��CROUP

BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH QUẢNG NGÃI

KHOA NHI HÔ HẤP

DANH PHÁP

• Viêm thanh quản (laryngitis)

Là viêm nhiễm vùng hạ thanh môn thường do virus, chủ yếu là viêm thanh

khí quản (laryngotracheitis), gồm:

• Viêm thanh khí phế quản (laryngotracheobronchitis)

• Viêm thanh khí phế quản phổi (laryngotracheobronchopneumoniti)

MỤC TIÊU

Trình bày được nguyên tắc điều trị VTKPQ

Trình bày được chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt chính,

đánh giá mức độ nặng của VTKPQ

Trình bày được lưu đồ xử trí VTKPQ

​

Trình bày được chỉ định, liều lượng của corticoid,

khí dung adrenalin trong VTKPQ

DỊCH TỄ HỌC

Tần suất hàng năm: 1,5-6% trẻ < 6 tuổi

Khám cấp cứu: 15% do VTKPQ

Nhập viện: 1,5-31%

Gặp ở trẻ em, chủ yếu < 6 tuổi, cao nhất từ 6^th- 3 tuổi.

Nam/Nữ = 1,4:1 đến 2:1

Đặt NKQ: < 5%

Hiếm tử vong.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Phù nề dây thanh và xung quanh

Khí quản

Dây thanh

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Viêm & sưng nề chủ yếu vùng hạ thanh môn gây chít hẹp -> triệu chứng ± lan đến khí & phế quản.
• Biểu mô hạ thanh môn có nhiều tuyến nhầy -> khi viêm chất tiết dịch tiết sợi huyết và đôi khi giả mạc có thể tích tụ trên bề mặt khí quản và góp phần làm hẹp đường thở .
• Đáp ứng viêm: bạch cầu đa nhân, bạch cầu mono thâm nhiễm vào lớp dưới biểu mô gây sung huyết mạch máu và phù nề thành đường thở.
• Hóa chất trung gian gây co thắt -> hẹp khẩu kính.

NGUYÊN NHÂN

• Thanh quản: Phần hẹp nhất của đường hô hấp trên, nhất là trẻ em.
• Đường kính trong của thanh quản : 19mm / lúc 6 th 38mm / kể từ 14 tuổi.
• Phù nề 1mm – khẩu kính giảm ≥50%

​

SINH LÝ BỆNH – MIỄN DỊCH

ẢNH HƯỞNG CỦA PHÙ NỀ 1 mm Ở SỤN PHỄU �Waterman PM et al – 1973

LÂM SÀNG

• Chảy mũi, viêm họng, ho ít và sốt nhẹ 1-3 ngày trước đó; sau đó ho ông ổng rất điển hình, khàn tiếng và thở rít kỳ hít vào.
• Có thể không sốt, sốt nhẹ hoặc có khi sốt cao đến 39-40°C.
• Thường nặng lên về đêm, khi trẻ kích thích hoặc khóc. Thường tái lại với mức độ nhẹ hơn trong vài ngày rồi khỏi hẳn trong 1 tuần. Trẻ thường thích ngồi hoặc được bế thẳng.
• Tần số thở tăng nhẹ, đôi khi tần số thở tăng, phập phồng cánh mũi, co kéo gian sườn, RLLN và thở rít liên tục. Âm thở hai bên giảm, nghe được ran ngáy và ran ẩm rải rác.
• Nặng: tím, tái hoặc li bì.
• SpO2 thường giảm khi đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn.
• Cần khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu.

Croup – Phân độ nặng theo Westley

Phân độ khó thở thanh quản

• Nhẹ: thường không hoặc ít dấu hiệu khi nằm yên, ăn uống, chơi bình thường. Chỉ khàn tiếng, thở rít khi gắng sức, khóc.
• Trung bình: có dâu hiệu khi nằm yên nhưng chưa có dấu hiệu thiếu oxy. Thở rít khi nằm yên, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tim nhanh.
• Nặng: có dấu hiệu thiếu oxy. Tím tái, cơn ngưng thở, lơ mơ.

CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu.
• Phết họng (loại trừ bạch hầu).
• X-quang phổi và cổ thẳng: khi suy hô hấp hoặc cần chẩn đoán phân biệt.
• CT Scanner cổ ngực: khi cần chẩn đoán phân biệt với dị vật đường thở, dị dạng mạch máu hay dị dạng đường dẫn khí.
• Nội soi thanh khí quản không thực hiện thường quy.

Xquang Cổ Thẳng Nghiêng

• Không chỉ đinh cho tất cả các trẻ.
• Chỉ định với trẻ có suy hô hấp hoặc cần chẩn đoán phân biệt hoặc khi có biến chứng.

Điển hình:

• Phim thẳng (nóc nhà thờ)
• Phim nghiêng (dấu ấn ngón tay)

Nội Soi Hô Hấp

Nội soi trong giai đoạn cấp:

Hiếm khi chỉ định để tránh làm bệnh nhân nặng thêm.

Chỉ định:

• Nghi ngờ dị vật đường thở.
• Khi tắc nghẽn hô hấp trên nặng: giúp phát hiện bất thường & hổ trợ đặt nội khí quản.
• Khả năng viêm khí quản do bội nhiễm vi khuẩn.

​

​

​

​

Nội soi sau giai đoạn cấp:

Chỉ định:

• Nghi ngờ hẹp hạ thanh môn sau đặt nội khí quản.
• VTKPQ tái phát ở trẻ nhỏ (< 3 tuổi).
• Tiền sử tiếng thở bất thường mãn tính, khàn tiếng, khóc yếu.
• VTKPQ tái phát hay kéo dài – kém đáp ứng điều trị hay cần đặt NKQ.
• Tiền sử trào ngược DD – TQ đã được xác định.

​

Nội Soi Hô Hấp

Mềm sụn thanh quản

Hẹp thanh quản

Nội Soi Hô Hấp

Viêm thanh khí phế quản

Hẹp hạ thanh môn sau đặt nội khí quản

CHẨN ĐOÁN

• Lâm sàng:
• Thở rít ± thở co kéo cơ hô hấp phụ: tiêu chuẩn tối thiểu cho mức độ nặng của VTKPQ.
• Ho ong ỏng: không đặc trưng.
• Khàn tiếng: thường có ngay cả trường hợp nhẹ.
• Hiếm khi cần XN CLS khác.
• Lưu ý:

Hai yếu tố quan trọng luôn luôn phải được ghi nhận dù âm tính:

• Hội chứng xâm nhập.
• Không uống được.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN

Hầu hết tự giới hạn, lui bệnh không cần điều trị đặc hiệu. 

Wagener (1986): 

• VTKPQ nhẹ: 75% triệu chứng cải thiện sau 3 ngày, 11% trở nặng & cần điều trị bằng thuốc. 
• VTKPQ TB: 49% trở nặng
• VTKPQ nặng: 53% cần đặt NKQ.  

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

• Loại trừ dị vật đường thở.
• Hỗ trợ hô hấp.
• Giảm phù nề thanh quản.
• Điều trị triệu chứng.
• Vấn đề mấu chốt trong điều trị suy hô hấp do VTKPQ là: giảm nhanh hiện tượng phù nề niêm mạc thanh quản, khí quản.

Chỉ Định Nhập Viện Điều Trị Nội Trú:�

• Mức độ từ trung bình trở lên hoặc khó thở tăng lên sau khi đã phun khí dung Adrenaline và dùng corticosteroid.
• Có dấu hiệu nhiễm độc hoặc có biểu hiện gợi ý bội nhiễm vi khuẩn nặng.
• Cần thở oxy.
• Có biểu hiện mất nước nặng.
• Trẻ nhỏ, đặc biệt dưới 6 tháng tuổi.

Khí Dung Adrenaline�

• Làm giảm khó thở rõ trong vòng 10 phút sau khi sử dụng, tác dụng kéo dài hơn 1 giờ, hết tác dụng sau 2 giờ.
• Liều lượng: 0,5 ml/kg/lần (max 5 ml) Adrenalin 0,1%.
• Chỉ định:
• Croup mức độ trung bình không hoặc ít cải thiện sau 2 giờ điều trị với Dexamethasone hay Prednisolone uống hoặc Budesonide phun khí dung.
• Croup mức độ nặng cần nhập cấp cứu hoặc mức độ dọa suy hô hấp cần nhập hồi sức .

Khí Dung Adrenaline�

• Khi có đáp ứng tốt sau 1 liều khí dung Adrenaline, khuyến cáo nên theo dõi ít nhất 2 giờ do chỉ có tác dụng ngắn (McEniery J-1991, Moore M–2006).
• Hiện tượng hồi ứng (rebound) với các rối loạn dưới da như viêm da dị ứng.
• 10 – 20 %/sau 30–60ph - Không đáng ngại.
• Không sử dụng một mình - phải phối hợp với corticoid.
• Cần theo dõi bệnh nhân 3-4h.

Có Thể Lặp Lại Khí Dung Adrenaline?

• Dù khí dung Adrenaline có vẻ an toàn nhưng không rõ là sau bao lâu thì có thể lặp lại.
• Không tìm thấy nghiên cứu nào khảo sát việc lặp lại khí dung Adrenaline (Bjornson C-2013)
• Cho rằng có thể lặp lại khí dung Adrenaline ở bệnh nhân nặng dai dẵng nhưng phải theo dõi sát, hội chẩn bác sĩ hồi sức nhi, chuẩn bị đặt NKQ.

CORTICOID�

• Chỉ định thường quy: Có tác động giảm phù nề và tắc nghẽn hạ thanh môn do làm giảm tính thấm mao mạch & kháng viêm tại chổ.

CORTICOID�

• Nhìn chung: Hiệu quả không khác biệt giữa đường uống, tiêm, khí dung.  
• Đường uống hay tiêm bắp có hiệu quả bằng hay hơn đường khí dung                                   
• Đường uống được ưa chuộng. 
• Khi trẻ VTKPQ có nôn dai dẵng hay suy hô hấp: có thể chỉ định corticosteroids tiêm.

DEXAMETHASON�

• Đường uống áp dụng cho tất cả các bệnh nhân croup.
• Có thể chuyển sang tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
• Không có bằng chứng cho việc nhắc lại liều, trường hợp cần lặp lại liều.

Khí dung Budesonide�

Chỉ định

Khí dung Budesonide�

• Nguyên tắc:

Liều cao gấp 4 lần liều thông thường (để có tác dụng co mạch – không qua gen)

• Liều lượng:
• 1mg x 2 lần cách 30phút.
• 1 lần khí dung duy nhất 2mg.
• Có thể lập lại mỗi 12h, tối đa 4 liều.
• Phối hợp khí dung budesonide với dexamethasone uống không mang đến hiệu quả hơn.

Cơ Chế Tác Động Không Qua Gen Của ICS?

• ICS có tác động:
• Co mạch cấp tính.
• Ức chế cấp tính hiện tượng tăng tưới máu đường hô hấp kèm theo hen.
• Ức chế tăng tính thấm vi mạch và thất thoát huyết tương vào đường dẫn khí – giảm tắc nghẽn đường thở.
• Liều lượng và thời gian điều trị ICS là yếu tố quyết định của hiệu quả mạch máu của ICS. ICS liều cao, duy nhất:
• Tác dụng tối đa sau 30 phút.
• Về bình thường sau 90 phút.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ VTKPQ

• VTKPQ nhẹ:

Corticoid uống: Dexamethasone, Prednisone

• VTKPQ trung bình
• Dexamethasone TM-TB: 0,6 mg / kg
• Dexamethasone uống: 0,6 - 0,15 mg / kg
• Prednisone uống: 1-2 mg / kg
• Khí dung Budesonide: 1-2 mg / lần
• VTKPQ nặng :
• Dexamethasone TM-TB (0,6 mg/kg)
• KD Adrenaline

TIÊU CHUẨN RA VIỆN

• Không thở rít khi nằm yên.
• SpO₂ bình thường khi thở khí trời.
• Thông khí phổi tốt.
• Da niêm mạc hồng.
• Tri giác bình thường.
• Trẻ có thể uống được…

DỰ PHÒNG

• Áp dụng các biện pháp dự phòng bệnh lý hô hấp nói chung
• Rửa tay thường xuyên
• Ho hoặc hắt hơi vào khuỷu tay
• Giữ ấm đường hô hấp.
• Tránh hút thuốc, tránh khói thuốc lá.
• Tránh tiếp xúc với người đang mắc bệnh viêm đường hô hấp.
• Chủng ngừa: tất cả các trẻ nên được chủng ngừa bạch hầu và Hib. Hiện chưa có vaccine trực tiếp ngừa parainfluenza và các virus gây croup khác.

​

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Đồng thuận về liệu pháp khí dung trong điều trị bệnh lý hô hấp thường gặp ở trẻ em – Hội Nhi khoa Việt Nam 2020.
• Phác đồ điều trị Nhi khoa (2020).
• https://www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluation-and-diagnosis?.30