KẾT QUẢ TRIỂN KHAI GÓI PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN HUYẾT

LIÊN QUAN ĐẾN ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

TẠI BỆNH VIỆN VINMEC CENTRAL PARK

Ths.ĐD Vũ Thị Thu Hoài & CS

Khoa Hồi Sức

NỘI DUNG

1. Đặt vấn đề
2. Tổng quan tài liệu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả nghiên cứu
5. Kết luận và khuyến nghị

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

CLABSI: Central Line-Associated Bloodstream Infection

Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm

• Thường gặp tại các khoa HSTC (*)(**)
• Tỷ lệ mắc CLABSI từ 0,5 – 5/1.000 ngày lưu Catheter ^(***)
• Tăng thời gian nằm viện trung bình 10 ngày ^(*)(**)
• Tỷ lệ tử vong trực tiếp do NKH là từ 12%-25%,
• Chi phí TB #18.000 euro mỗi đợt ^(***)
• Phòng ngừa CLABSI vẫn đang là thách thức lớn ở các nước đang phát triển/ICUs

​

​

^(*) CDC (2017); ^(**)Sachan, et al (2022); ^(***)Alshahrani, et al (2023);

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

• CLABSI BUNDLE (gói phòng ngừa CLABSI) được áp dụng nhằm giảm tỷ lệ mắc các bệnh và hậu quả của NKH liên quan đến các thiết bị tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ^(*)
• Theo hướng dẫn của CDC^(**), CLABSI BUNDLE được triển khai thành 2 gói:
• Gói đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (ĐTTT)
• Gói chăm sóc duy trì đường truyền tĩnh mạch trung tâm (ĐTTT)

(*) Payne, Victoria, et al. (2017), (**) https://www.cdc.gov/hai/pdfs/bsi/checklist-for-clabsi.pdf

TẠI VIỆT NAM

(*) Lan, Phạm Thị, et al. “Đặc điểm các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp. HCM 2017

(^**) An, Nguyễn Thị Thanh, et al. “Khảo sát các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter mạch máu tại bệnh viện Thống Nhất." Tạp chí Y học Việt Nam 520.1B (2022).

BV ĐHYD TPHCM (2017)^(*)

BV Thống Nhất (2021) ^(**)

Tỷ lệ CLABSI là 6,9/1000 ngày lưu catheter. Nhóm lưu catheter ≥ 7 ngày có tỷ lệ CLABSI bằng 3.2 lần so với nhóm catheter < 7 ngày (95% CI 1.3-7.8)

​

Tỷ lệ CLABSI là 10.7 /1000 ngày lưu CVC

-> tỉ lệ cao đáng báo động^(**)

​

TẠI BỆNH VIỆN VINMEC CENTRAL PARK

• 3 ca CLABSI liên tiếp xảy ra trong quý IV/2019 và quý I/2020
• Chưa đảm bảo NTVK trong 1 số bước khi chăm sóc ĐTTT
• Chưa tiếp cận gói chăm sóc phòng ngừa nhiễm NKH quan đến ĐTTT
• Xây dựng CLABSI BUNDLE, đào tạo và triển khai giám sát tuân thủ tại ICU và các khoa có BN/ĐTTT.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

NC được tiến hành nhằm:

• Đánh giá tỷ lệ tuân thủ CLABSI BUNDLE tại các khoa lâm sàng có đường truyền tĩnh mạch trung tâm (ĐTTT)
• So sánh sự cố CLABSI trước và sau khi áp dụng CLABSI BUNDLE

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

NC của C.Burke và CS (2020): tổng quan tất cả các NC được thực hiện từ năm 2004 đến 2018, bao gồm 4 dự án CTCL và 15 NC định lượng kết hợp định tính về “Tuân thủ gói dự phòng CLABSI” ^(*) KQ cho thấy:

• Không có NC nào báo cáo cho thấy tuân thủ tất cả các can thiệp của 1 gói.
• Tỷ lệ tuân thủ của từng can thiệp riêng lẻ: a) Vệ sinh tay, b) Chọn vị trí đặt catheter, c) Vệ sinh da với CHG trước khi đặt catheter, d) Thay băng dán được báo cáo có tỷ lệ tuân thủ cao nhất

(*) C.Burke (2020)

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

NC tổng quan hệ thống của Foka và CS (2021) chỉ ra rằng¹:

• Triển khai các gói đặt và duy trì ĐTTT 🡪 giảm đáng kể tỷ lệ mắc CLABSI/ICU
• Mặc dù có sẵn các biện pháp can thiệp và khuyến nghị dựa trên bằng chứng, nhưng thực hiện không đầy đủ.
• Các lý do tuân thủ chưa cao liên quan đến:
• Nhận thức của nhân viên thấp,
• Thiếu hiểu biết hoặc không đồng tình với kiến ​​thức hiện có,
• Không chịu thay đổi theo chính sách mới
• Thiếu nguồn lực

​

1. Foka M, Nicolaou E, Kyprianou T, Palazis L, Kyranou M, Papathanassoglou E, Lambrinou E. Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections Through Educational Interventions in Adult Intensive Care Units: A Systematic Review. Cureus. 2021 Aug 18;13(8):e17293. doi: 10.7759/cureus.17293. PMID: 34552831; PMCID: PMC8449032.

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• NC tại BV NĐ1 của LTT Thủy (2019) ^(*) :
• Sự cố CLABSI giảm từ 5,9/1000 🡪 4,2/1000 ngày (trước và sau áp dụng gói PN)
• NC BV Nhi TW của ĐTT Hương (2021) ^(**) :
• Tỷ suất mắc mới giảm đáng kể trước và sau áp dụng gói dự phòng: từ 4,9/1000 🡪 3,2/1000 ngày lưu ĐTTT
• Tỷ lệ tuân thủ tối đa hàng rào vô khuẩn khi đặt ĐTTT và vệ sinh tay đúng cách khi chăm sóc ĐTTT chưa thực sự tốt (68,3% - 73,2%)

^(*) Thủy, Lê Thị Thanh (2019), ^(**) Hương, Đặng Thị Thu, et al. (2021)

TRIỂN KHAI CLABSI BUNDLE /TEAM- BASED CARE TẠI ICU VMCP

GÓI ĐẶT CATHETER TMTT

GÓI DUY TRÌ CATHETER TMTT

CÔNG CỤ GIÁM SÁT CLABSI BUNDLE

​

• Link Giám sát gói đặt CVC : https://forms.office.com/r/8TdN823KZT
• Link Giám sát gói duy trì CS CVC : https://forms.office.com/r/AQnRUwK2Px

​

​

3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

• Thiết kế
• Nghiên cứu mô tả
• Cỡ mẫu: Thuận tiện, tất cả người bệnh đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian NC
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
• NB ICU và các khoa nội trú được đặt ĐTTT tại VMCP từ tháng 01/2021 - 6/2022
• Tiêu chuẩn loại trừ:
• Người bệnh đã có sẵn ĐTTT lúc nhập viện
• Người bệnh có NKH với kết quả (+) với mẫu máu thu thập < 48h đầu nhập viện
• Hoặc người bệnh được chẩn đoán xác định nhtiễm khuẩn huyết thứ phát

SƠ ĐỒ NC

CÁC BƯỚC CHÍNH TRONG NC

• Bước 1: Thu thập số liệu hồi cứu của việc tuân thủ 2 bảng kiểm CLABSI BUNDLE
• Link Giám sát gói duy trì CS : https://forms.office.com/r/AQnRUwK2Px
• Link Giám sát CVC gói đặt: https://forms.office.com/r/8TdN823KZT
• Bước 2: Thu thập số ca NKH liên quan đến ĐTTT trước và trong quá trình triển khai CLABSI BUNDLE
• Bước 3: Mô tả và phân tích kết quả

VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

• Nghiên cứu hồi cứu từ hồ sơ, không can thiệp vào quá trình điều trị
• Thông tin về đối tượng nghiên cứu được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

​

4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.1. Tỷ lệ tuân thủ CLABSI BUNDLE (GÓI ĐẶT)

SÁT KHUẨN DA VỚI CHG 2%

4.1.2. Tỷ lệ tuân thủ CLABSI BUNDLE (GÓI DUY TRÌ)

1. Tỷ lệ tuân thủ 6 can thiệp trong gói duy trì giữa các khoa

Nhận xét:

• Tỷ lệ tuân thủ cả 6 bước can thiệp của các khoa đạt khá cao (86,9%).
• Cao nhất là các khoa TM và Khoa ngoại (97,3% và 96,2%)
• ICU tuân thủ 82,1%
• Tỷ lệ tuân thủ thấp nhất là khoa Cấp Cứu với 57,1%.

2. Tỷ lệ tuân thủ đánh giá hàng ngày sự cần thiết của ĐTTT

Nhận xét:

• Nhìn chung các khoa đều tuân thủ đánh giá hằng ngày với tỷ lệ chung 99,7%.
• Tuân thủ tuyệt đối ở các khoa ICU, Ngoại, TM. Tỉ lệ tuân thủ thấp nhất ở khoa Cấp cứu là 92,9% nhưng vẫn >90%.

3. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay giữa các khoa

Nhận xét:

• Đa số các cơ hội quan sát có tỉ lệ tuân thủ vệ sinh tay rất tốt.

​

• Tuy nhiên, ở ICU vẫn còn 17 cơ hội quan sát thấy chưa tuân thủ rửa tay hoặc rửa tay không đạt

4. Tỷ lệ tuân thủ sát khuẩn cổng tiêm/co nối

Nhận xét:

• Tỉ lệ tuân thủ sát khuẩn cổng tiêm/co nối có sự chênh lệch giữa các khoa trong đó tỉ lệ tuân thủ cao nhất là khoa Ngoại đạt 100%, thấp nhất là khoa Cấp cứu với tỉ lệ tuân thủ là 71.4%.

5. Tỷ lệ tuân thủ quy định thay băng ĐTTT

Nhận xét:

• Trong số 641 cơ hội quan sát đa số các trường hợp đều tuân thủ về quy định thay băng.
• Cao nhất là 98.6% ở khoa TM và thấp nhất là Cấp cứu với 85.7%.

6. Tỷ lệ tuân thủ thay dây dịch truyền/dây nối theo quy định

Nhận xét:

• Tỷ lệ tuân thủ trung bình các khoa đạt 96.9%,
• Trong đó tỉ lệ tuân thủ thấp nhất là khoa Cấp cứu với 85.7%.

4.2. Sự cố CLABSI trước và sau khi áp dụng Bundle

Giảm tỷ xuất CLABSI mắc mới, cụ thể:

Từ 1.3 ca/1000 (năm 2020) 🡪 0 ca/1000 ngày (năm 2021)

​

Hiệu quả dài hạn: (Mục tiêu <=1 ca/1000 ngày)

• 0 ca/1000 ngày (2022)
• 0 ca/1000 ngày (2023)

​

Các nghiên cứu áp dụng gói dự phòng CLABSI

4. KẾT LUẬN

Qua NC 641 cơ hội quan sát thực hành CLABSI BUNDLE, chúng tôi ghi nhận:

1. Không có sự cố CLABSI nào xảy ra.
2. Tỉ lệ tuân thủ đủ 6 can thiệp đạt 86,9%.
3. Tỷ lệ tuân thủ từng can thiệp:

* Đánh giá hằng ngày về sự cần thiết của ĐTTT 99,7%,

* Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp cận hệ thống ĐTTT 97%

* Sát khuẩn cổng tiêm từ 91,7% đến 100% (94%)

* Thay băng chân catheter 96,9%,

* Thay bộ dây truyền dịch 96.9%.

5. KẾT LUẬN

1. Không có trường hợp CLABSI được ghi nhận trong quá trình triển khai
2. Điều này chứng tỏ hiệu quả của áp dụng CLABSI BUNDLE trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và hậu quả của CLABSI.
3. Tiếp tục duy trì tuân thủ CLABSI BUNDLE kết hợp đi buồng đa chuyên khoa (TBC) tại VMCP/các BV trong chuỗi Vinmec

5. KHUYẾN NGHỊ

1. CLABSI gây ảnh hưởng nặng nề đến gánh nặng kinh tế và chăm sóc y tế.
2. Giảm tỷ lệ NKH là rất cần thiết tại các khoa có BN được đặt ĐTTT, đặc biệt ở các đơn vị Hồi sức tích cực.
3. Tại Việt Nam, CLABSI BUNDLE chưa được thực hiện rộng rãi ở các BV
4. Kết quả việc triển khai gói PN NKH có thể sẽ là mô hình để các cơ sở y tế khác trong nước tham khảo và áp dụng, nhằm:
• Cập nhật thực hành dựa vào bằng chứng
• Nâng cao chất lượng chăm sóc cho các NB có ĐTTT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Burke, Cherie, Jakub, Karen, and Kellar, Ian (2020), "Adherence to the central line bundle in intensive care: An integrative review", American Journal of Infection Control. 49(7), pp. 937-956.

2.Ista, Erwin, et al. (2016), "Eff ectiveness of insertion and maintenance bundles to prevent central-line-associated bloodstream infections in critically ill patients of all ages: a systematic review and meta-analysis", Lancet Infect Dis. 16(6), pp. 724-734.

3.https://www.cdc.gov/hai/pdfs/bsi/checklist-for-clabsi.pdf

4.Payne, Victoria, et al. (2017), "Care bundles to reduce central line-associated bloodstream infections in the neonatal unit: a systematic review and meta-analysis", Arch Dis Child Fetal Neonatal. 103(5).

5.Sachan, Harshita and Manu, Jasmi (2022), "Effectiveness of Care Bundles to Prevent CentralLine Associated Blood Stream Infection (CLABSI)in Patient Admitted in ICU - A Systemic Review", International Journal of Science and Research. 11(16), pp. 1053-1057.

6.Thủy, Lê Thị Thanh (2019), Áp dụng quy trình cải tiến chất lượng trong phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết do catheter trung tâm, Hội nghị khoa học thường niên kiểm soát nhiễm khuẩn thành phố Hồ Chí Minh, Editor^Editors.

7.Hương, Đặng Thị Thu, et al. (2021), "Kết quả triển khai gói giải pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn huyế tliên quan đến đường truyền trung tâm", Tạp chí Nghiên cứu và Thực hành Nhi khoa. 5(5), pp. 29-36.

CÁC BƯỚC TRIỂN KHAI CLABSI BUNDLE

• Bước 1: Tổng quan y văn & TK các hướng dẫn phòng ngừa CLABSI
• Bước 2: Lựa chọn các bước can thiệp được áp dụng và được chứng minh là mang lại hiệu quả khi áp dụng vào trong các gói chăm sóc đã có, phù hợp với thực trạng tại Bệnh Viện VMCP
• Bước 3: Tổng hợp và hình thành CLABSI BUNDLE với 2 bảng kiểm phù hợp với cơ sở
• Bước 4: Trình Hội đồng chuyên môn góp ý các điểm cần chỉnh sửa và hoàn thiện 2 bảng kiểm

CÁC BƯỚC TRIỂN KHAI CLABSI BUNDLE

• Bước 5. Tháng 12/2020 triển khai đào tạo CLABSI BUNDLE
• Các Bác sĩ, Điều dưỡng HSCC
• Điều dưỡng các khoa chăm sóc BN có đặt ĐTTT
• Bước 6. Triển khai giám sát từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2022 về:
1. Tuân thủ gói đặt ĐTTT
2. Tuân thủ gói duy trì chăm sóc ĐTTT
3. Đồng thời, theo dõi số sự cố NKH ở những NB có đặt ĐTTT (số ca NKH/1000 ngày lưu ĐTTT)

1. ÁP DỤNG TỐI ĐA CÁC RÀO CHẮN VK

2. SÁT KHUẨN DA VỚI CHG 2%

3. CÂN NHẮC VỊ TRÍ ĐẶT

4. ÁP DỤNG GÓI ĐẶT TIÊU CHUẨN

5. ĐẶT CATHETER DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

6. DÙNG BĂNG DÁN TRONG SUỐT CÓ CHG 2%

Che chở vị trí đặt catheter

1. ĐÁNH GIÁ HÀNG NGÀY SỰ CẦN THIẾT CỦA CVC

1. Đánh giá hàng ngày về sự cần thiết của catheter

2. VỆ SINH TAY TRƯỚC VÀ SAU TIẾP CẬN HỆ THỐNG CVC

• Trước và sau khi thực hiện thuốc/dịch/lấy máu qua catheter
• Trước và sau khi thay: băng, dây truyền/dây nối…

3. Sát khuẩn các cổng bơm thuốc, đầu nối với Chlohexidine 2%

SÁT KHUẨN CỔNG – ĐẦU NỐI ĐÚNG CÁCH

SÁT KHUẨN ĐẦU NỐI

VÌ SAO SÁT KHUẨN 15 GIÂY?

4. SỬ DỤNG CÁC THIẾT BỊ VÔ TRÙNG KHI TIẾP XÚC VỚI CVC

TIẾP XÚC VỚI CATHETER

Lưu ý: mỗi lần tiếp cận hoặc thao tác với catheter đều có thể gây nhiễm khuẩn

🡪 Cần sử dụng thiết bị VK khi tiếp xúc với hệ thống catheter

5. THAY BĂNG CVC

5. Thay băng chân CVC định kỳ hoặc khi cần

1. Băng gạc: thay mỗi 2 ngày hoặc khi cần

​

2. Băng bán thấm trong suốt có CHG: thay ít nhất mỗi 7 ngày hoặc khi cần

​

5. Thay băng chân CVC định kỳ hoặc khi cần