1 of 27

Manejo anestesico de hernia diafragmática

2 of 27

Objetivos

  • Epidemiología
  • Clasificación
  • Embriología y fisiopatología
  • Consideraciones preanestésicas
  • Manejo anestésico
  • Actualizaciones

3 of 27

Epidemiología

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

Cuando los órganos intraabdominales se extruyen en la cavidad torácica secundaria a la falla del desarrollo del diafragma al principio de la gestación

Incidencia 1:2500 y 1:3000

4 of 27

Embriología

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

5 of 27

Embriología

Pulmones: brote ventral del intestino anterior.

4-5 SDG: desarrollo y la ramificación de las vías respiratorias

17 SDG: bronquiolos terminales formados

El diafragma, los pulmones y el tracto gastrointestinal se desarrollan simultáneamente.

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

6 of 27

Embriología

Si el cierre de los canales pleuroperitoneales se retrasa más allá de la 9-10 SDG, o si el asentamiento del intestino medio ocurre antes de la 10 SGD o antes de la eliminación de los canales pleuroperitoneales, el intestino medio se hernia en la cavidad torácica

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

7 of 27

Clasificación

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

Defecto posterolateral (hernia de Bochdalek) 95%; 80-87% lado izquierdo

Defecto anterolateral (Morgagni) y paraesofágico; raros

8 of 27

Generalidades

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

Generalmente esporádico.

    • Si el antecedente familiar es negativo el riesgo de recurrencia en mínimo

Hasta 50% origen genético; evaluación genética usualmente normal

Lesión aislada. 40% de los casos asociados con otras anormalidades; 20% con anormalidades cardiacas

9 of 27

Comorbilidades

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

Grados diversos de hipoplasia pulmonar

Hipertensión pulmonar y reactividad arteriolar

Anormalidades congénitas (cardiacas, GI, genitournarias, esqueléticas, etc.)

10 of 27

Medidas de protección

Protección pulmonar y retraso de la cirugía hasta la estabilización

Pequeños volúmenes corrientes, niveles de PEEP mínimos, hipercapnia permisiva

Sobrevida de 40-60% en 1980, 70-80% en el 2000

Grado de hipertensión pulmonar

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

11 of 27

Fisiopatología

Vísceras herniadas en la cavidad torácica

Interferencia con el desarrollo de los pulmones

Desplazamiento del mediastino a la derecha, compresión del pulmón contralateral

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

12 of 27

Patofisiología

Cantidad menor de

Alvéolos con paredes engrosadas

Área de superficie alveolar de intercambio gaseoso

Vasculatura con hiperplasia medial y extensión de la capa muscular en arteriolas intraacinares

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

13 of 27

Diagnóstico

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

Hipoplasia pulmonar bilateral o hipoplasia unilateral severa: síntomas inmediatamente al nacer.

Abdomen escafoide, tórax abultado, ruidos cardiacos desplazados a la derecha, ruidos intestinales

Tríada clásica: cianosis, disnea, dextrocardia aparente

Radiografía: patrón de gas intesinal en el tórax, desplazamiento mediastinal, ↓ del tejido pulmonar

14 of 27

Pronóstico

El grado de hipoplasia e hipertensión pulmonar es predictivo no solo de la mortalidad sino también de las secuelas a largo plazo en el sobreviviente.

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

15 of 27

Momento de la cirugía

Tres décadas antes se consideraba una emergencia neonatal y la cirugía se realizaba de forma urgente

Hiperventilación con FiO2 100% en un intento de vasodilatar la vasculatura pulmonar (hiperoxia y alcalosis)

Volotrauma y barotrauma 🡪 inflamación y liberaciónde agentes vasoactivos

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

16 of 27

Consideraciones preanestésicas

Diferir de 5 a 15 días hasta que las RVP hayan disminuido y la ventilación ---presión inspiratoria máxima baja < 25 cm H2O y una FiO2 de 0.5

Okuyama H, Usui N, Hayakawa M, Taguchi T, Japanese CDH Study Group. Appropriate timing of surgery for neonates with congenital diaphragmatic hernia: early or delayed repair? Pediatr Surg Int. 2016;33(2):133-138.

17 of 27

Momento de la cirugía

Okuyama H, Usui N, Hayakawa M, Taguchi T, Japanese CDH Study Group. Appropriate timing of surgery for neonates with congenital diaphragmatic hernia: early or delayed repair? Pediatr Surg Int. 2016;33(2):133-138.

Presión arterial normal para la edad gestacional y estable por 12-24 horas

Saturación preductal de al menos 85% (90-95%) con una FiO2 <50%

No acidosis (lactato <3 mmol/L)

Gasto urinario 1-2 ml/kg/h

18 of 27

Consideraciones preanestésicas

Evitar ventilación con presión positiva y con mascarilla facial 🡪 sobredistensión del pulmón hipoplásico + distención del estómago y los intestinos

Intubación temprana y descompresión del estómago

    • Ventilación y FiO2 --saturación preductal de 85-95%
    • PCO2: 55-60 mmHg

Minimizar el trauma de la ventilación mecánica positiva

    • Presiones pico y PEEP bajas

Fennesy P et al, Anesthesia consensus on clinical parameters for the timing of surgical repair in congenital diaphragmatic hernia, Paediatric Anaesthesia 2018 Aug; Vol. 28 (8), pp. 751-752.

19 of 27

Consideraciones preanestésicas

Okuyama H, Usui N, Hayakawa M, Taguchi T, Japanese CDH Study Group. Appropriate timing of surgery for neonates with congenital diaphragmatic hernia: early or delayed repair? Pediatr Surg Int. 2016;33(2):133-138.

Corregir la acidosis metabólica

    • ↑ la perfusión pulmonar

↓ el cortocircuito de E-I

    • Administración de CE y líquidos para mantener el volumen intravascular

20 of 27

Cuidados preoperatorios

Manejo preoperatorio

Sedación adecuada: ↓ incrementos en la RVP

Hipertensión pulmonar persistente: considerar oxido nitroso y ECMO

Vasopresores: dopamina o milrinona para mantener la estabilidad hemodinámica

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

21 of 27

Manejo intraoperatorio

Cirugía abierta

Toracoscopía

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

22 of 27

Manejo anestésico

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

Toracoscopía contraindicada

pCo2 al nacimiento >60 mmHg

    • Estómago intratorácio en la la radiografía de tórax
    • CC D-I o bidireccional

ON en las primeras 24 h de vida

    • FiO2 <50%, Ppico <25 cmH2O

23 of 27

Hipercapnia

↓ pH

↑ RVP

↑ CC I-D

Hipoxemia y acidosis

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

Manejo anestésico

24 of 27

Hipotermia

↑ las RVP 🡪 ↑ CC D-I

    • Acidosis y alteraciones en la liberación de O2

Aumento del consumo de oxígeno

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

Manejo anestésico

25 of 27

Manejo intraoperatorio

Mantenimiento de la anestesia

Evitar el uso de ON

Altas dosis de opioides

Concentración baja de agentes inhalados (sevofluorano o isofluorano)

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

26 of 27

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616

27 of 27

Manejo postoperatorio

Considerar el uso de anestesia regional para el dolor postoperatorio

Ventilación mecánica postoperatoria

Brett C., Davis P. Anesthesia for General Surgery in the Neonate. En Davis P. et al. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 9th Edition. Philadelphia. Elsevier; 2017. 571-616