Seminario TP nº 2: Osteoporosis inducida por glucocorticoides
Fisiopatología & Farmacología del Aparato Locomotor
Escuela de Medicina Universidad de Valparaíso
Parte 1
Mujer caucásica premenopáusica de 45 años, se le ha diagnosticado lupus eritematoso sistémico (LES) con afectación musculoesquelética y mucocutánea y un índice de actividad de la enfermedad de 6. Se inicia un tratamiento con hidroxicloroquina y una estrategia de reducción de la dosis de prednisona de 15 mg al día, reduciendo 2,5 mg semanales hasta 2,5 mg de prednisona al día. Se ha programado una visita de seguimiento en 6 semanas. La paciente no tiene otras enfermedades crónicas o fracturas anteriores, no fuma, consume 2 bebidas alcohólicas a la semana, y tiene un IMC de 23.
Preguntas:
Parte 2
En su cita de seguimiento luego de 6 semanas, la paciente informa que sus síntomas articulares han empeorado. Tiene úlceras bucales y tiene dolor torácico pleurítico. Además, tiene proteinuria, niveles bajos de complemento y niveles elevados de anticuerpos contra el ADN de doble cadena (IgG anti-ADNdc). Usted decide iniciar tratamiento con azatioprina adjunto a hidroxicloroquina y aumentar la dosis de prednisona a 40 mg diarios durante 1 mes con una reducción posterior a dosis de mantenimiento de 10 mg diarios hasta que los síntomas se controlen mejor y la puntuación de la enfermedad se reduzca. La paciente también se somete a una exploración DXA, y su densitometría ósea del cuello femoral T es de -1,6. Su puntuación FRAX actualizada sugiere una probabilidad de 6,1% de sufrir una fractura osteoporótica importante en los próximos 10 años.
Preguntas:
Parte 3
Nueve meses después del inicio de la enfermedad, los síntomas articulares, las úlceras bucales y el dolor torácico pleurítico se han resuelto y los análisis de sangre y de orina se han normalizado, lo que indica una baja actividad de la enfermedad. La paciente toma actualmente 7,5 mg de prednisona cada día, y usted comienza un régimen de reducción de la prednisona durante las próximas 12 semanas y continuación del tratamiento con hidroxicloroquina y azatioprina. Ella responde bien al régimen de reducción y se estima que tiene una reserva suprarrenal adecuada con 2,5 mg de prednisona al día. Doce meses después de la aparición de la enfermedad, la paciente puede dejar de tomar prednisona, y su enfermedad sigue bien controlada con un tratamiento combinado de hidroxicloroquina y azatioprina.
Pregunta 1
Siendo que las prednisona (y los corticoides) son inmunosupresores, ¿Cuáles son las alternativas de tratamiento primario de patologías como el LES o Artritis Reumatoide donde se necesita desinflamar la articulación pero el paciente tiene una mala capacidad inmune? (Ej. VIH, gran quemado, trasplantados recientes)
Hidroxicloroquina 400 mg/día
Prednisolona 1 mg/kg (reducción gradual por 6 semanas)
Objetivo: tratar inflamación si agravar inmunodeficiencia
Pregunta 2
De qué forma en pacientes con uso prolongado de glucocorticoides obligado (como en la parte 2 del caso) ¿Cuál sería la estrategia clínica para evitar el síndrome de Cushing en estos pacientes? ¿Qué tan frecuentes es que en el tratamiento de enfermedades como el LES se desarrolle un Cushing?
En cohortes de LES:
Pregunta 3
Una vez se instaura el riesgo de fractura Osteoporótica, ¿Este es capaz de revertirse y volver a la integridad ósea normal? Consulto especialmente por el grupo etario de la paciente del caso (mayores a 45 años)
Determinantes de la reversibilidad:
Objetivo realista: