Tiếp cận liệt hai chi dưới

BS CKII Nguyễn Thị Phương Nga

Mục tiêu

• Nhận diện liệt cứng và liệt mềm 2 chi dưới
• Định vị tổn thương trung ương, ngoại biên
• Xác định nguyên nhân.

Định nghĩa

• Liệt 2 chi dưới là một hội chứng thường gặp trong thần kinh.
• Vị trí tổn thương:
• trung ương (tế bào vận động số 1, bó tháp): tủy sống, rãnh liên bán cầu não
• ngoại biên: tế bào vận động số 2, từ đầu sừng trước tủy đến dây thần kinh.

Giải phẫu chức năng hệ vận động

• Hệ tháp
• Hệ ngoại tháp
• Tiểu não
• Tế bào vận động ngoại biên
• Cơ quan thực hiện là các bắp cơ.

Giải phẫu học đường vận động

• trung ương (tế bào vận động số 1, bó tháp): tủy sống, rãnh liên bán cầu não.
• ngoại biên: tế bào vận động số 2, từ đầu sừng trước tủy đến dây thần kinh.

Phản xạ

Phản xạ gân cơ

Tiếp cận liệt 2 chi dưới

• Liệt cứng hay liệt mềm 2 chi dưới ?
• Liệt cứng 2 chi dưới là liệt trung ương
• Liệt mềm 2 chi dưới trung ương hay ngoại biên ?
• Chẩn đoán hội chứng
• Chẩn đoán vị trí tổn thương
• Chẩn đoán nguyên nhân
• Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.

​

Triệu chứng

• Vận động
• Cảm giác
• Cơ vòng

Triệu chứng

Liệt mềm vs liệt cứng 2 chi dưới

Liệt mềm trung ương vs ngoại biên

Tiếp cận liệt ½ người

Chẩn đoán hội chứng

• Các hội chứng tủy: liệt trung ương
• Các hội chứng thần kinh ngoại biên: liệt ngoại biên
• Hội chứng chùm đuôi ngựa: liệt ngoại biên
• Đau thần kinh tọa

Chẩn đoán vị trí tổn thương

• Theo chiều ngang
• Theo chiều dọc

Các hội chứng tủy = vị trí tổn thương theo chiều ngang

• Hội chứng Brown-Séquard
• Hội chứng cắt ngang tủy
• Hội chứng thiếu máu tủy cục bộ
• Hội chứng chèn ép tủy

Hội chứng Brown-Séquard

• Liệt nửa người
• Hội chứng cột sau cùng bên.
• Mất cảm giác đau nhiệt đối bên tổn thương.

Hội chứng cắt ngang tủy

• Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương cột sống, tai biến mạch máu tủy, viêm tủy hoại tử, và hiếm hơn nữa là u.
• Khởi đầu bằng giai đoạn choáng tủy với liệt mềm hai chi dưới hoặc tứ chi kiểu trung ương, mất toàn bộ cảm giác dưới mức tổn thương, và bí tiêu tiểu.
• Sau đó trong vòng khoảng 3 – 4 tuần chuyển sang liệt cứng, đi tiểu phản xạ.

Hội chứng thiếu máu cục bộ tủy

• Thường gặp nhất là tắc động mạch tủy sống trước.
• Liệt mềm trung ương dưới nơi tổn thương.
• Phân ly cảm giác với mất cảm giác đau nhiệt dưới nơi tổn thương, cảm giác sờ và cảm giác sâu vẫn bình thường. �

Hội chứng chèn ép tủy

• Hội chứng tại nơi tổn thương: xác định vị trí tổn thương.�- Hội chứng rễ tủy.�- Hội chứng tại cột sống.
• Hội chứng dưới nơi tổn thương: tổn thương các bó dài dẫn truyền cảm giác và vận động trong tủy sống.�- Yếu hoặc liệt cứng hai chi dưới hoặc tứ chi kiểu trung ương .�- Hội chứng cảm giác cột sau.�- Hội chứng bó gai - đồi thị.
• Không có triệu chứng thần kinh nào bên trên mức tổn thương.

Hội chứng tủy từng phần

• Hội chứng rỗng ống tủy:
• Mất cảm giác treo và phân ly cảm giác: chỉ mất cảm giác đau – nhiệt ở một vài khoanh tủy.
• Có thể có kèm theo hội chứng rễ tại nơi tổn thương, hội chứng tháp dưới nơi tổn thương.
• Hội chứng sừng trước:
• tổn thương neuron vận động ngoại biên
• Triệu chứng vận động ngoại biên đơn thuần
• Nguyên nhân thường là sốt bại liệt (bệnh cấp tính) và xơ cứng cột bên teo cơ (bệnh diễn tiến mãn).
• Hội chứng cột sau đơn thuần hoặc hội chứng rễ sau:
• mất cảm giác sâu và mất phản xạ gân cơ: bệnh tabès.

Chẩn đoán vị trí tổn thương theo chiều dọc

Chẩn đoán nguyên nhân

• Vị trí tổn thương
• Khởi phát và diễn tiến (bệnh cảnh)
• Cận lâm sàng

Khởi phát & diễn tiến

• Đột ngột: nhồi máu tủy, xuất huyết tủy, viêm tủy do nhiễm hoặc hậu nhiễm, viêm tủy cắt ngang.
• Cấp hoặc bán cấp: chèn ép tủy cấp (tụ máu ngoài hoặc dưới màng cứng tủy, K di căn cột sống), hội chứng xơ tủy kết hợp do thiếu B12.
• Tiến triển từ từ tăng dần một pha: chèn ép tủy (bệnh cột sống đĩa đệm, u, nhiễm trùng), viêm tủy mãn, xơ rải rác từng đám thể tiệm tiến.
• Từng đợt tái phát-thoái lui: xơ rải rác từng đám, dị dạng mạch máu tủy.

Cận lâm sàng

• Xét nghiệm thường quy.
• XQ cột sống tại vị trí tổn thương được đánh giá trên lâm sàng.
• Dịch não tủy tùy nguyên nhân.
• Cộng hưởng từ là cận lâm sàng ưu việt trong bệnh lý tủy sống.
• Chụp mạch máu tủy nếu nghĩ dị dạng mạch máu tủy.

Hội chứng thần kinh ngoại biên �(liệt 2 chi dưới kiểu ngoại biên)

• Tổn thương tế bào vận động ngoại biên (tế bào vận động dưới, số 2).
• Liệt mềm 2 chi dưới ngoại biên.
• Rối loạn cảm giác: thường nằm cùng vùng phân bố của triệu chứng vận động, thường không có phân ly cảm giác.

Cận lâm sàng

• Điện cơ: xác định chẩn đoán tổn thương thần kinh ngoại biên, vị trí, mức độ lan tỏa, bản chất (myelin, sợi trục) của tổn thương, theo dõi diễn tiến bệnh.
• Cận lâm sàng khác: tùy chẩn đoán sơ bộ.
• Xét nghiệm thường quy, điện di đạm máu, định lượng B12.
• Dịch não tủy.
• Hình ảnh học cột sống thắt lưng.
• Sinh thiết thần kinh-cơ.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh cơ
• Tổn thương thần kinh trung ương.

Chẩn đoán nguyên nhân

• Phân bố triệu chứng:
• Đa dây, đa rễ dây thần kinh
• Nhiều dây thần kinh
• Đơn dây thần kinh
• Bệnh lý rễ thần kinh, đám rối
• Tổn thương sừng trước tủy
• Kiểu khởi phát, diễn tiến: cấp, bán cấp, mạn
• Cơ địa: đái tháo đường, nghiện rượu, thuốc, chấn thương...
• Cận lâm sàng phù hợp

Chẩn đoán nguyên nhân

Hội chứng chùm đuôi ngựa

• Lâm sàng:
• Liệt mềm 2 chi dưới kiểu NB.
• Đau lưng, đau theo rễ L4, L5, S1.
• Sau đó: đau, dị cảm từ thắt lưng lan mông, hội âm, 2 chân
• Mất cảm giác vùng hội âm (yên ngựa).
• Rối loạn cơ vòng sớm và luôn có.
• Rối loạn dinh dưỡng: loét cùng cụt, gót chân.
• MRI
• Dịch não tủy: phân ly đạm-tế bào.

Hội chứng chùm đuôi ngựa

• Nguyên nhân:
• U.
• Tụ máu dưới màng cứng, dị dạng động tĩnh mạch (AVM)
• Thoát vị đĩa đệm.
• Hẹp ống sống thắt lưng
• K di căn cột sống …

Đau thần kinh tọa

• Thần kinh tọa từ rễ L4 – S3
• Lâm sàng: thường 1 bên
• Đau theo rễ L5, S1.
• Lasègue (+)
• Mất phản xạ gót
• XQ CSTL thẳng, nghiêng: tam chứng BARR
• MRI
• Nguyên nhân: thoát vị đĩa đệm CSTL, hẹp ống sống …