1 of 45

Đường Catheter tối ưu trong lọc máu liên tục ở trẻ em

BS Ngô Tiến Đông

Khoa Điều trị tích cực nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương

2 of 45

Kaddourah A et al. N Engl J Med 2017;376:11-20.

Prevalence of AKI, According to Stage, during the First Week of ICU Admission.

5.8% required RRT

3 of 45

Bệnh nhân cần CRRT tại khoa ĐTTC nội, Viện Nhi Trung ương

Tổng

8 tháng

41 tháng

4 of 45

Continuous Renal Replacement Therapy in Critically Ill Children

5 of 45

Thực hành CRRT ở trẻ em:

FILTER LIFE: AN69) ≠ polysulfone membrane.
Anticoagulation: Kháng đông vùng citrate > Heparine

TIMING OF INITIATION: Chưa có đồng thuận
Mode: CVVHD > CVVH ( cơ chế ko rõ)
Dose: Liều cao ≠ Liều thấp

5

6 of 45

VASCULAR ACCESS

6

7 of 45

VASCULAR ACCESS

8 of 45

The use of CRRT in ECMO patients

8

9 of 45

Kết nối CRRT với hệ thống ECMO

9

10 of 45

Kết nối CRRT với hệ thống ECMO

10

11 of 45

Kết nối CRRT với hệ thống ECMO

11

12 of 45

Kết nối phổ biến nhất

12

13 of 45

Kết nối CRRT với hệ thống ECMO

Ưu điểm
Không cần lấy thêm TM trung tâm (bn rối loạn đông máu, khó lấy)
Nhược:
Kết nối trước bơm: áp lực âm quá lớn�- Đặt lại báo động trên máy CRRT�- Nguy cơ tan máu, nguy cơ vi mạch khí 🡪 tắc hệ thống ECMO
Kết nối sau bơm: tăng nguy cơ tắc hệ thống CRRT

🡪 Càng ít tác động tới hệ thống ECMO càng hẹn chế nguy cơ

13

Marlice, The Egyptian Journal of Critical Care Medicine (2018)

14 of 45

Tĩnh mạch dưới đòn

Ưu điểm
Kích thước lớn, đặc biệt trên trẻ nhỏ.
Không cần thay đổi tư thế BN
Dễ dàng chăm sóc catheter.
Điểm hạn chế
Tràn khí, khó băng ép khi chảy máu
Vướng xương đòn, khó đặt dưới siêu âm
Xoắn vặn: tăng nguy cơ tắc catheter
Hẹp TM sau đặt catheter

Brass P, Cochrane Database Syst Rev (2015)

Lựa chọn tĩnh mạch trong lọc CRRT trẻ em

Không khuyến cáo

15 of 45

Tĩnh mạch đùi

Ưu điểm
Không phải thay đổi tư thế
Vừa cấp cứu tuần hoàn vừa đặt catheter.
Không gây tràn khí màng phổi.
Dễ dàng băng ép cầm máu.
Điểm hạn chế
Tĩnh mạch nhỏ 🡪 khó tiếp cận.
Bị xẹp dưới áp lực của đầu dò siêu âm.
Trở ngại trong vận động sớm

Brass P, Cochrane Database Syst Rev (2015)

Lựa chọn tĩnh mạch trong lọc CRRT trẻ em

16 of 45

Tĩnh mạch cảnh trong

Ưu điểm
Kích thước lớn, dễ tiếp cận.
Ít nguy cơ tràn khí màng phổi.
Dễ dàng băng ép cầm máu
Phổ biến, được nhiều bác sỹ quen dùng.
Điểm hạn chế
Cần thay đổi tư thế
Nguy cơ chọc vào động mạch cảnh
Khó tiếp cận: cổ ngắn, béo phì, trẻ nhỏ khó tiếp cận �đầu dò siêu âm, xẹp khi làm siêu âm

Brass P, Cochrane Database Syst Rev (2015)

Lựa chọn tĩnh mạch trong CRRT trẻ em

ECMO
Đã dùng làm đường tĩnh mạch trung tâm: vận mạch, dịch truyền

17 of 45

17

18 of 45

18

19 of 45

19

TM cảnh trong P

TM Đùi

TM cảnh trong T

20 of 45

Xu hướng chọn TM trung tâm trong CRRT

20

Hackbarth (2007)�376 bn

Căn nặng 33.9 (1.3-160)

21 of 45

Xu hướng chọn TM trung tâm trong CRRT

21

22 of 45

Femoral Vein variant

Đặt TM đùi ở trẻ chưa biết đi: thách thức

23 of 45

23

8 months (5-24)
8 kg (5-11)
161 patients

93 pts ≤ 10 kg

Thành công lần chọc đầu giữa cảnh trong và đùi: p =0.0018, OR 0.43; 95CI 0.24-0.76

24 of 45

�Đặt TM thân cánh tay đầu dưới siêu âm �

Giải phẫu
Điểm hợp lưu của tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn
TMTCTĐ trái dài (6 cm) >> TMTCTĐ phải (2.5 cm)�
Lịch sử
1965 bởi Yoffa, theo mốc giải phẫu 🡪 tràn khí màng phổi🡪 dừng
2011, đặt dưới siêu âm🡪 tăng thành công, ít biến chứng, giảm thời gian thủ thuật (ưu việt cân nặng thấp)

Christian Breschan, Anesthesiology. (2018)

Patrick SP, West J Emerg Med. (2009)

25 of 45

Đặt TM thân cánh tay đầu dưới siêu âm

�

Khả thi, an toàn

26 of 45

Đặt TM thân cánh tay đầu dưới siêu âm

�

Tăng tỷ lệ thành công, giảm thời gian thủ thuật

27 of 45

Đặt TM thân cánh tay đầu dưới siêu âm

�

Ưu việt trên các bn cân nặng thấp

Trong đặt tĩnh mạch cảnh trong:

Tỷ lệ đặt thành công lần đầu và thời gian đặt tỷ lệ nghịch với cân nặng BN(Pearson coefficient −0.537, P= .007 - Pearson coefficient −0.495, P= .014)

Không có sự khác biệt trong đặt TMTCTĐ

28 of 45

Tĩnh mạch Thân cánh tay đầu

Ưu điểm
TM TT lớn nhất có thể tiếp cận� từ ngoại vi.
Không cần thay đổi tư thế BN.
Không bị xẹp do áp lực đầu dò, �thiếu dịch.
Trường đặt đầu dò siêu âm rộng 🡪cân nặng thấp.
Thẳng, ko gấp khúc, ít xoắn vặn khi thay đổi 🡪 thích hợp Catheter lọc máu
Điểm hạn chế
Đòi hỏi người làm thủ thuật phải được đào tạo bài bản, và có thời gian thực hành.

Zied Merchaoui, Front. Pediatr.(2017)

Lựa chọn tĩnh mạch trong lọc CRRT trẻ em

29 of 45

29

POCUS

ED & PICU

30 of 45

30

31 of 45

32 of 45

Lưu đồ nghiên cứu

Thu thập thời gian đặt, số lần chọc �các biến chứng

Đánh giá diễn biến lọc máu �

Quả lọc còn sống tại thời điểm 24 h,thời điểm 60h, thời gian sống quả lọc

Catheter sử dụng cho lọc máu lọc máu liên tục

Đường TMTCTĐ

Đường TM khác

BN ≤ 10kg, có chỉ định đặt Catheter TMTT

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

185 bệnh nhân

170 bn đủ tiêu chuẩn, 209 lần đặt

42 bn ḷọc máu, 42 lần đặt

24 TMTCTĐ

18

TM khác

8 tháng: 8/2022-04/2023

33 of 45

33

34 of 45

34

35 of 45

Nghiên cứu tại PICU, Nhi TW 2022-2023, 170 Bn dưới 10kg, 209 lần đặt TMTT, 42 lần đặt lọc máu

Vafex (2022) picu, 22 (1-88) kg TMTCTĐ 29/52 (55.8%), dưới đòn 11/52, Cảnh 9/52, Đùi 2/52

Biểu đ̀ồ: Các đường tiếp cận TM trung tâm

36 of 45

So sánh nghiên cứu Vafex (2022), picu, 22 (1-88) kg�52 lần đặt

Vafex (2022) picu, 22 (1-88) kg TMTCTĐ 29/52 (55.8%), dưới đòn 11/52, Cảnh 9/52, Đùi 2/52

Biểu đ̀ồ: Các đường tiếp cận TM trung tâm

37 of 45

37

192 lần đặt, Cân nặng 6 (4-6), thấp nhất 1 kg

38 of 45

38

192 lần đặt, Cân nặng 6 (4-6), thấp nhất 1 kg

39 of 45

39

192 lần đặt, Cân nặng 6 (4-6), thấp nhất 1 kg

40 of 45

40

42 gồm: Cảnh 15, TMTCTĐ 24, TM đùi 3

Cân nặng: 7 (5.3 - 8.2), thấp nhất 1 kg (qủa đầu 50 h)
Thời gian sống trung bình quả lọc đầu: 51 h (24.7-72.5)

41 of 45

41

42 of 45

Các ca bệnh

42

BN Lưu Ngọc M, 34 tuần, 1,8 kg (22/11/2023)

43 of 45

Các ca bệnh – Trung Tâm Sơ sinh, Viện Nhi Trung ương 2023

	Ca 1		Ca 2	Ca 3	Ca 4	Ca 5
Mạch máu	TM rốn	TM trên đòn trái	TM rốn	TM rốn	TM rốn	TM rốn
Catheter	6,5 F- 75mm	6,5 F	6,5F - 100mm	6,5F – 100mm	6,5F – 100mm	6,5F – 75mm 6,5F – 100mm
Blood flow	30ml/ ph	30ml/ph	30ml/ ph	30ml/ph	30ml/ph	20ml/ph
Mode lọc	CVVH	CVVH	CVVH	CVVH	CVVH	CVVH
Quả lọc	HF 20	HF 20	HF20	HF20	HF20	HF20
Thời gian lọc	22giờ	50giờ	4 ngày	11 ngày	64 giờ	4 ngày
Thời gian trung bình/ quả lọc(giờ)	12giờ	25giờ	2 ngày	2,2 ngày	64 giờ	30 giờ
Kết quả điều trị	Ra viện		Ra viện	Chuyển CK thận	Đang điều trị	Ra viện

43

44 of 45

Tổng kết

Đặt TM trung tâm dưới siêu âm xu thế thay thế đặt theo mốc giải phẫu
Lựa chọn TM lọc máu:
TM cảnh trong P: lựa chọn tốt
TM dưới đòn: nên hạn chế
TM Đùi: an toàn, khó đặt
Kết nối với hệ thống ECMO: dễ thực hiện, tuy nhiên nên tách riêng nếu có thể
TM Thân cánh tay đầu: dễ đặt, ưu tiên trên trẻ cân nặng thấp, đường lựa chọn nhiều hứa hẹn trong CRRT

44

45 of 45

�

Chân thành cám ơn!

ĐƯỜNG CATHETER TỐI ƯU TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC Ở TRẺ EM�

�