và một số yếu tố liên quan của điều dưỡng trên bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Vinmec Times City”

​

Tỉ lệ điều dưỡng chấm điểm RASS chính xác qua các lần đánh giá (n=30)

KHẢ NĂNG SỬ DỤNG THANG ĐIỂM RASS VÀ QUẢN LÝ LIỀU THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU

• Nghiên cứu của thạc sỹ Nguyễn Ngọc Ánh. Điều dưỡng ICU-VMTC

“Đánh khả năng sử dụng thang điểm Richmond và một số yếu tố liên quan của điều dưỡng trên bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Vinmec Times City”

​

Bảng tỉ lệ điều dưỡng điều chỉnh liều thuốc an thần chính xác qua các lần đánh giá (n=30)

ÁP DỤNG TẠI ICU VINMEC TIMES CITY

• Chỉ định, sử dụng và quản lý an thần – giảm đau tại ICU theo quy định của bệnh viện đã ban hành.
• Bác sỹ chỉ định, kê thuốc.
• Bác sỹ - Điều dưỡng thống nhất mục tiêu điểm RASS đối với các ca bệnh phức tạp thông qua trao đổi trực tiếp hoặc đi buồng đa chuyên khoa.
• Điều dưỡng thực hiện: pha thuốc theo hướng dẫn, dùng thuốc cho bệnh nhân.
• Điều dưỡng đánh giá đáp ứng và điều chỉnh liều thuốc theo hướng dẫn.

​

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG�MIDAZOLAM - FENTANYL

1. Dạng bào chế - hàm lượng

• Dung dịch tiêm midazolam. Biệt dược: Midazolam 5mg/ml, Midanium 5mg/ml
• Dung dịch tiêm fentanyl. Biệt dươc: Fentanyl 0,1mg/ 2ml và 0,5mg/10 ml.

2. Hướng dẫn pha thuốc

• Pha hai thuốc riêng và sử dụng 2 bơm tiêm điện độc lập.

Midazolam 5mg/ml x 05 ống với vừa đủ NaCl 0,9% 50ml.

Fentanyl 0,5mg/10ml x 01 ống với vừa đủ NaCl 0,9% 50ml.

• Trường hợp dùng liều cao, có thể pha nồng độ gấp 2 lần.

​

3. Liều dùng – tốc độ truyền

3.1. Liều khởi đầu:

• Midazolam: bolus 0,01 – 0,05 mg/kg (hoặc 0,5 – 4mg), có thể nhắc lại sau mỗi 15 phút cho đến khi đạt đích mong muốn (RASS từ -2 đến 0)
• Fentanyl: bolus liều 25 – 100 mcg, có thể nhắc lại sau mỗi 15 phút cho đến khi đạt đích mong muốn (BPS từ 3 đến 4)

3.2. Điều chỉnh liều:

• Midazolam: duy trì 0,02 – 0,1 mcg/kg/phút (khoảng 2 – 8 mg/giờ). Thông thường, nên điều chỉnh tốc độ truyền ở mức 25 - 50% so với tốc độ ban đầu để đạt đích an thần và giảm dần 10 – 25% sau mỗi vài giờ để tìm mức liều thấp nhất có hiệu quả.
• Fentanyl: duy trì 1 – 4 mcg/kg/giờ, điều chỉnh mức liều phù hợp để đạt đích giảm đau, giảm đau mong muốn.

​

BỆNH NHÂN THỞ MÁY XÂM LẤN

​

Đánh giá điểm đau bằng BPS mục tiêu 6 (tốt nhất 3-4)

Nếu BPS ≥ 6

Pha Fentanyl 0,5mg/ 50ml, dùng bơm tiên điện. 1 bậc giảm đau (a) = 0,25mcg/kg/h

Nếu BPS < 6

Đánh giá điểm an thần bằng RASS

Đánh giá lại BPS sau 15 – 30 phút

Chưa đạt mục tiêu

Duy trì giảm đau tăng thêm: a

Chưa đạt mục tiêu

Duy trì giảm đau tăng thêm: a đến 2a

BPS đạt mục tiêu 6 (tốt nhất 3-4)

Đánh giá lại BPS sau 15 – 30 phút

BPS ≥ 9

Bolous 5ml. Duy trì giảm đau: a

BPS 6-8

Bolous 2,5 – 3ml. Duy trì giảm đau: a

Đánh giá lại RASS sau 15 – 30 phút

Đánh giá an thần bằng RASS, mục tiêu -2 đến 0

BỆNH NHÂN THỞ MÁY XÂM LẤN

Nếu RASS = 1

Duy trì an thần tăng thêm: b

Nếu RASS ≥ 2

Bolous 3 – 5ml

Duy trì an thần tăng thêm: b đến 2b

Nếu RASS ≥ 2. Pha Midazolam 25mg/50ml, dùng bơm tiên điện.

1 bậc an thần (b) = 0,01mg/kg/h. Bolous 3 – 5ml Duy trì an thần: b

Nếu RASS < -2, dừng an thần. Đánh giá lại BPS và RASS sau 15 – 30 phút

Nếu đạt mục tiêu RASS -2 đến 0; BPS 3-4. Đánh giá lại BPS, RASS sau mỗi 3h

Điều chỉnh giảm đau để BPS 3-4. Giảm liều an thần 50%. Đánh giá RASS để đạt -2 đến 0

THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN KHI THỰC HIỆN

THUẬN LỢI:

• Có đủ trang thiết bị (máy bơm tiêm điện) để có thể pha tách riêng thuốc an và giảm đau.
• Tỷ lệ nhân lực điều dưỡng/ bệnh nhân tốt.

KHÓ KHĂN:

• Số lượng bệnh nhân thở máy ít 🡪 chưa thể đánh giá hiệu quả.

TÓM LẠI

• Thực hành dựa vào bằng chứng 🡪 Điều dưỡng có thể thực hiện tốt việc quản lý liều thuốc an thần – giảm đau cho bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức.
• Có thể làm giảm các biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc an thần – giảm đau cho bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức tích cực.
• Tăng hiệu quả công việc trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức tích cực.

​

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, et al. Richmond agitation-sedation scale validity and reliability in intensive care unit adult patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:1338–44.
2. Yousefi, H., et al. (2015). Effect of using Richmond Agitation Sedation Scale on duration of mechanical ventilation, type and dosage of sedation on hospitalized patients in intensive care units. Iran J Nurs Midwifery Res 20(6): 700-704.
3. Jakob, S., Ruokonen, E., Michael, R., Sarapohja, T. , Garratt, C., Pocock,, J., Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. 2012. Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation: Two Randomized Controlled Trials. Randomized Controlled Trial, 307(11):1151-60.
4. Jones G, Murphy C, Gerlach A, Goodman E, Pell L, 2011. High-dose Dexmedetomidine for Sedation in the Intensive Care Unit: An valuation of Clinical Efficacy and Safety. Ann Pharmacother, 45(6):740-7.

​

TÀI LIỆU THAM KHẢO

5. Randen I, Torunn I. Sedation practice in three Norwegian ICUs. A survey of intensive care nurses’ perceptions of personal and unit practice. Intensive Crit Care Nurs. 2010;26:270–2.
6. Wit, M., Pedram, S., Best, A., Epstein, S.2009. Observational Study of Patient-Ventilator Asynchrony and Relationship to Sedation Level. J Crit Care, 24(1):74-80.
7. Ahlers, S. J. G. M., van der Veen, A. M., van Dijk, M., Tibboel, D., & Knibbe, C. A. J. (2010). The Use of the Behavioral Pain Scale to Assess Pain in Conscious Sedated Patients. Anesthesia & Analgesia, 110(1), 127. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181c3119e.
8. Crellin, D. J., Babl, F. E., Santamaria, N., & Harrison, D. (2018). A Systematic Review of the Psychometric Properties of the Modified Behavioral Pain Scale (MBPS). Journal of Pediatric Nursing, 40, 14–26. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2018.02.005
9. Đinh Vĩnh Thái. (2018). Giá trị thang điểm richmond trong đánh giá mức độ an thần bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập.