1 of 137

Formació de Formadors �Abordatge de l’Obesitat: L’ABCD de l’Obesitat de la CAMFiC

Grup de treball d’Obesitat de la CAMFiC

www.camfic.cat

2 of 137

Programa

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

Bloc 2: Casos pràctics

Pausa

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat. Missatges clau

www.camfic.cat

3 of 137

QUÈ ÉS L’OBESITAT?

Què és l’Obesitat?

www.camfic.cat

4 of 137

The ABCD of Obesity: An EASO Position Statement on a Diagnostic Term with Clinical and Scientific Implications. Obes Facts. 2019; 12(2): 131-136.

EL TEIXIT ADIPÓS PATEIX EL SEGÜENTS CANVIS EN 3 DIMENSIONS

S’HIPERTROFIA (Quantitat: més excessiva del esperable)
ENMALALTEIX en el seu funcionament (Qualitat: s’alteren les seves respostes endocrines i immunes)
DISTRIBUCIÓ PATOLÒGICA (On?: el veiem en territoris crítics)

A més les 3 estan emmarcades en un context cultural i físic que condueix a una etapa ABCD específica.

Definició i marc conceptual: The ABCD of Obesity: An EASO Position Statement

ADIPOSIZE

ADIPOCYTE

ADIPOSITE

Què és?

www.camfic.cat

5 of 137

Obesity: A Review of Pathophysiology and Classification. Busebee, Bradley et al. Mayo Clinic Proceedings, Volume 98, Issue 12, 1842 - 1857

Malaltia Neuroendocrina (eix intestí cervell)

www.camfic.cat

6 of 137

"Obesitats"

Obesitat

AP

2. Necessitat de filtres vàlids

3. Necessitat d’oferir intervencions de valor

MISSING

4. Necessitat de resultats

1.Necessitat d’entendre

Què és?

Per a qui i quan?

Com?

Perquè?

El Rol de l'AP en l’abordatge de l’Obesitat

0.Necessitat de sensibilitzar

www.camfic.cat

7 of 137

Filtres: AP la gestió de l’incertesa

Resistència a ser tractat

Risc d’events clínics

“El perillós incrèdul”

Risc de sobrediagnòstic y sobretractament

“El freqüentador insistent”

Molts interrogants sobre el tauler:

Tota obesitat és igualment rellevant?
Calen sempre complicacions per iniciar intervenció?
És només un problema metabòlic?
…

Per a qui i quan?

Malaltia heterogènia i recidivant

www.camfic.cat

8 of 137

N=420444 ; 55,47% Prevalence 7,00%

N=945394 ; 54,92% Prevalence 15,74%

Population attended in Primary Care with active diagnoses (Public Health System in Catalonia 2024)

www.camfic.cat

9 of 137

Dades epidemiològiques 2023 (1)

https://data.worldobesity.org/publications/WOF-Obesity-Atlas-V5.pdf

Enquesta de salut de Catalunya, 2022. Barcelona: Direcció General de Planificació en Salut; 2023.

Catalunya: El 15,3% de la població de 18 a 74 anys té obesitat

El percentatge d’obesitat augmenta amb l’edat, especialment a partir dels 45 anys, on se situa al voltant del 20%.

www.camfic.cat

10 of 137

www.camfic.cat

11 of 137

Perquè un ABCD de l’Obesitat?

11

ABCD: Adiposity Based Chronic Disease
ABCD: perquè l’Atenció Primària és el primer esglaó del sistema sanitari
ABCD: el proposem com a acrònim d’una sistemàtica que volem fàcil de recordar i el més senzilla possible:

APROXIMACIÓ, ANAMNESI, 5AS, ANÀLISI…
BODY COMPOSITION & DISTRIBUTION
COMPLICACIONS I COMORBILITATS
DECISIONS A COMPARTIR

www.camfic.cat

12 of 137

Programa

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

Bloc 2: Casos pràctics

Pausa

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat? Missatges clau

www.camfic.cat

13 of 137

Impact of Health

www.camfic.cat

14 of 137

14

A. Aproximació i anamnesi inicial

Les 5 "A" de la guia canadenca
Antecedents i experiències prèvies amb l’obesitat
Anamnesi: IMC, motivació, símptomes, funcionalitat, aspectes centrals de la gana (compulsivitat en el menjar, sacietat i recurrència de la gana…)
Anàlisi

www.camfic.cat

15 of 137

El model de les 5 A és una estrategia d’intervenció conductual que ens pot ajudar a iniciar la conversa amb el pacient

Ask: Apropar-nos

2. Assess: Avaluar (Esbrinar)

3. Advise: Aconsellar (Individualitzar)

4. Agree: Acordar (Pacte)

6 Arrange: Assegurar en el temps

5. Assist: Ajudar

Font: obesitycanada.ca/resources/5as

Image Bank - ECPO Media

www.camfic.cat

Aproparnos : Demanar permis per parlar del pes, explorar la preparació al canvi

Asses: Avaluar (Averiguar)

Avaluar el tipus d’obesitat, que pensa, si és valorada com un problema de salut per la persona. Detectar factors afavoridors, complicacions i o barreres expressades per la persona.

Advise: Aconsellar (Individualitzar)

Donar consells clars, específics i personalitzats. Explicar els beneficis de la pèrdua de pes moderada, del seguiment a llarg plaç. Explicar opcions terapèutiques (recursos).

Agree: Acordar (Pacte)

Generar expectatives realistes (individualitzar objectius), petits canvis perdurables que depenguin de la persona no d’altres.

Pactar resultats de salut. Acordar seguiment, assistència a les grupals i adhesió al pla de tractament.

Assist: Ajudar

Usar tècniques de modificació de la conducta (autoajuda o assessorament) per adquirint les habilitats, la confiança i el suport social/ambiental que afavoreixin el canvi, juntament amb els tractaments farmacològics.

Ser accesibles, proporcionar recursos comunitaris.

Arrange: Assegurar

Fixar (assegurar) visites de seguiment (en el centre o telefòniques) per ajudar/recolzar i per a ajustar el pla terapèutic como es necessiti, inclosa la derivació a unitats especialitzades quan sigui necessari.

16 of 137

Importància de l’alimentació

IMC

Mesura clàssica de classificació obesitat (OMS)

Normopes, IMC entre 18,5 i 24,9 kg/m2 (en població no asiàtica).
Sobrepès davant un IMC entre 25,0 i 29,9 kg/m2.
Obesitat per a un IMC de 30,0 kg/m2 o superior:

Grau I: entre 30-35 kg/m2.
Grau II: entre 35 i 40 kg/m2.
Grau III o Obesitat greu : ≥ 40-49 kg/m2.
Grau IV o Doble obesitat greu:≥ 50 kg/m2.

Les persones d’ètnies asiàtiques, africanes o del mitjà orient tenen tendència a l’obesitat central i s'estableixen punts de tall diferents (ajustar -2,5 kg/m²respecte caucàsics)

sobrepès: IMC de 23 kg/m² a 27.4 kg/m²
obesitat: IMC >27.5 kg/m²

Limitacions:

Joves
Elevada massa muscular
Adult gran
No mesura de distribució greix corporal

Mòrbida

www.camfic.cat

17 of 137

17

B. Obesitat: distribució i composició

PC i Càlcul del ICA
BIA (si disponible)
Ecografia de l’obesitat (si disponible)

www.camfic.cat

18 of 137

Distribució del teixit adipós

Frühbeck G, Busetto L, Dicker D, Yumuk V, Goossens GH, Hebebrand J, Halford JGC, Farpour-Lambert NJ, Blaak EE, Woodward E, Toplak H. The ABCD of Obesity: An EASO Position Statement on a Diagnostic Term with Clinical and Scientific Implications. Obes Facts. 2019; 12(2): 131-136.

111 kg

54 kg

www.camfic.cat

19 of 137

Importància de l’alimentació

Perímetre Cintura (circumferència abdominal)

Mesura indirecta de la distribució del teixit adipós visceral (veure gràfic)

Baix cost

IMC<35 Kg/m²

-Cinta mètrica flexible i mil·limètrica

-Bipestació, pla paral·lel al terra

-Punt mig entre última costella i cresta ilíaca

Obesitat abdominal: més de 88 cm en les dones i més de 102 cm en els homes.

Índex Massa Corporal (kg/m²)	Perímetre de cintura (cm)
	Dones	Homes
Normopes (18,5-24,9)	≥80	≥90
Sobrepès (25-29,9)	≥90	≥100
Obesitat grau I (30-34,9)	≥105	≥110
Obesitat grau II (≥35)	≥115	≥125

Els llindars de PC s’haurien d’ajustar segons s’indica a la taula

Banack, H.R., Bea, J.W., Chen, Z. et al. Longitudinal patterns of abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue, total body composition, and anthropometric measures in postmenopausal women: Results from the Women’s Health Initiative. Int J Obes 47, 288–296 (2023). https://doi.org/10.1038/s41366-023-01266-9

www.camfic.cat

20 of 137

Diferències entre Teixit Adipós visceral (TAV) i Subcutani (TAS)

Complicacions

Lee, J.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(14):1509–21.

Rev Esp Cardiol. 2017;70:51510.1016/j.recesp.2016.11.032

Mortalitat i MACE

www.camfic.cat

Incidence of cardiovascular disease risk factors according tIncidence of cardiovascular disease risk factors according to the tertiles of changes in (Top)subcutaneous adipose tissue (SAT) and (Bottom) visceral adipose tissue (VAT) volumes in overall participants. Tertile 3 corresponds to a larger increase in the change in adipose tissue volumes, as compared with tertile 1. The linear trend for each cardiovascular disease risk factor model is shown as a single p value. HDL = high-density lipoprotein cholesterol. SAT = subcutaneous adipose tissue; VAT = visceral adipose tissue.o the tertiles of changes in (Top)subcutaneous adipose tissue (SAT) and (Bottom) visceral adipose tissue (VAT) volumes in overall participants. Tertile 3 corresponds to a larger increase in the change in adipose tissue volumes, as compared with tertile 1. The linear trend for each cardiovascular disease risk factor model is shown as a single p value. HDL = high-density lipoprotein cholesterol. SAT = subcutaneous adipose tissue; VAT = visceral adipose tissue.

21 of 137

Com mesurem el Perímetre de Cintura?

Cinta antropomètrica

www.camfic.cat

22 of 137

Com mesurem el Perímetre de Cintura?

Cinta antropomètrica

www.camfic.cat

23 of 137

ÍNDEX CINTURA-ALÇADA (ICA)

23

Perímetre cintura

Alçada

ICA*=

* mateixes unitats

www.camfic.cat

24 of 137

L’IMPORTÀNCIA DEL ICA (ÍNDEX CINTURA -ALÇADA)

24

Dades de Ashwell et al.

Nota: IMC per damunt de 35 Kg/m² no cal aplicar ICA

>0,5

>0,6

<0,4

www.camfic.cat

25 of 137

ÍNDEX CINTURA-ALÇADA (ICA)

25

Ashwell et al.

www.camfic.cat

26 of 137

Importància de l’alimentació

L’ús de la ecografia per determinació del greix abdominal és un mètode senzill i barat per la determinació de:

Teixit adipós visceral
Teixit adipós subcutani
Esteatosi hepàtica/ Fibrosi

Permet predicció de pacients amb més alt risc cardiovascular per mesures mes intensives, així com monitorització de la efectivitat de les intervencions.

ECOGRAFIA de L’OBESITAT I METABOLISME: UN NOU REPTE

www.camfic.cat

27 of 137

Ultrasound measures of abdominal fat layers correlate with metabolic syndrome features in patients with obesity�

Cuatrecasas G, de Cabo F et al. Obes Sci Pract. 2020 Oct 8;6(6):660-667.

Els pacients amb fetge gras van mostrar greix preperitoneal i perirenal més gruixut.

Els pacients amb Sd Metabòlica van mostrar un greix perirenal i omental més gruixut.

Uns punts de tall de 54 mm en el homes (M) i de 34 mm en dones(F) de greix omental i

22,5 mm (M)/12,5 mm (F) de greix perirenal podria ser predictiu de l'aparició posterior de Sd Metabòlica.

www.camfic.cat

28 of 137

BIOIMPEDÀNCIA ELÈCTRICA

28

Eina d’interès per a un diagnòstic i seguiment més precisos a l’Atenció Primària.

CONSIDERACIONS:

Fer la mesura en dejú

Evitar gestants i en portadors de marcapassos.

www.camfic.cat

29 of 137

29

CALCULADORA ESTIMADOR GREIX CORPORAL

www.camfic.cat

30 of 137

30

Funcionalitat: Test handgrip i/o test de la cadira

C. Complicacions i Comorbiditats (EOSS)

Cardiometabòliques (DM2, DLP, HTA, IC, MASLD…)
Mecàniques (reflux GI, SAOS, artrosi severa…)
Mentals

www.camfic.cat

31 of 137

FUNCIONALITAT: test de la cadira i handgrip

31

HANDGRIP

Fàcil d'aplicar
Indicador de força muscular global
S'associa amb salut metabòlica

Interpretació mesures handgrip

Pàg 43

www.camfic.cat

32 of 137

FUNCIONALITAT: test de la cadira i handgrip

32

TEST DE LA CADIRA (CST, chair stand test)

Avalua sarcopènia i funcionalitat en majors 60 anys.

Interpretació mesures

Pàg 45

www.camfic.cat

33 of 137

EOSS 1 (comorbiditat premòrbida)	EOSS 2 (comorbiditat controlada)	EOSS 3 (no controlada o severa)
Prediabetis	Diabetis tipus 2	Malaltia arterial coronària, IC, Ateromatosi severa, malaltia arterial perifèrica
Tensió arterial límit	HTA	AVC
Dislipèmia lleu sense tractament	LDL 130-160 mg/dL, Col Total 200-250 mg/dL, HDL 40-62 mg/dL, TG 150-200 mg/dL	LDL≥160 mg/dL, Col Total ≥250 mg/dL, HDL≤40 mg/dL, TG≥200Mg/dL; Lpa elevada
Malaltia Renal Crònica (MRC) FG 60-89.9 mL/min/m²	FG 30-59.9 mL/min/m²	FG <30 mL/min/m²
Esteatosi lleu	Esteatosi moderada o elevació enzims hepàtics	Esteatosi severa amb disfunció metabòlica associada (MASLD)
Artràlgies i limitacions mecàniques ocasionals	Osteoartritis	Limitacions funcionals importants
Roncs- SAHS lleu	SAHS	SAHS sever
Distímia ocasional	Trastorn ansiós-depressiu controlat a l’AP estable	Trastorn psiquiàtric amb seguiment per A. Secundària
Pirosi ocasional, gastritis agudes	Malaltia per reflux GE, gastritis crònica o recurrent	Barret, úlceres gastroduodenals

Llegenda: AVC: Accident Vascular Cerebral; FG: Filtrat Glomerular; HDL: Hight Density Lipoprotein; HTA: Hipertensió Arterial; IC: Insuficiència Cardíaca; LDL: Low density Lipoprotein; SAHS: Síndrome d’apnees-hipopnees de la son; TG: Triglicèrids;

Bibliografia:

Swaleh R, McGuckin T, Myroniuk TW, Manca D, Lee K, Sharma AM, Campbell-Scherer D, Yeung RO. Using the Edmonton Obesity Staging System in the real world: a feasibility study based on cross-sectional data. CMAJ Open. 2021 Dec 7;9(4):E1141-E1148.
Padwal RS, Pajewski NM, Allison DB, Sharma AM. Using the Edmonton obesity staging system to predict mortality in a population-representative cohort of people with overweight and obesity. CMAJ. 2011 Oct 4;183(14):E1059-66.

www.camfic.cat

34 of 137

www.camfic.cat

35 of 137

Complicacions associades a l'Obesitat

Kanneganti, TD., Dixit, V. Immunological complications of obesity. Nat Immunol 13, 707–712 (2012)

Població de risc! Vacunació

www.camfic.cat

36 of 137

¿Què i com hem de prioritzar en AP?

Adipocyte

Adiposite

Adiposize

Glucèmia, HbA1c
HDL baix , TG elevats
GOT/GPT, Fib-4
Creatinina, FG, albuminúria (QAC)
Tensió arterial

OBESITY AT A GLANCE!

IMC, PC , ICA (>0,5)
(ECO i Bioimpedància)

Càrrega de Complicacions i Funcionalitat

A

B

C

SENSE PREJUDIS

www.camfic.cat

37 of 137

Programa

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

Bloc 2: Casos pràctics

Pausa

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat? Missatges clau

www.camfic.cat

38 of 137

38

El repte d’estratificar la gravetat de l’obesitat

www.camfic.cat

39 of 137

A. Aproximació i anamnesi inicial

Antecedents i experiències prèvies amb l’obesitat
IMC
Anàlisi
Valorar aspectes centrals de la gana (compulsivitat en el menjar, sacietat i recurrència de la gana…)

IMC 35-39,9 + ≥4 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥2 EOSS 3 or 1 EOSS 4
IMC 40-44,9 + ≥2 EOSS 2 o ≥1 EOSS 3-4
IMC≥ 45
Altres riscs, BIA/eco fragilitat, , funcionalitat

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥1 EOSS 3
IMC 35-39,9 + ≤3 EOSS 2
IMC 35-39,9 + 1 EOSS 3
IMC 40-44,9 + ≥ 1EOSS 1 o 1 EOSS 2

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 0 EOSS
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS1
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 1 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 0 EOSS o ≤2 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 1 EOSS 2
Altres riscs*, BIA/eco, fragilitat, , funcionalitat

B. Obesitat: distribució i composició

PC i Càlcul del ICA
BIA (si disponible)
Ecografia de l’obesitat (si disponible)

Obesitat de risc baix-moderat

C. Complicacions i Comorbiditats (EOSS)

Cardiometabòliques (DM2, DLP, HTA, IC, MASLD…)
Mecàniques (reflux GI, SAOS, artrosi severa…)
Test handgrip i/o test de la cadira
Mentals

Obesitat de risc elevat-molt elevat

Obesitat de risc moderat-elevat

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥2 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS3
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥3 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥2 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥1 EOSS 1
Altres riscs, BIA/eco, fragilitat,, funcionalitat

Pas 1

Pas 2

3 paràmetres per estratificar gravetat:

IMC

+

ICA

+

EOSS

www.camfic.cat

40 of 137

Breu racional dels grups�

Perquè IMC 27-34,9?

Sortim de la “faixa” del IMC
Sobrepès en ancians
Queden exclosos IMC <27 (motius estètics o que precisen d’altres proves per a millor fenotipat)
Alguns estudis (DIRECT) inclouen pacients IMC entre 27 i 45 kg/m²
Trials fàrmacs nous: participants >27kg/m²

IMC 35-39,9 + ≥4 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥2 EOSS 3 or 1 EOSS 4
IMC 40-44,9 + ≥2 EOSS 2 o ≥1 EOSS 3-4
IMC≥ 45
Altres riscs, BIA/eco fragilitat, funcionalitat

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥1 EOSS 3
IMC 35-39,9 + ≤3 EOSS 2
IMC 35-39,9 + 1 EOSS 3
IMC 40-44,9 + ≥ 1EOSS 1 o 1 EOSS 2

Obesitat de risc elevat-molt elevat

S’articula a partir de la doble comorbiditat EOSS2

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥2 EOSS 2

Inclou la Sd. metabòlica

Tb inclou el EOSS>3 amb menor adipositat

S’articula a partir de la presència de comorbiditat més greu

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥1 EOSS 3

estudi SELECT (AMB MACE PREVI)

Criteris establerts de derivació (PADEICS, altres)
Abordatge inicial per AP amb coordinació AS

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 0 EOSS
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS1
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 1 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 0 EOSS o ≤2 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 1 EOSS 2
Altres riscs*, BIA/eco, fragilitat, funcionalitat

Obesitat de risc baix-moderat

Obesitat de risc moderat-elevat

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥2 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS3
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥3 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥2 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥1 EOSS 1
Altres riscs, BIA/eco, fragilitat, funcionalitat

www.camfic.cat

41 of 137

41

www.camfic.cat

42 of 137

Dona 53 anys

IMC 34,2

ICA 0,68

HTA

Prediabetis

Hipertrigliceridèmia

I

Quin estadi d'obesitat te?

www.camfic.cat

43 of 137

Dona 53 anys

IMC 34,2

ICA 0,68

HTA (EOSS 2)

Prediabetis (EOSS 1)

Hipertrigliceridèmia (EOSS 2)

Obesitat de risc moderat-elevat

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥2 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS3
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥3 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥2 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥1 EOSS 1
Altres riscs, BIA/eco, fragilitat*

EOSS 2 = HTA + Hipertrigliceridèmia sd. metabòlica (cintura hipertrigliceridèmica)

www.camfic.cat

44 of 137

Home 65 anys

IMC 31

ICA 0,67

Cardiopatia isquèmica

Prediabetis

Dislipèmia

I

Quin estadi d'obesitat te?

www.camfic.cat

45 of 137

Home 65 anys

IMC 31

ICA 0,67

Cardiopatia isquèmica (EOSS 3)

Prediabetis (EOSS 2)

Dislipèmia (EOSS 1)

Preval EOSS 3= cardiopatia isquèmica

IMC 35-39,9 + ≥4 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥2 EOSS 3 or 1 EOSS 4
IMC 40-44,9 + ≥2 EOSS 2 o ≥1 EOSS 3-4
IMC≥ 45 + 0 EOSS
Altres riscs, BIA/eco fragilitat, handgrip i fenotips*

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥1 EOSS 3
IMC 35-39,9 + ≤3 EOSS 2
IMC 35-39,9 + 1 EOSS 3
IMC 40-44,9 + ≥ 1EOSS 1 o 1 EOSS 2

Obesitat de risc elevat-molt elevat

www.camfic.cat

46 of 137

Persona 65 anys
IMC 31
ICA 0,67
Cardiopatia isquèmica
Prediabetis
Dislipèmia

Preval EOSS 3= cardiopatia isquèmica

IMC 35-39,9 + ≥4 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥2 EOSS 3 or 1 EOSS 4
IMC 40-44,9 + ≥2 EOSS 2 o ≥1 EOSS 3-4
IMC≥ 45 + 0 EOSS
Altres riscs, BIA/eco fragilitat, handgrip i fenotips*

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥1 EOSS 3
IMC 35-39,9 + ≤3 EOSS 2
IMC 35-39,9 + 1 EOSS 3
IMC 40-44,9 + ≥ 1EOSS 1 o 1 EOSS 2

Obesitat de risc elevat-molt elevat

(EOSS 3)

(EOSS 1)

(EOSS 2)

www.camfic.cat

47 of 137

Persona 65 anys
IMC 31
ICA 0,67
Cardiopatia isquèmica
Prediabetis
Dislipèmia

Preval EOSS 3= cardiopatia isquèmica

IMC 35-39,9 + ≥4 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥2 EOSS 3 or 1 EOSS 4
IMC 40-44,9 + ≥2 EOSS 2 o ≥1 EOSS 3-4
IMC≥ 45 + 0 EOSS
Altres riscs, BIA/eco fragilitat, handgrip i fenotips*

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥1 EOSS 3
IMC 35-39,9 + ≤3 EOSS 2
IMC 35-39,9 + 1 EOSS 3
IMC 40-44,9 + ≥ 1EOSS 1 o 1 EOSS 2

Obesitat de risc elevat-molt elevat

(EOSS 3)

(EOSS 1)

(EOSS 2)

www.camfic.cat

48 of 137

Exemple 3

Home 42 anys
IMC 31
ICA 0,52
Cap comorbiditat coneguda i es troba bé, fa molt esport de resistència

EOSS 0
Confirmar amb BIA i ECO

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 0 EOSS
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS1
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 1 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 0 EOSS o ≤2 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 1 EOSS 2
Altres riscs*, BIA/eco, fragilitat

Obesitat de risc baix-moderat

www.camfic.cat

49 of 137

Dona 73 anys
IMC 35,2
ICA 0,72
HTA
Diabetis
Dislipèmia

EOSS 2=x3

IMC 35-39,9 + ≥4 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥2 EOSS 3 or 1 EOSS 4
IMC 40-44,9 + ≥2 EOSS 2 o ≥1 EOSS 3-4
IMC≥ 45
Altres riscs, BIA/eco fragilitat, handgrip i fenotips*

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥1 EOSS 3
IMC 35-39,9 + ≤3 EOSS 2
IMC 35-39,9 + 1 EOSS 3
IMC 40-44,9 + ≥ 1EOSS 1 o 1 EOSS 2

Obesitat de risc elevat-molt elevat

Exemple 4

www.camfic.cat

50 of 137

Exemple 5

Dona 53 anys
IMC 31
ICA 0,63
Cap comorbiditat coneguda, sense medicació, però augmenta de pes des de la menopausa sense poder-ho controlar
fa esport

EOSS 0 =No risc aparent
Aprofundir amb eco, altres…

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 0 EOSS
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS1
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 1 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 0 EOSS o ≤2 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 1 EOSS 2
Altres riscs*, BIA/eco, fragilitat

Obesitat de risc baix-moderat

www.camfic.cat

51 of 137

Dona 64 anys
IMC 41,1
ICA 0,89
Tensió límit
Prediabetis
Hipercolesterolèmia molt lleu

EOSS 1= x3

Abordatge AP inicial (3-6 m)
Intensificar canvis d'estil de vida
Recomanar SMG sc** o TZP o cirurgia

IMC 35-39,9 + ≥4 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥2 EOSS 3 or 1 EOSS 4
IMC 40-44,9 + ≥2 EOSS 2 o ≥1 EOSS 3-4
IMC≥ 45
Altres riscs, BIA/eco fragilitat, handgrip i fenotips*

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥1 EOSS 3
IMC 35-39,9 + ≤3 EOSS 2
IMC 35-39,9 + 1 EOSS 3
IMC 40-44,9 + ≥ 1EOSS 1 o 1 EOSS 2

Obesitat de risc elevat-molt elevat

www.camfic.cat

52 of 137

Home 61 anys
IMC 34,4
ICA 0,64
Ronca per les nits (EOSS 1)
Prediabetis sense trt (EOSS 1)
Dislipèmia lleu sense trt (EOSS 1)

Preval EOSS 1=x3
Aprofundir estudis (polisomnografia…)

Obesitat de risc moderat-elevat

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥2 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS3
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥3 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥2 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥1 EOSS 1
Altres riscs, BIA/eco, fragilitat*

www.camfic.cat

53 of 137

D de Descans ;)

www.camfic.cat

54 of 137

Programa

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

Bloc 2: Casos pràctics

Pausa

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat? Missatges clau

www.camfic.cat

55 of 137

55

Pla d’actuació interdisciplinària:

Rol dels diferents professionals sanitaris

Referents obesitat
Visita presencial oportunista
Primera visita: Entrev. Motivacional
Cronograma visites
Intervencions grupals
EF en l'obesitat

www.camfic.cat

56 of 137

Cap a un model més compartit

Gabriel Cuatrecasas (personal contribution)

?

AP

Hospital

Com?

www.camfic.cat

57 of 137

57

www.camfic.cat

58 of 137

Visita presencial oportunista: ALGORITME

www.camfic.cat

59 of 137

Seguiment de patologia crònica OBESITAT

CANVI DE PARADIGMA

Anamnesis
AF d'obesitat
Estudi de fenotip
Comorbiditats
Intents previs
Estratègies utilitzades
Explorar hàbits
Reconduir mites

Objectius pactats, realistes i progressius

Plantejar opcions terapèutiques / revalorar tractaments

Suport emocional/ reconduir pensaments/ reforçar canvis de conductes

Estratègies terapèutiques individuals, avaluables i pactades / CANVIS SALUDABLES

Continuïtat assistencial

www.camfic.cat

Planificació del seguiment en AP de l'obesitat

Aquesta planificació de visites, proposada pel Grup d'Obesitat de la CAMFiC, es basa en les recomanacions d’intervencions educatives per consolidar els canvis amb una visió de patologia crònica i per aixó el procés requereix almenys 10 hores d’atenció per facilitar l’assoliment dels objectius establerts.

Enfocament multidisciplinari i coordinat

Participació dels diferents professionals de referència del pacient.
Visites individualitzades combinades amb intervencions grupals per reforçar l'aprenentatge i la motivació, asegurant la continuitat individualitzada posterior a la grupal.
Seguiment telemàtic i presencial per consolidar i adaptar els canvis durant el procés.

Primera fase: Exploració inicial

Recollida d'informació clínica (anamnesi, proves complementàries i estudi del risc metabòlic).
Construcció del vincle terapèutic.
Identificació de factors socials, emocionals i ambientals:

Necessitats socials i preocupacions emocionals.
Entorn familiar i obesogènic.
Expectatives del pacient i experiències d'intents prèvies ( Com, quan, durant, perque), relacio emocional i conductual amb les ingestes i activitat.
Falses creences i barreres al canvi.

Comunicació efectiva i personalitzada

Llenguatge clar i adaptat al nivell de comprensió del pacient.
Evitar tecnicismes i fomentar una comunicació basada en el respecte i l’empatia.

Pacte terapèutic i presa de decisions compartides

Explicar al pacient les opcions de tractament:

Canvis d’hàbits.
Tractament farmacològic.
Cirurgia (si escau).

Aclarir els beneficis i riscos de cada alternativa.
Pactar objectius concrets, assolibles i progressius, adaptats al ritme de vida del pacient.
Establir el tipus i la freqüència del seguiment.
Avaluar progressos i adaptar el pla segons l'evolució del pacient i les seves necesitats.
Mantenir una actitud motivadora i gestionar les emocions per evitar el sentiment de fracàs.

Aquest enfocament integral i personalitzat millora l’adherència al tractament i afavoreix resultats sostenibles a llarg termini.

60 of 137

A. Aproximació i anamnesi inicial

B. Body: distribució i composició

D12. Algoritme de l’ABCD de l’Obesitat de la CAMFIC

Obesitat de risc baix-moderat

C. Complicacions i Comorbiditats (EOSS)

Obesitat de risc elevat-molt elevat

Obesitat de risc moderat-elevat

Pas 1: Exposició de signes i símptomes

Pas 2: integració de A+B+C

Pas 3: Decisions compartides

D

www.camfic.cat

61 of 137

61

Tipus d'Intervencions potencials "facilitadores"

Hàbits a assolir i mantenir SEMPRE en el llarg termini

www.camfic.cat

62 of 137

IQ

ATENCIÓN PRIMARIA

Centro 3º

EC

No-IQ

www.camfic.cat

63 of 137

www.camfic.cat

64 of 137

Bloc 3: Prevenció, Eines i Tractaments disponibles en obesitat

Vols parlar de l'excés de pes i de com t'influeix en la teva salut?

PRECOMTEMPLATIU

COMTEMPLATIU

PREPARACIÓ

ACCIÓ

MANTENIMENT

RECIDIVA

Revalorar expectatives, tractament,

estratègies, motivació, estat anímic positivitzar els canvis no basats en la pèrdua de pes.

Adaptar les necessitats de cada moment , reforçar els canvis i estimular altres

Proposar grupal

www.camfic.cat

Els professionals i els recursos sanitaris som una ajuda més per activar el procés del canvi d'una persona amb obesitat al qual li oferim un seguiment. A través del Model Transteòric del Canvi de Prochaska i DiClemente, que descriu diferents fases i barreres associades a cada etapa, podem valorar en quina fase es troba la persona, sempre amb respecte, escoltant les necessitats, els sentiments, les experiències i explicant els recursos que podem oferir.

No ho hauríem d'interpretar com un procés endreçat en el qual la persona ha de seguir totes les etapes, hem de saber valorar en quin procés es troba i quina intervenció és més aconsellada per ajudar a evolucionar o consolidar el canvi.

Una eina molt valuosa és l'entrevista motivacional, ajudar en l'evolució del pensament, permetre que la persona prengui les decisions i generem petits pactes (evitem l'atenció dirigida i paternalista en la qual nosaltres prenem les decisions). L’acompanyament, la motivació i una estratègia personalitzada són claus perquè el canvi sigui sostenible i efectiu.

En cada fase podem proposar:

1. Precontemplació (No hi ha intenció de canviar)

Barreres: Falta de consciència del problema, manca de motivació, negació, por al fracàs, experiències prèvies negatives amb dietes o tractaments.
Solució: Preguntar si vol parlar del pes (si vol pesar-se) si nota canvis en la seva salut que creu que poden ser a causa del canvi metabòlic, si els canvis són actuals o porta temps... és bo que surti de la consulta coneixent la nostra preocupació per la seva salut i que hi generem dubtes perquè reflexioni. Sensibilització sobre els riscos de l'obesitat i els beneficis d'un canvi d'estil de vida.

2. Contemplació (Reconèixer el problema, però sense acció immediata)

Barreres: Dubtes, por al canvi, manca de confiança en l'èxit, preocupació per l'esforç requerit.
Solució: Preguntar per les experiències prèvies, quines estratègies van ser positives, que li van ensenyar les dificultats. Plantejar un acompanyament emocional, informació sobre opcions realistes i assolibles, reforç positiu dels beneficis de canvi d'estil de vida i dels petits propòsits.

3. Preparació (Decisió de canviar i primers passos)

Barreres: No saber per on començar, inseguretat sobre quins professionals consultar, por de ser jutjat.
Solució: Cal reconèixer les dificultats d'altres intents, valorar la motivació actual i la confiança. Cal proposar el seguiment estructurat (Sol·licitud de proves programar amb els professionals), planificació d'objectius petits i realistes. Preparar-se és la clau d'èxit.

4. Acció (Implementació de canvis en estil de vida i/o tractament terapèutics)

Barreres: Dificultats en la rutina diària, manca de temps, temptacions, pressió social.
Solució: Proporcionar estratègies que facilitin l'adherència als petits pactes individualitzats, adaptació flexible dels hàbits, reforçament positiu i autoeficàcia. Derivar a l'activitat grupal per aprendre i compartir l'experiència a l'altres d'igual a igual.

5. Manteniment (Consolidació dels nous hàbits)

Barreres: Falta de motivació a llarg termini, estrès, recaigudes, desànim per resultats lents.
Solució: Seguiment regular amb professionals, escolta de l'estat emocional, estratègies per afrontar les recaigudes i celebrar petits èxits. Revaluar expectatives, tractaments i evitar centrar l'èxit en la pèrdua del pes, més en aspectes d'hàbits saludables i qualitat de vida.

6. Recaiguda (opcional)

Barreres: Sentiment de fracàs, desmotivació, abandonar el procés.
Solució: Reforçar el canvi com un procés d’aprenentatge, evitar la culpabilitat. Plantejar en quin moment es troba actualment, si vol revalorar altres opcions terapèutiques plantejades.

No deixem d'acompanyar i d'oferir el nostre seguiment.

65 of 137

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Professional

Paper facilitador

No fa judicis

Pacient

Té un paper actiu

Decideix quan iniciar el canvi

Objectius

Aconseguir canvi d'hàbits
Augmentar la motivació

Empatia

Facilitar expressió arguments per canviar

Reforçar auto-eficàcia

Facilitar que el propi pacient expressi arguments per canviar com a forma de resoldre la seva ambivalència i que avanci a una nova etapa del canvi.

www.camfic.cat

Com aconseguir un canvi d'hàbits amb l'entrevista motivacional?

Evitar consells simples. Ha de sorgir de la reflexió del pacient en enfrontar-se amb la seva ambivalència. Així, el professional de salut té un paper facilitador que identifica les contradiccions que hi ha al pacient, entre la seva conducta actual i el que considera com a valors i béns per a la seva vida i salut. L'objectiu final és augmentar la motivació intrínseca perquè així sorgeixi un canvi, més que no pas imposar-lo des de l'exterior

Preguntes obertes, escolta reflexia, IMPORTÀNCIA del llenguatge verbal i NO VERBAL.

Reestructuració positiva, resumir, afavorir frases d'automotivació.

FONT: Entrevista motivacional: ¿cuál es su efectividad en problemas prevalentes de la atención primaria?

Motivational Interviews: What Are Their Effectiveness in Prevalent Primary Care Problems?

Solange Rivera Mercadoa, M Francisca Villouta Cassinellib, Andrés Ilabaca Grezb

66 of 137

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Infographics - ECPO Media

www.camfic.cat

67 of 137

El pacte terapèutic i la presa de decisions compartides (Shared Decision Making, SDM) són fonamentals, impliquen una col·laboració activa entre el pacient i els professionals per establir un pla de tractament realista i sostenible.

🎯 Exemple de presa de decisions compartides

Pacient: "Vull perdre pes, però no tinc temps per cuinar menjars saludables i menjo cada dia fora de casa."
Professional: "Podem buscar opcions saludables que s’adaptin al teu ritme de vida. Per exemple, vols que revisem junts el menú dels restaurants on menges habitualment per escollir opcions millors?"
Pacient: "Sí, això m’ajudaria. També podria començar amb canvis petits, com reduir els refrescos."
Professional: "Perfecte! Pactem aquest primer canvi i en la pròxima visita valorem com t’hi has sentit."

Image Bank - ECPO Media

www.camfic.cat

Què és el pacte terapèutic?

El pacte terapèutic és un acord entre el pacient i el professional de la salut per definir objectius i estratègies de tractament, tenint en compte les necessitats, preferències i expectatives del pacient. Aquest acord es basa en el respecte mutu, la confiança i la coresponsabilitat en el procés de canvi.

�Presa de decisions compartides en obesitat

El Shared Decision Making (SDM) és un model en què el professional i el pacient prenen decisions conjuntament sobre el tractament. Es tracta d’un enfocament personalitzat i participatiu que té en compte la evidència, però també els valors i la realitat del pacient.

⚖️ Per què és important?

Millora l'adherència al tractament → Quan el pacient participa en la decisió, és més probable que segueixi les recomanacions.
Incrementa la motivació → Sentir-se escoltat i partícip del procés dona més control i confiança.
Redueix la frustració i les recaigudes → Els objectius són realistes i adaptats a cada persona.
Fomenta l’autonomia i l’empoderament → El pacient pren decisions informades sobre la seva salut.

Exemple de presa de decisions compartides

Pacient: "Vull perdre pes, però no tinc temps per cuinar menjars saludables i m'agrada menjar fora de casa."� Professional: "Podem buscar opcions saludables que s’adaptin al teu ritme de vida. Per exemple, vols que revisem junts el menú dels restaurants on menges habitualment per escollir opcions millors?"� Pacient: "Sí, això m’ajudaria. També podria començar amb canvis petits, com reduir els refrescos."� Professional: "Perfecte! Pactem aquest primer canvi i en la pròxima visita valorem com t’hi has sentit."

68 of 137

BENEFICIS EN SALUT

DE LA

PÈRDUA DE "PES"

Reavaluació als 3, 6, 9 i 12 mesos

Respostes favorables:

Pèrdues pes ≥5-7% si risc baix-moderat, ≥7-10% en risc elevat i ≥10-20% en risc molt elevat. Millora ICA.
Millora escales qualitat de vida i funcionalitat
Millora paràmetres metabòlics

www.camfic.cat

69 of 137

PROMS: patient-reported outcome measures

Qüestionari EQ 5D-5L

RESULTATS EN SALUT

QUALITAT DE VIDA

Mobilitat

Activitats vida diària

Dolor

Ansietat depressió

Autocura

El pacient reporta la seva qualitat de vida

Dóna una puntuació al seu estat de salut avui (0-100)

100

0

50

Cal fugir del pes com a resultat únic

www.camfic.cat

70 of 137

D. Decisions a compartir (per a tots els grups)

Informar pacient del risc cardiometabòlic i complicacions
Pactar de manera consensuada objectius clínics
Informar de l’impacte dels tractaments possibles
Suport Nutricional (tenint en compte valors i preferències)
Intervenció psicològica: motivar modificacions continuades de conducta (ritme de la son, estrès, ansietat, activitat física periòdica…)

A. Aproximació i anamnesi inicial

Antecedents i experiències prèvies amb l’obesitat
IMC
Anàlisi
Valorar aspectes centrals de la gana (compulsivitat en el menjar, sacietat i recurrència de la gana…)

IMC 35-39,9 + ≥4 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥2 EOSS 3 or 1 EOSS 4
IMC 40-44,9 + ≥2 EOSS 2 o ≥1 EOSS 3-4
IMC≥ 45
Altres riscs, BIA/eco fragilitat, handgrip i fenotips*

IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥1 EOSS 3
IMC 35-39,9 + ≤3 EOSS 2
IMC 35-39,9 + 1 EOSS 3
IMC 40-44,9 + ≥ 1EOSS 1 o 1 EOSS 2

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 0 EOSS
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS1
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + 1 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 0 EOSS o ≤2 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + 1 EOSS 2
Altres riscs*, BIA/eco, fragilitat

B. Obesitat: distribució i composició

PC i Càlcul del ICA
BIA (si disponible)
Ecografia de l’obesitat (si disponible)

Abordatge AP inicial (3-6 m)
Intensificar canvis d'estil de vida
Recomanar SMG sc** o TZP o cirurgia (si IMC≥35)

Reavaluació als 3, 6, 9 i 12 mesos

Respostes favorables:

Pèrdues pes ≥5-7% si risc baix-moderat, ≥7-10% en risc elevat i ≥10-20% en risc molt elevat. Millora ICA.
Millora escales qualitat de vida i funcionalitat
Millora paràmetres metabòlics

D12. Algoritme de l’ABCD de l’Obesitat de la CAMFIC

Obesitat de risc baix-moderat

C. Complicacions i Comorbiditats (EOSS)

Cardiometabòliques (DM2, DLP, HTA, IC, MASLD…)
Mecàniques (reflux GI, SAOS, artrosi severa…)
Test handgrip i/o test de la cadira
Mentals

Obesitat de risc elevat-molt elevat

Obesitat de risc moderat-elevat

IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥2 EOSS2
IMC 27-34,9 + ICA 0,5-0,59 + ≥1 EOSS3
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥3 EOSS 1
IMC 27-34,9 + ICA ≥0,6 + ≥2 EOSS 2
IMC 35-39,9 + ≥1 EOSS 1
Altres riscs, BIA/eco, fragilitat*

Coordinar Atenció Secundària (Unitat d’Obesitat i Cirurgia bar.)

Valorar SMG sc** o TZP
Orlistat (si no tolera SMG o TZP)

Pas 1

Pas 2

Pas 3

Gabriel Cuatrecasas ©

©

Intensificar canvis d'estil de vida

www.camfic.cat

71 of 137

Perquè?

www.camfic.cat

72 of 137

Programa

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

Bloc 2: Casos pràctics

Pausa

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat? Missatges clau

www.camfic.cat

73 of 137

Programa

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

Bloc 2: Casos pràctics

Pausa

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat? Missatges clau

www.camfic.cat

74 of 137

Importància de l'alimentació saludable: evitar dietes miracle

Intervencions nutricionals personalitzades i multi-component

Prescriure en el marc d'un procés de decisions compartides

www.camfic.cat

75 of 137

Intervenció grupal centrada en:

La promoció d'estils de vida saludables.
La comprensió de l'obesitat com a malaltia crònica.
La transferència d'habilitats d'afrontament i autogestió a llarg termini.
Evitar l'estigmatització i discriminació, restaurar el benestar, millorar la percepció de la imatge corporal i l'autoestima.

www.camfic.cat

76 of 137

Milloren la relació cost-efectivitat de les intervencions individuals .
Augmenten exponencialment l’aprenentatge entre els membres del grup.
Es comparteix un espai amb persones que pateixen les mateixes condicions cròniques.
Promouen la participació social i la pro-activitat en relació amb la vivència de la malaltia.

VALOR AFEGIT

www.camfic.cat

77 of 137

Imatge: Dinàmica grupal en sessió nutrició en l'APiC

www.camfic.cat

78 of 137

Image Bank - ECPO Media

www.camfic.cat

79 of 137

www.camfic.cat

80 of 137

EXEMPLES EXERCICI FÍSIC

80

Gentilesa

Sr Felipe Isidro

www.camfic.cat

81 of 137

Programa

09.00h a 09.45h

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

09.45 a 10.30h

Bloc 2: Casos pràctics

10.30 a 11.00h Pausa cafè

11.00 a 11.45h

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

11.45 a 12.30h

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat? Missatges clau

www.camfic.cat

82 of 137

Llocs d’actuació de les medicacions per a l’obesitat

eClinicalMedicine 2023;58: 101882

www.camfic.cat

83 of 137

FÀRMACS PER A L’OBESITAT

83

www.camfic.cat

84 of 137

Indueix pèrdues de pes de ≥15%�

84

SEMAGLUTIDA 2.4 MG i estudis STEP

www.camfic.cat

85 of 137

SEMAGLUTIDA 2.4 mg: STEP 1 EVOLUCIÓ PER SETMANES

85

N Engl J Med. 2021 Mar 18;384(11):989-1002

www.camfic.cat

86 of 137

Indueix pèrdues de fins al ≥20%�

86

TIRZEPATIDA 5,10, 15 MG i estudis SURMOUNT

www.camfic.cat

En els següents estudis els pacients amb DM2 estaven exclosos (SURMOUNT-1, SURMOUNT-3, SURMOUNT-4, SURMOUNT-OSA).

SURMOUNT 3 - Aleatorització a les 12 setmanes de mesures HD intenses (grup control segueix amb mesures HD I grup intervenció afegeix farmac)

Resultados principales:

• Pérdida de peso adicional: Tras las 72 semanas de tratamiento con tirzepatida, los participantes lograron una pérdida de peso adicional promedio del 21,1% desde el momento de la aleatorización, mientras que el grupo placebo experimentó una ganancia de peso promedio del 3,3%.

• Pérdida de peso total: Considerando la reducción obtenida durante la fase de intervención intensiva y el tratamiento con tirzepatida, los participantes alcanzaron una pérdida de peso total promedio del 26,6% desde el inicio del estudio.

• Logro de objetivos de pérdida de peso: El 94,4% de los participantes en el grupo de tirzepatida alcanzaron una reducción de peso adicional del 5% o más desde la aleatorización, en contraste con el 10,7% en el grupo placebo

En el cas del SURMOUNT-4, l’objectiu principal era el % de pèrdua de pes de la setmana 36 (aleatorització a seguir tractament Vs aturar tractament) a la setmana 88. Per això es pot veure un menor % de pèrdua de pes comparat amb els altres estudis, ja que en el SURMOUNT-4, els pacients havien estat prèviament tractats amb TZP (MDT) durant les primeres 36 setmanes prèvies a l’aleatorització.

87 of 137

TIRZEPATIDA: SURMOUNT 1 EVOLUCIÓ PER SETMANES

87

N Engl J Med 2022;387:205-216

www.camfic.cat

88 of 137

��

§ Datos observados durante el período en ensayo; # Datos estimados para el estimando de la política de tratamiento. �IC, intervalo de confianza; DXA, absorciometría de rayos X de energía dual; DET, diferencia estimada entre tratamientos. Wilding et al. N Engl J Med 2021;384:989-1002.

Masa grasa total (%)

Masa corporal magra (%)

Semaglutida 2,4 mg

Placebo

Inicio

Semana 68

Inicio

Semana 68

53,9 %

43,4 %

56,9 %

39,9 %

52,7 %

44,6 %

43,2 %

52,8 %

DET: -3,29 %-puntos �95% IC: [-4,94;-1,65]

DET: 2,94 %-puntos �95% IC: [1,40;4,49]

Número de participantes que contribuyen a la media:

Semaglutide 2,4 mg: 95; Placebo: 45

Hueso

Magro

Grasa

En ensayo^§

Masa grasa total (%)^#

Masa corporal magra (%)^#

Media al inicio del estudio: 43,8 %

Media al inicio del estudio: 53,5 %

Canvi en la composició corporal amb DXA en l’estudi STEP1

Canvis Composició Corporal: SEMAGLUTIDA 2,4 MG

www.camfic.cat

89 of 137

Reducció del perímetre abdominal en l’estudi SURMOUNT-1

Mitja del perímetre de cintura l'inici=114,1 cm

*En adultos con obesidad (IMC ≥30 kg/m²) o sobrepeso (IMC ≥27 kg/m²) con al menos una complicación relacionada con el peso, excluida la diabetes tipo 2. Todos los participantes recibieron una intervención sobre el estilo de vida que incluía una dieta reducida en calorías y aumento de la actividad física.^1,2. Datos derivados de un análisis de modelos mixtos de medidas repetidas para la estimación de la eficacia. Las barras de error indican un intervalo de confianza del 95%. Los valores entre paréntesis corresponden al perímetro de cintura en la semana 72.

1. Jastreboff AM, et al. N Engl J Med. 2022;387(3):205-216 (y material suplementario). 2. Ficha técnica de Mounjaro®. Disponible en: https://image.mc.lilly.com/lib/fe8c127270660c7571/m/12/b90bd414-654c-4aae-a2d2-6c27a2c922e4.pdf. Último acceso: enero 2025

Canvis Composició Corporal: TIRZEPATIDA

www.camfic.cat

En l’assaig clínic SURMOUNT-1, es van utilitzar dos enfocaments diferents per a l’anàlisi dels resultats: l'“efficacy estimand” i el “treatment-regimen estimand”. La diferència entre ells radica en com es tracten certes situacions, com la discontinuació del tractament o l’ús de tractaments alternatius.

1. Efficacy Estimand (Política d’Eficàcia)

Aquest enfocament avalua l’eficàcia del fàrmac en condicions ideals, assumint que els pacients segueixen el tractament tal com estava previst durant tot l’assaig.
Exclou els pacients que van deixar el tractament o van utilitzar altres teràpies que podrien influir en els resultats.
S’utilitza principalment per avaluar l’efecte biològic pur del fàrmac.

2. Treatment-Regimen Estimand (Política de Tractament)

Aquest enfocament reflecteix millor el que passa en la pràctica clínica real, ja que inclou tots els pacients, independentment de si han deixat el tractament o han requerit altres intervencions.
Es basa en el principi de "l'intenció de tractar" (intention-to-treat), on s’avaluen els resultats en tots els participants segons el tractament assignat inicialment, fins i tot si van interrompre el medicament.

90 of 137

�

Treatment policy estimand assesses treatment effect regardless of treatment discontinuation or rescue intervention); Trial product estimand assesses treatment effect if trial product was taken as intended. �CI, confidence interval; ETD, estimated treatment difference.�Garvey et al. Nat Med 28, 2083–2091 (2022).

ETD: –12.6 %-points �95% CI: [–15.3, –9.8]; p<0.001

Cambiar desde la línea de base(%)

Canvi mitjà observat al llarg del temps

(Media al inicio del estudio: 106,0 kg)

Canvi mitjà estimat des de l’inici fins la setmana 104

Semaglutide 2.4 mg

Placebo

ETD: –16.0 %-points �95% CI: [–18.6, –13.5]; p<0.001

Cambio de peso corporal(%)

–4

–8

–12

–16

–20

0

Estimació del producte de prova:

Semaglutide 2.4 mg

Placebo

Estimació de la política de tractament:

On-treatment:

Semaglutide 2.4 mg

Placebo

In-trial:

Tractament llarga durada

Semaglutida 2,4 mg – STEP 5

www.camfic.cat

91 of 137

Tirzepatida SURMOUNT-1: Seguiment a 3 anys

Tirzepatida manté l'efecte als tres anys d’inici

Tractament llarga durada

www.camfic.cat

--> En el cas del SURMOUNT-1 a 176 setmanes tots els pacients presentaven prediabetis en el moment de la randomització.

En l’assaig clínic SURMOUNT-1, es van utilitzar dos enfocaments diferents per a l’anàlisi dels resultats: l'“efficacy estimand” i el “treatment-regimen estimand”. La diferència entre ells radica en com es tracten certes situacions, com la discontinuació del tractament o l’ús de tractaments alternatius.

1. Efficacy Estimand (Política d’Eficàcia)

Aquest enfocament avalua l’eficàcia del fàrmac en condicions ideals, assumint que els pacients segueixen el tractament tal com estava previst durant tot l’assaig.
Exclou els pacients que van deixar el tractament o van utilitzar altres teràpies que podrien influir en els resultats.
S’utilitza principalment per avaluar l’efecte biològic pur del fàrmac.

2. Treatment-Regimen Estimand (Política de Tractament)

Aquest enfocament reflecteix millor el que passa en la pràctica clínica real, ja que inclou tots els pacients, independentment de si han deixat el tractament o han requerit altres intervencions.
Es basa en el principi de "l'intenció de tractar" (intention-to-treat), on s’avaluen els resultats en tots els participants segons el tractament assignat inicialment, fins i tot si van interrompre el medicament.

92 of 137

Estudi SELECT: Esdeveniments CV majors amb Semaglutida 2.4 mg

www.camfic.cat

CI, confidence interval; HR, hazard ratio; MACE, major adverse cardiovascular events; MI, myocardial infarction.

Ref: Cumulative incidence (using the Aalen–Johansen method) of the composite MACE primary endpoint. The HR was estimated using a Cox proportional hazards regression model. The proportion of participants with MACE was 6.5% with semaglutide 2.4 mg and 8.0% with placebo. MACE was defined as death from CV causes, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke.

1. Lincoff AM et al. N Engl J Med 2023;DOI:10.1056/NEJMoa2307563; 2. Novo Nordisk A/S. Company announcement, 8 August 2023. Available at: https://www.novonordisk.com/content/nncorp/global/en/news-and-media/news-and-ir-materials/news-details.html?id=166301. Accessed October 2023.. Data from in-trial period. BW, body weight; CI, confidence interval; HR, hazard ratio; MACE, major adverse cardiovascular event. Deanfield J, et al. Obes Facts 2024; 17 Suppl 1: 491–492

93 of 137

Estudi SUMMIT: Tirzepatida en la IC

Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Pocock SJ, et al. Effects of Tirzepatide on the Clinical Trajectory of Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction and Obesity: The SUMMIT Trial. N Engl J Med. 2024;391(20):1871-1882.

N= 731 pacients amb IC

Fracció Ejecció ≥ 50%

Tm= 104 setm

Endpoints primaris:

Mort de causa CV o Empitjorament de la IC
Canvi del KCCQ-CCS a la setmana 56

2. KCCQ-CCS:19.5±1.2 in the tirzepatide group as compared with 12.7±1.3 in the placebo group (between-group difference, 6.9; 95% CI, 3.3 to 10.6; P<0.001

1. Tirzepatide group 9,9% and 15.3% in the placebo group (hazard ratio, 0.62; 95% confidence interval [CI], 0.41 to 0.95; P=0.026)

www.camfic.cat

94 of 137

SURMOUNT-OSA

Tirzepatide genera reduccions significatives percentuals en el IAH^1,2

Tots els participants van rebre intervenció en l'estil de vida: inclou una dieta hipocalòrica i un augment en l'activitat física.¹

IAH=índex Apnea-Hipoapnea; PAP=pressió positiva en les vies respiratòries, per les seves sigles en anglès; MDT=Màxima Dosis Tolerada

1. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea and obesity. N Engl J Med. 2024. 2. Ficha técnica de MounjaroR.

Disponible en: https://image.mc.lilly.com/lib/fe8c127270660c7571/m/12/b90bd414-654c-4aae-a2d2-6c27a2c922e4.pdf. Últim accés: febrer 2025.

www.camfic.cat

95 of 137

Participants receiving�pain medication (%)

Semaglutide 2.4 mg

271

269

267

266

265

263

258

20

15

25

10

5

0

8

16

28

36

44

68

60

52

Time since randomisation (weeks)

Number of participants

Opioids

NSAIDs

Acetaminophen

www.camfic.cat

96 of 137

EFECTES ADVERSOS FÀRMACS INCRETÍNICS

• Generalment ben tolerats en adults amb sobrepès o obesitat.
• El perfil de seguretat és coherent amb el perfil conegut dels GLP-1RA, amb esdeveniments gastrointestinals com els efectes adversos més comunament notificats.
• La majoria dels esdeveniments gastrointestinals són transitoris, de lleus a moderats en gravetat, i es solen resoldre sense la necessitat d’interrompre definitivament el tractament.
• L’augment gradual de la dosi pot ajudar a alleujar o prevenir els efectes secundaris gastrointestinals.

Altres consideracions

• Pancreatitis: exclosos dels assaigs. S’han registrat molt pocs casos de pancreatitis aguda i no es va observar cap diferència significativa.

• Colelitiasi i la colecistitis: incidència lleugerament superior de trastorns biliars en comparació amb el placebo.

• MTC: No es van reportar casos.

Amaro, A., Sugimoto, D., & Wharton, S. (2022). Efficacy and safety of semaglutide for weight management: evidence from the STEP program. Postgraduate Medicine, 134(sup1), 5–17.
Mishra R, et al. . Adverse Events Related to Tirzepatide. J Endocr Soc. 2023 Jan 26

www.camfic.cat

97 of 137

Programa

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

09.45 a 10.30h

Bloc 2: Casos pràctics

Pausa

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat? Missatges clau

www.camfic.cat

98 of 137

CIRURGIA BARIÀTRICA PER A L’OBESITAT

98

www.camfic.cat

99 of 137

Resultats Cardiovasculars i Cirurgia metabòlica

99

Doumouras AG, Wong JA, Paterson JM, Lee Y, Sivapathasundaram B, Tarride JE, et al. Bariatric Surgery and Cardiovascular Outcomes in Patients With Obesity and Cardiovascular Disease: A Population-Based Retrospective Cohort Study. Circulation. 2021;143(14):1468-1480.

MACE: mort CV, IAM no fatal o ACV no fatal

Cohort poblacional emparellada

Seguiment durant 4,6 anys

Reducció del 42% del MACE (HR 0,58)

Reducció mortalitat per totes les causes del 37%.

Reducció del 64% d'hospitalització per IC

www.camfic.cat

100 of 137

Quan és una opció la Cirurgia Bariàtrica?

Bibliografía: 1. Jensen MD y cols. Circulation 2014; 129:S102–38; 2. Courcoulas AP y cols. JAMA 2013; 310:2416–25; 3. George Washington University School of Public Health and Health Services 2012: Obesity Drug Outcome Measures. Disponible en: https://publichealth.gwu.edu/pdf/obesitydrugmeasures.pdf.

Modificació de l'estil de vida¹

By Pass Gàstric

0 %

3–8 %

30 %

Percentatge de pèrdua

de pes

Gastrectomia vertical

25 %

Persones que es sotmetran a cada opció terapèutica

Tractament farmacológic +� modificació de l'estil de vida¹

Creuament duodenal

40 %

www.camfic.cat

[NOTA: ESTA DIAPOSITIVA ES ANIMADA]

Notas del mediador

Puntos clave

Como hemos visto, mantener la reducción de peso con la dieta y el ejercicio como herramientas únicas supone un desafío para la mayoría de las personas con sobrepeso u obesidad
Aunque la cirugía es una opción eficaz para un grupo reducido de pacientes, se necesitan fármacos seguros y eficaces para individuos que necesitan una intervención adicional o alternativa de reducción de peso³

Puntos adicionales

Las directrices de la AHA/ACC/TOS sostienen que unas reducciones de peso del 3–5 % pueden provocar reducciones clínicamente significativas de algunos factores de riesgo CV, si bien recomiendan un objetivo inicial de reducción de peso del 5–10 %¹
Uno de los resultados clave del LABS fue una variación de peso en 3 años con respecto al valor inicial después de cirugía bariátrica²
Un grupo de consenso concluyó que existía una clara necesidad de modalidades terapéuticas seguras y eficaces para la obesidad, como alternativa o complemento a la dieta, el ejercicio o la cirugía³

Jensen MD y cols. Circulation 2014; 129:S102–38.
Courcoulas AP y cols. JAMA 2013; 310:2416–25.
George Washington University School of Public Health and Health Services. 2012. Obesity Drug Outcome Measures. Disponible en: https://publichealth.gwu.edu/pdf/obesidaddrugmeasures.pdf. Publicado en marzo de 2015.

ACC, Colegio americano de cardiología (American College of Cardiology); AHA, Asociación americana del corazón (American Heart Association); �LABS, Evaluación longitudinal de la cirugía bariátrica (Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery); TOS, Sociedad para la obesidad (The Obesity Society)

101 of 137

Programa

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

Bloc 2: Casos pràctics

Pausa

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat? Missatges clau

www.camfic.cat

102 of 137

SEGUIMENT DESPRÉS DEL 1er ANY

www.camfic.cat

103 of 137

Seguiment: per evitar la recuperació guany ponderal

www.camfic.cat

104 of 137

Programa

Bloc 1. Canviant el paradigma “clàssic” de l’abordatge de l’obesitat:

Introducció: de què parlem? Algunes dades
A, B i C
Visió de conjunt i proposta d’estratificació-estadiatge

Bloc 2: Casos pràctics

Pausa

Bloc 3: Intervencions disponibles en obesitat.

D: Com desplegar i compartir les decisions? Establint objectius i full de ruta. Flux de visites i eines a l’AP
Intervencions

Nutricional i Exercici Físic
Tractaments Farmacològics
Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Seguiment

Bloc 4: Píndoles per emportar: Què fer i no fer en obesitat? Missatges clau

www.camfic.cat

105 of 137

QUÈ NO FER EN L’ABORDATGE DE L’OBESITAT? (1/4)

Motivacions i Aspectes ètics

No s'ha de tractar per motius exclusivament estètics o d'imatge:

El maneig de l'obesitat ha de basar-se en la millora de la salut global del pacient, no en assolir un ideal de bellesa. Tractar per motius estètics pot desviar l'atenció dels riscos reals per a la salut i crear expectatives poc realistes.

No s'ha de perseguir un pes ideal:

L'objectiu del tractament ha de centrar-se en la millora de la salut, la funcionalitat i la qualitat de vida, en lloc d'assolir un pes o IMC "ideal". Això evita frustracions i promou un enfocament realista i sostenible.

No s'ha de culpabilitzar ni estigmatitzar el pacient:

És fonamental evitar actituds que responsabilitzin moral o personalment el pacient per la seva condició social, de gènere, per motius culturals o religiosos. L'obesitat és una malaltia multifactorial, i la culpabilització pot afectar negativament l'adherència al tractament i la relació terapèutica.

www.camfic.cat

106 of 137

Abordatge Clínic i terapèutic

No s'ha d'oblidar informar adequadament sobre les diferents opcions terapèutiques:

És crucial que el pacient estigui informat sobre totes les alternatives disponibles, la seva eficàcia, riscos i com es complementen entre si. La falta d'informació pot portar a decisions terapèutiques subòptimes.

No s'ha de deixar d'explicar el comportament crònic i recurrent de l'obesitat:

És fonamental que el pacient comprengui que l'obesitat és una condició crònica i de caràcter recurrent. Aquest coneixement ajuda a establir expectatives realistes, fomentar l'adherència al tractament i promoure un abordatge a llarg termini en el maneig de la malaltia.

No s'han de recomanar dietes miraculoses no equilibrades:

S'ha d'evitar la prescripció o promoció de dietes que manquen d'una base científica sòlida, ja que solen ser ineficaces a llarg termini i poden ocasionar deficiències nutricionals, alteracions metabòliques i altres perjudicis per a la salut del pacient.

QUÈ NO FER EN L’ABORDATGE DE L’OBESITAT? (2/4)

www.camfic.cat

107 of 137

QUÈ NO FER EN L’ABORDATGE DE L’OBESITAT? (3/4)

Tractament Farmacològic

No s'han d'iniciar tractaments farmacològics sense una avaluació adequada:

Abans de començar un tractament farmacològic, s'ha de realitzar una avaluació exhaustiva de les indicacions, riscos i beneficis potencials, considerant sempre el perfil individual del pacient.

No s'han de prescriure fàrmacs sense informar adequadament al pacient:

És fonamental explicar al pacient, de manera clara i comprensible, els possibles efectes secundaris, interaccions, l'eficàcia esperada i les alternatives disponibles. Això fomenta la presa de decisions compartida, el sobretractament i millora l'adherència al tractament.

No s'han de prolongar tractaments farmacològics ineficaços o amb mala tolerància:

És important reavaluar de forma periòdica l'eficàcia dels tractaments farmacològics. Mantenir un tractament ineficaç pot generar efectes secundaris innecessaris i retardar l'inici d'alternatives més adequades.

www.camfic.cat

108 of 137

QUÈ NO FER EN L’ABORDATGE DE L’OBESITAT? (4/4)

Seguiment i Avaluació Integral

No s'han de desatendre altres condicions:

És essencial mantenir una visió integral de la salut del pacient. Aplicar tractaments per a l'obesitat pot generar grans expectatives en moltes comorbiditats i oblidar patologies que de no ser abordades poden comprometre el maneig global i augmentar el risc de complicacions.

No s'ha de descuidar el seguiment regular del pacient:

El monitoratge continu és clau per ajustar les intervencions, detectar complicacions o recaigudes, i assegurar la seguretat i efectivitat del tractament a llarg termini.

www.camfic.cat

109 of 137

….I QUÈ HAURIEM DE FER? (1/3)

ALGUNS MISSATGES PER EMPORTAR

Cal fer un abordatge respectuós, tenint en compte les experiències prèvies del pacient relacionades amb l’obesitat. Així, evitem repetir estratègies fallides i adaptem l'abordatge a les necessitats i expectatives individuals.

És important més enllà de les millores cardiometabòliques mantenir un enfocament cap a la funcionalitat de la persona i al benestar emocional.

El pacient és part activa de les decisions de tractament i per aquest motiu ha de ser informat de les diferents intervencions disponibles amb els seus pros i contres.

És clau contemplar un tractament interdisciplinari i gestionar una bona coordinació entre els diferents professionals sanitaris involucrats per tal d’oferir una atenció continuada sincrònica i tractar les comorbiditats i altres efectes secundaris derivats de l’obesitat.

Marc d’abordatge i consideracions generals

www.camfic.cat

110 of 137

….I QUÈ HAURIEM DE FER? (2/3)

ALGUNS MISSATGES PER EMPORTAR

El PC i l’ICA són eines de referència en l’àmbit de l’Atenció Primària per estimar el risc inicial de l’individu. Un pacient amb ICA >0,6 hauria de ser atès més estretament. Altres proves complementàries, com la bioimpedància elèctrica o l’ecografia, si estan disponibles, són d’interès i poden ajudar a establir millor el fenotip de la persona amb obesitat.

L’escala d’Edmonton (EOSS) és una eina que permet aproximar-se a les complicacions associades a l’obesitat de dimensions clau, com ara la salut metabòlica, la salut mental i la funcionalitat de l’individu. La càrrega i la gravetat d’aquestes complicacions són importants per establir el risc global de la PaO.

Les pèrdues ponderals, com a eina de seguiment, han de ser realistes i adaptades a cada circumstància. Una pèrdua del 5-10% en 6 mesos es considera assequible per a la majoria de les persones.

Recollint dades

www.camfic.cat

111 of 137

….I QUÈ HAURIEM DE FER? (3/3)

ALGUNS MISSATGES PER EMPORTAR

S’ha de poder oferir tractament farmacològic, juntament amb el reforç dels canvis conductuals i en els estils de vida, a totes les PaO que no aconsegueixen una pèrdua de pes ≥5% en 6 mesos. Ambdues línies de tractament es complementen i no són en cap cas excloents.

L’aGLP1 Semaglutida i l’aGIP/aGLP1 Tirzepatida, aprovats per al tractament de l’obesitat, són els fàrmacs disponibles en l’actualitat amb major eficàcia quant a pèrdua ponderal i amb benefici demostrat sobre altres comorbiditats.

La cirurgia bariàtrica i metabòlica és l’opció terapèutica disponible amb majors resultats de pèrdua ponderal i d’adipositat actualment. És, a més, l’opció que presenta menor reincrement de pes amb el temps i disposa de bona evidència científica pel que fa a morbiditat i mortalitat. La seva recomanació s’hauria d’integrar entre les opcions ofertes per part dels EAP.

Tractament Farmacològic i quirúrgic

www.camfic.cat

112 of 137

RECURSOS

112

www.camfic.cat

113 of 137

Recursos

www.camfic.cat

114 of 137

Are you ready?

www.camfic.cat

115 of 137

Què és l'ambient obesogènic?

Pregunta 1

La influència de l’entorn sobre l’ésser humà que afavoreix l’aparició de malalties metabòliques (cròniques).

b) Fàcil accessibilitat a aliments de baixa qualitat nutricional i baix preu.

c) Aquell que potencia el sedentarisme.

d) Totes les preguntes són correctes.

www.camfic.cat

116 of 137

Per què l’alimentació és important en la prevenció i promoció de la salut?

a) És un factor modificable que només depèn de l’individu.

b) És un factor modificable dins del nostre ambient obesogènic.

c) A i B són correctes.

d) És l’únic element important per prevenir l’obesitat.

Pregunta 2

www.camfic.cat

117 of 137

Què podem fer els professional sanitaris per abordar l'obesitat de forma eficient a consulta?

Pregunta 3

a) Informar als pacients sobre els riscos de les dietes miracle.

b) Exposar pros i contres dels 3 pilars del tractament: canvi d'hàbits, tractament farmacològic i cirurgia bariàtrica.

c) Entrevista motivacional i informar sobre l'ambient obesogènic al qual vivim exposats.

d) Totes són correctes.

www.camfic.cat

118 of 137

L'empatia és una eina imprescindible per poder ajudar a les persones i que es defineix com:

Pregunta 4

Ser amable amb la persona i la seva malaltia.
Comprendre a la persona des del seu marc de referència.
Estar d'acord amb la persona i el seu punt de vista.
Patir amb la persona i posar-se en el seu lloc.

www.camfic.cat

119 of 137

Perquè serveixen les activitats grupals? Escull la resposta falsa

Pregunta 5

Conèixer més a fons en què consisteix l'alimentació saludable i sostenible.

b) Per millorar la salut i la qualitat de vida i compartir espai amb altres persones que tenen condicions cròniques similars.

c) Es tracta d'una classe magistral per part de la dietista-nutricionista.

d) Per aprendre a fixar objectius i canviar l'estil de vida.

www.camfic.cat

120 of 137

Què indica una resposta adequada a un fàrmac antiobesitat? �

Pregunta 6

Pèrdua de pes del 5% després de 6 mesos.
Pèrdua de pes del 3% al cap de 3 mesos.
Pèrdua de pes del 5% després de 3 mesos.
Pèrdua de pes del 3% després de 6 mesos.

www.camfic.cat

121 of 137

Quin d’aquests factors és fonamental per prendre decisions compartides sobre el tractament de l’obesitat?

Pregunta 7

L'edat del pacient.
El coneixement del metge sobre les opcions farmacològiques.
Les preferències, valors i objectius del pacient.
La disponibilitat d’equips quirúrgics.

www.camfic.cat

122 of 137

Quin rol té el pacient en la presa de decisions sobre el tractament de l'obesitat?

Pregunta 8

El pacient segueix les instruccions del metge sense participació activa.
El pacient proposa tractaments i el metge decideix si són adequats.
El pacient té un paper actiu en l'elecció del tractament que millor s’adapti a les seves preferències i objectius.
El pacient només pot escollir entre opcions predeterminades pel metge.

www.camfic.cat

123 of 137

Quin és l'objectiu principal de les intervencions farmacològiques en el tractament de l'obesitat?

Pregunta 9

Eliminar completament l'excés de pes corporal de la manera més immediata possible.
Controlar l'excés d'adipositat corporal a llarg termini amb un balanç favorable entre beneficis en salut i efectes adversos.
Millorar l’aspecte físic del pacient i la satisfacció del pacient.
Frenar la gana perquè el pacient no mengi tant.

www.camfic.cat

124 of 137

Quin és el criteri principal per considerar l'ús de medicaments en el tractament de l'obesitat?

Pregunta 10

El pacient té una malaltia cardiovascular.

El pacient no ha pogut perdre pes a través de l'exercici físic.

El pacient té un índex de massa corporal (IMC) superior a 30, o superior a 27 amb comorbiditats.

El pacient precisa perdre pes i diu haver provat tot tipus de dietes anteriorment.

www.camfic.cat

125 of 137

Què s'ha de tenir en compte abans d'iniciar un tractament farmacològic per a l'obesitat?

Pregunta 11

La voluntat del pacient a seguir un règim estricte nutricional.

La presència de comorbiditats com ara la diabetis o hipertensió.

La preferència del pacient per a medicaments naturals.

La disponibilitat econòmica del pacient per a tractaments costosos.

www.camfic.cat

126 of 137

Quin mecanisme d'acció comparteixen la semaglutida 2,4 mg i la tirzepatida?

Pregunta 12

Ambdues actuen com agonistes del GLP-1 per a la regulació de la glucosa i la pèrdua de pes.

La semaglutida és un agonista del GLP-1, mentre que la tirzepatida actua com un antagonista del GLP-1.

La semaglutida actua com a inhibidor de la lipasa, mentre que la tirzepatida no té un mecanisme conegut.

La semaglutida és un agonista del GLP-1, i la tirzepatida és un agonista del GIP i GLP-1.

www.camfic.cat

127 of 137

Quin va ser el percentatge de pèrdua de pes corporal observat en els estudis STEP 1 i SURMOUNT-1 per a la

semaglutida 2,4 mg i la tirzepatida, respectivament?

Pregunta 13

Semaglutida 2,4 mg: 5% | Tirzepatida: 10%

Semaglutida 2,4 mg: 10% | Tirzepatida: 15%

Semaglutida 2,4 mg: 15% | Tirzepatida: 20%

Semaglutida 2,4 mg: 20% | Tirzepatida: 25%

www.camfic.cat

128 of 137

Quin va ser l'objectiu principal de l'estudi SELECT amb semaglutida 2,4 mg en pacients amb obesitat?

Pregunta 14

Avaluar l'eficàcia de la semaglutida per millorar els nivells de glucosa en sang en pacients amb diabetis tipus 2.

Determinar l'eficàcia de la semaglutida 2,4 mg per reduir el pes corporal i reduir els esdeveniments cardiovasculars en pacients amb obesitat i risc cardiovascular.

Estudiar l'eficàcia de la semaglutida en la millora de la salut renal en pacients amb obesitat.

Comparar la semaglutida amb altres medicaments antidiabètics en pacients amb obesitat sense risc cardiovascular.

www.camfic.cat

129 of 137

Quins van ser els resultats principals de l'estudi SURMOUNT-AOS sobre l'ús de la tirzepatida en pacients amb obesitat i apnees del son (AOS)?

Pregunta 15

La tirzepatida va reduir significativament el pes corporal, però no va tenir efectes sobre la gravetat de les apnees del son.

La tirzepatida va millorar la qualitat del son i va reduir la gravetat de les apnees del son, a més de provocar una pèrdua de pes significativa.

La tirzepatida va millorar la qualitat de vida dels pacients, però no va tenir un impacte directe sobre les apnees del son.

La tirzepatida va ser més eficaç que altres tractaments per a l'obesitat en pacients amb apnea del son, però no va provocar una pèrdua de pes important.

www.camfic.cat

130 of 137

Moltes gràcies

�

www.camfic.cat

131 of 137

Importància de l’alimentació

Activitats grupals

Beneficis:

Conèixer i compartir espai amb altres persones que tenen condicions cròniques similars.

Acompanyament de professionals de la salut per portar a terme un canvi d'hàbits.

Objectius del grup:

Aprendre sobre alimentació saludable i exercici físic adaptat.
Millorar la salut i la qualitat de vida.
Millorar la gestió de la gana emocional.
Aprendre tècniques de relaxació i eines per millorar hàbits.

www.camfic.cat

132 of 137

Importància de l’alimentació

Exemple d'activitat grupal

Sessió	Objectiu	Dinàmica
1a Sessió: Una mirada nutritiva i equilibrada de la teva alimentació.	Conèixer els grups d’aliments, propostes de menús equilibrats i atractius.	Benvinguda. Material d’alimentació, preparació de menús equilibrats.
2a Sessió: Anem a comprar?	Proporcionar estratègies per planificar un menú, compra saludable, de temporada i sostenible. Aprendre a llegir etiquetes per tal d’identificar productes processats i ultraprocessats.	Elaboració de receptari pels assistents, potenciant els aliments d’origen vegetal. Dinàmica grupal: identificar productes processats i ultraprocessats.
3a Sessió: Pugem el suflé de la motivació?	Compartir experiències, pressió social i estigma. Proporcionar estratègies per disminuir l’ansietat i creure en les nostres possibilitats. Proposar nous reptes i aconseguir objectius a curt i llarg termini relacionats amb hàbits saludables.	Descriure imatges, situacions. Dinàmiques participatives, que expressin sentiments. Joc del cordill amb missatges positius i de compromís.

www.camfic.cat

133 of 137

Importància de l’alimentació

Exemple d'activitat grupal

Sessió	Objectiu	Dinàmica
4a Sessió: Activa’t per guanyar salut!	Caminada saludable combinada amb una pauta d’exercici de força. Conèixer el nostre cos i estructurar l’activitat diària.	Explicar beneficis i vídeos. Taula d’activitat adaptada. Donar a conèixer recursos del territori. Potenciar rutes de caminades (grups de taichí, marxa nòrdica..)
5a Sessió: Guanyem salut al millorar la composició corporal?	Informar dels beneficis de perdre pes, de les limitacions i de la importància de mantenir hàbits saludables per evitar la recuperació. Estratègies farmacològiques.	Participació amb planning dels assistents. Explicació. Resolució de dubtes.
6a Sessió: Compartim experiències.	Compartir el canvi d’hàbits saludables personals i en l’entorn familiar, objectius assolits, estratègies en 6 mesos.	Dinàmiques participatives, que evoquin sentiments, que generin compromís de mantenir estil de vida.

www.camfic.cat

134 of 137

www.camfic.cat

135 of 137

Liraglutida 3mg

www.camfic.cat

136 of 137

www.camfic.cat

137 of 137

Seguiment per referents d'AP post CB

Seguiment d'adherència a les pautes

Petites porcions 3-5 menjars.
Mastegar lentament.
Baixa en greix, moderat contingut en

carbohidrats i alt contingut proteic.

Begudes: evitar líquids 30 min. després de la ingesta, evitar begudes carbonatades i cafè.

Restrictives	1,2.1,5 g/kg/dia mínim 60 g/dia
Mixtes:	80-120 g/dia

Necessitats de proteïna:

Valoració estat anímic

Deshabituació tabac.
Evitar consum alcohol.
Activitat física adaptada progressiva

Anticoncepció durant els 12 mesos posteriors i seguiment per gestació de risc amb suplementació.

Vacunació

Complicacions quirúrgiques (< 90 dies ) i tardanes

Dehiscència de sutura,

infecció de la ferida quirúrgica.

Dolor abdominal agut: Derivació a urgències

Transgressions en la dieta , sagnant, oclusió intestinal (secundaria a adherències, hernia interna), peritonitis

Dilatació del reservori , Refluxos gastro-esofàgic , Litiasis vesicular /colecistitis, TEP

Reajustament de

tractaments/

patologia associada

DM2: valorar la remissió parcial/ complerta 1 any o prolongada ≥5 anys. Prevenir la hipoglucèmia.

HTA: 60% remissió completa amb BPG. Prevenir hipotensió. Ajustar fàrmacs. AMPA

DLP: ajustar dosis segons RCV.

Maneig de la clínica de reflux. Descans dues hores post ingesta.
Dúmping precoç i tardà.

H de C d'absorció ràpida, dieta fraccionada.

Observar dèficits: sensació de fred, fatiga/feblesa, caiguda de cabell.

Suplements de VIT B12 (IM), fe,

calci+ VIT D, folats,

complexes vitamínics.

Líquida-- semilíquida -- puré --tova

Control deposicional.
Hidratació de la pell.

Seguiment multidisciplinari AP/ hospitalari: Coordinació - HC3

Analítiques hospitalàries.

Visites mensuals amb INF.

www.camfic.cat

Seguiment postcirurgia bariàtrica: coordinació entre atenció primària i hospitalària

El seguiment dels pacients després d'una cirurgia bariàtrica (CB) ha de ser compartit entre atenció hospitalària i atenció primària per garantir una atenció integral i contínua.

Paper de l'atenció primària en el seguiment postquirúrgic

Millorar l’adhesió a les recomanacions i pautes establertes per l’equip especialitzat.
Detectar signes d’alarma, identificar complicacions precoces o tardanes com complicacions postquirúrgiques, dèficits nutricionals o desnutrició.
Avaluar l’autoestima i les necessitats terapèutiques, especialment en relació amb els canvis corporals i emocionals.

Coordinació estructurada amb els especialistes per adaptar el tractament a l’evolució del pacient, durant els 5 anys posteriors a la CB el seguiment és compartit per garantir un control adequat.

Infermeria fa un seguiment amb el pla de de cures d'ARES de cirurgia bariàtrica, els pacients acudeixen mensualment per la suplementació de vitamina B12, una oportunitat per:

Avaluar els canvis i adaptació en l’alimentació/ suplements proteics i l’activitat física adaptada i progressiva.
Detectar possibles dèficits vitamínics o desnutrició.
Valorar l'impacte psicològic i l’autoestima.
Ajustar el tractament de patologies cròniques segons les noves necessitats del pacient.
Prevenció: immunització, anticoncepció en dones fèrtils, ajuda en conductes de risc etc..