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HEMATURIA

Dr. José Andrés Escalona Viña

Nefrólogo

Universidad de Oriente

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HEMATURIA

Introducción
Diagnóstico diferencial de orinas que pueden simular hematuria
Incidencia y prevalencia
Historia clínica en la orientación diagnóstica
Diagnóstico diferencial de hematuria
Hematuria glomerular
Hallazgos de laboratorio
Evaluación de la hematuria asintomática
Hematuria e hipercalciuria
Síndrome de hematuria recurrente

Nefropatía por IgA
Alport
Hematuria familial benigna

Biopsia real en niños con hematuria

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Diagnóstico de hematuria

Centrifugar

Tira reactiva

Plasma

La etapa inicial en la evaluación de los pacientes con orinas que puedan simular hematuria es la centrifugación de una muestra para determinar si el color rojo se encuentra en el sedimento o en el sobrenadante

Hematuria es la responsable si el color rojo se encuentra solo en el sedimento urinario con un sobrenadante claro.

Si el sobrenadante es rojo, debe investigarse para heme mediante una cinta reactiva (Combur Test, N Multistix)

Un sobrenadante rojo que es negativo para heme es un hallazgo raro que puede verse en porfiria, uso de analgésicos urinarios y la ingesta de remolacha en personas susceptibles.

Un sobrenadante rojo positivo para heme se asocia con mioglobinuria o hemoglobinuria.

El sedimento urinario es la prueba estándar para la detección de hematuria microscópica. La cinta reactiva para orina detecta 1-2 glóbulos rojos por campo seco fuerte y es tan sensible como el examen del sedimento pero resulta en más positivos falsos. En comparación, pruebas negativas falsas son poco frecuentes; en consecuencia, un resultado negativo en la cinta reactiva excluye hematuria. Los glóbulos rojos pueden estar lisados en la orina diluida pero su hemoglobina será detectada por la cinta reactiva.

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Hematuria, frecuencia por edad y sexo

Incidencia Hematuria macro	1,3 x 10³	128.000 visitas a una sala de urgencias	Pediatrics 1977 Apr;59(4):557-61
Incidencia acumulada	Niñas : 32 x 10³ Niños : 14 x 10³	12.000 escolares - 5 muestras de orina durante cinco años	J Pediatr 1976;88:327-347

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Puede la historia, examen físico y el laboratorio orientar el diagnóstico?

Piuria, bacteriuria o esterasa leucocitaria y nitrito	Infección urinaria
Historia de infección respiratoria alta reciente	Glomerulonefritis aguda,nefropatía por IgA
Historia familial de insuficiencia renal, sordera o enfermedad renal poliquística	Alport o enfermedad renalpoliquística autosómica recesiva
Ejercicio reciente o trauma	Hematuria por ejercicio
Exposición a fármacos asociados con nefritis	Nefritis intersticial,necrosis papilar
Dolor abdominal	Urolitiasis

Evaluación Inicial – La evaluación inicial de hematuria usualmente no requiere la participación de un subespecialista. Esta debe responder las siguientes interrogantes:

¿Hay alguna evidencia en la historia o examen físico que pueda sugerir el diagnóstico?
¿Representa la hematuria un desorden glomerular o extraglomerular?
¿Es la hematuria transitoria o persistente?

Historia – A menudo hay evidencia en la historia que orientan hacia un diagnóstico específico. Estas incluyen:

Disuria y piuria concurrente sugiriendo una infección urinaria
Una infección respiratoria alta reciente sugiriendo glomerulonefritis postinfecciosa o nefropatía por IgA
Historia familial de insuficiencia renal, nefritis hereditaria o enfermedad renal poliquística
Dolor unilateral en flanco, obstrucción ureteral asociada con cálculo o coagulo. Dolor en flanco persistente o recurrente puede estar presente en el síndrome de hematuria con dolor lumbar
Ejercicio reciente o trauma
Historia de enfermedad hemorrágica
Fármacos que puedan causar nefritis (usualmente con otros hallazgos, típicamente insuficiencia renal aguda).

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Vascular	Traumatismo, drepanocitosis, trombocitopenia, trombosis vena renal
Intersticial	Pielonefritis, nefrocalcinosis, nefritis intersticial, hidronefrosis
Glomerular	Glomerulonefritis aguda, Henoch Schonlein, Nefropatía por IgA, Membranoproliferativa, Alport, Hematuria familial benigna
Tracto urinario	Infección, cistitis hemorrágica, hipercalciuria, urolitiasis, uretritis, tumor

Representa la hematuria una enfermedad glomerular?

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Hematuria glomerular

	Extraglomerular	Glomerular
Color	Rojo	Te, cola
Coágulos	Puede estar presente	Ausente
Proteinuria	< 500 mg/día	> 500 mg/día
Glóbulos rojos	Normal	Dismórficos
Cilindros	Ausentes	Presentes

Aunque cualquier enfermedad glomerular puede estar asociada con hematuria, la mayoría de los pacientes tendrán otros signos, tales como proteinuria, cilindros de glóbulos rojos o insuficiencia renal. Cuando la hematuria persistente es la única manifestación de una enfermedad glomerular es probable la existencia de uno de los siguientes desordenes: (1) nefropatía por IgA, en la cual a menudo hay hematuria macroscópica pero ausencia de historia familial de nefropatía; (2) nefritis hereditaria, hematuria macroscópica en asociación con historia familiar de insuficiencia renal crónica; y (3) enfermedad de membrana basal delgada (hematuria familiar benigna), la hematuria macroscópica es inusual y la historia familial puede ser positiva para hematuria microscópica pero no para insuficiencia renal.

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Evaluación de hematuria asintomática

Síndrome de hematuria recurrente

Investigar sedimento urinario
Urocultivo
ASTO
Complemento sérico
Excreción urinaria de calcio
Ultrasonido

Biopsia renal

Una investigación extensa de la causa de hematuria microscópica asintomática no está indicada a menos que haya otra razón para sospechar un problema serio. La conducta inicial, por lo tanto, es repetir el examen del sedimento urinario varias veces para confirmar la presencia y la persistencia de la anormalidad.

La presencia de acantocitos o cilindros de eritrocitos en la orina son fuertes indicadores de una glomerulonefritis. Si el diagnóstico no se establece sobre la base de los exámenes iniciales se debe considerar la urografía y ocasionalmente la uretrocistografía varios meses después del inicio de la hematuria. La cistoscopia tiene poco valor para investigar la causa de una hematuria inexplicada en niños y no se considera en el plan de trabajo.

Usualmente se presenta como hematuria detectada al investigar el sedimento urinario en el curso de otra enfermedad, algunas veces en estudios de escrutinio de población sana pero con mayor frecuencia al observar hematuria macroscópica por parte del paciente o los padres. Los episodios de hematuria macroscópica pueden representar exacerbaciones de hematuria microscópica persistente o como episodios aislados con orina normal entre los episodios. Con menor frecuencia puede presentarse como hematuria microscópica recurrente.

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Hematuria, hipercalciuria, nefrolitiasis

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Stapleton FB. Idiopathic hypercalciuria: association with isolated hematuria and risk for urolithiasis in children. Kidney Int 1990; 37: 807-811

Excreción de calcio urinario

Normal

Aumentada

P

N 215

76

Edad (años)

8,4 ± 0,5

7,1 ± 0,6

0,1

Sexo F/M

66/73

26/50

0,06

Urolitiasis en familia

30 (21,6)

35 (46,1)

0,003

Hematuria en familia

25 (18,0)

23 (30,3)

0,054

Hematuria macroscópica

30 (21,6)

33 (43,4)

0,03

Cilindros eritrocitarios

16 (11,5)

2 (2,6)

0,049

Cristaluria Oxalato calcio

5 (3,6)

16 (21,1)

0,0001

Excreción Urinaria calcio

1,7 ± 0,09

6,46 ± 0,48

0,001

Kidney Int 1990; 37: 807-811

Idiopathic hypercalciuria: association with isolated hematuria and risk for urolithiasis in children.

Hipercalciuria e Hiperuricosuria – 30 a 35% de los niños con hematuria idiopática aparente (no proteinuria o infección, estudios de imágenes negativos) tienen hipercalciuria, mientras que 5 a 20% de los niños con hematuria recurrente tienen hiperuricosuria; ambos desordenes se encuentran a menudo asociados con una historia familiar positiva para nefrolitiasis. Estos niños tienen alto riesgo para el desarrollo de nefrolitiasis. El descenso de la excreción urinaria de calcio mediante el uso de tiazidas conduce a la resolución de la hematuria entre aquellos con hipercalciuria; la restricción de purinas en la dieta o la administración de alopurinol comúnmente elimina la uricosuria y hematuria en aquellos con hiperuricosuria.

Comparados con los pacientes con calciuria normal, entre los niños con hematuria e hipercalciuria hay un predominio de sexo masculino, historia familiar de urolitiasis, hematuria macroscópica y cristaluria de oxalato de calcio. La hipercalciuria debe considerarse una causa importante de hematuria recurrente en niños.

Biopsia renal efectuada en 10 pacientes con excreción urinaria de calcio entre 0,4-2,5 mg/Kg/día: tres tuvieron nefropatía por IgA, tres tenían membrana basal delgada, uno con glomerulonefritis focal y tres con histología normal. Ocho de 60 pacientes hipercalciuricos desarrollaron urolitiasis comparado con 2 de 124 pacientes con excreción de calcio normal.

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Síndrome de hematuria recurrente

Diagnóstico diferencial

Enfermedad de Berger
Nefritis Hereditaria
Púrpura de Henoch Schonlein
Hematuria Familiar Benigna

Definición

Hematuria persistente
Ausencia de infección
Ausencia de enfermedad hemorrágica
Excreción urinaria de calcio normal
Imágenes normales

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Nefropatía por IgA

Enfermedad de Berger

Causa frecuente de enfermedad glomerular primaria

Escolares con predominio en el sexo masculino

Asociada a infección respiratoria alta y dolor lumbar

El 20% progresan a IRCT después de 10 años

Glomerulonefritis focal con depósitos mesangiales de IgA

Kidney Int 1999;55(Suppl 70):S56

Management of IgA nephropathy.

Enfermedad de Berger:

Entidad clínico patológica definida por la presencia de hematuria micro o macroscópica y depósitos mesangiales de IgA en ausencia de lupus eritematoso sistémico, púrpura anafilactoide y enfermedad hepática. Hasta un 22% de los pacientes en algunas series desarrollan IRC y el proceso puede recurrir en el riñón trasplantado.

Las formas de presentación de la nefropatía por IgA incluyen hematuria macroscópica (34%), proteinuria con o sin micro hematuria (30%), hipertensión (8%), IRC (6%) e insuficiencia renal aguda (6%) o bajo la forma de micro hematuria aislada. La forma más frecuente es la de hematuria macroscópica recurrente con micro hematuria con o sin proteinuria. Predomina en el sexo masculino con una relación 2:1 con pico de incidencia en escolares. A menudo la hematuria está precedida de infección respiratoria alta con duración de 1-2 días y recurrencias a intervalos variables. Un tercio de los pacientes tienen orina normal entre los episodios de hematuria macroscópica; 20% tuvieron hematuria y proteinuria intermitente; 15% hematuria persistente y 15% proteinuria persistente.

Las siguientes recomendaciones sobre tratamiento de nefropatía por IgA corresponden a ensayos clínicos en adultos, su uso en niños con nefropatía por IgA no ha sido sometida a estudios controlados.

Los pacientes con proteinuria significativa, cambios glomerulares mínimos y depuración de creatinina sobre 70 ml/min/1,73 m² deben tratarse con prednisona. Los esteroides reducen la proteinuria y estabilizan la función renal. En los pacientes con enfermedad renal progresiva (depuración de creatinina < 70 ml/min/1,73 m2) los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga han mostrado resultados favorables. Los pacientes que muestran hipertensión arterial deben tratarse con Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA).

Nolin L, Courteau M. Management of IgA nephropathy: Evidence-based recomendations. Kidney Int 1999;55(Suppl 70): S56-S62

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Nefritis hereditaria

Enfermedad de Alport

Dominante ligada a X

Presentación clínica como hematuria microscópica aunque suele ocurrir hematuria macroscópica asociada con infección respiratoria alta

Insuficiencia renal progresiva

Sordera neurosensorial

Defectos oculares

Alport

Un 12-15% de los niños con el síndrome de hematuria recurrente tienen una enfermedad de Alport. La manifestación más frecuente es la hematuria microscópica intermitente con hematuria macroscópica ocasional asociada a episodios de infección respiratoria. La proteinuria suele estar ausente o es escasa pero aumenta en la medida que la hematuria se hace persistente. La reducción de la filtración glomerular y la hipertensión arterial aparecen en forma gradual hacía la tercera década de la vida. Aproximadamente 30-40% de los pacientes con síndrome de Alport tienen reducción de la percepción auditiva para sonidos de alta frecuencia de tipo neurosensorial. La perdida auditiva se localiza en el rango de 4000 a 8000 Hz y puede ser detectada solo por audiometría. Los defectos oculares ocurren en aproximadamente 15% de los casos de síndrome de Alport. Las anormalidades visuales incluyen cataratas, queratocono, esferofaquia.

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Hematuria familiar benigna

Autosómica dominante
Hematuria microscópica asintomática
Hematuria macroscópica - dolor recurrente en fosas renales
Adelgazamiento difuso de la membrana basal

Nephron 1989; 51: 502

Familial thin basement membrane nephropathy in children with asyntomatic microhematuria.

Debe sospecharse enfermedad de membrana basal delgada en presencia de hematuria glomerular persistente, proteinuria mínima y función renal normal en ausencia de historia familial de insuficiencia renal o sordera que sugiera síndrome de Alport ligado a X. El diagnóstico es confirmado cuando otro miembro de la familia tambien tiene hematuria glomerular persistente. El diagnóstico diferencial mayor es la nefropatía por IgA la cual está caracterizada por hematuria macroscópica episódica asociada con infecciones intercurrentes, proteinuria, hipertensión y disfunción renal progresiva en un tercio de los individuos en ausencia de historia familial de hematuria. En la práctica,la diferencia entre enfermedad de membrana basal delgada y glomerulonefritis por IgA usualmente no es dificil usando las características clínicas.

BMJ 2001;322:942-943 ( 21 April )�Haematuria in asymptomatic individuals

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Biopsia renal en niños con hematuria recurrente

Historia de nefropatía familiar
Manifestaciones de enfermedad sistémica
Función renal alterada
Hipertensión arterial
Hematuria más proteinuria

Se han descrito tres tipos de patrones histológicos en la nefropatía por IgA: lesiones glomerulares mínimas, glomerulonefritis focal y segmentaria y glomerulonefritis proliferativa difusa. La glomerulonefritis focal y segmentaria es la lesión más frecuente y está presente en 50-80% de las biopsias. Esta lesión consiste de proliferación focal y segmentaria de células epiteliales y mesangiales con expansión de la matriz mesangial.

La inmunoflurescencia muestra depósitos de IgA en el mesangio glomerular como la inmunoglobulina predominante. Independientemente de la distribución de las lesiones en la microscopía óptica los depósitos de IgA están difusamente distribuidos. Aunque la IgA puede ser la única inmunoglobulina encontrada en el mesangio, ocasionalmente se encuentra IgG e IgM aunque en menor intensidad

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En niños con hematuria asintomática, puede la biopsia renal predecir el pronóstico?

Membrana asal delgada
Nefropatía por IgA
Histología normal
Lesiones glomerulares mínimas
Glomerulonefritis mesangiocapilar no IgA
Glomeruloesclerosis global

36%
23%
17%
11%
9%

4%

Clinical Nephrol 1998;49:345

Clinical audit of the use of biopsy in the management of microscopic hematuria

Los pacientes con hematuria microscópica, ausencia de hematuria glomerular y estudios deimágenes negativos se consideran como hematuria asintomática. Aunque muchos de estos pacientes pueden tener lesiones glomerulares estructurales, ellos parecen tener bajo riesgo de enfermedad renal progresiva. El papel de la biopsia renal en este caso no está definido. Estos pacientes deben seguirse para evidencia de proteinuria,hipertensión o insuficiencia renal.

La biopsia renal en niños con hematuria microscópica sin proteinuria, hipertensión o insuficiencia renal practicada en 75 de 111 casos demostró: Membrana basal delgada (36%), nefropatía por IgA (23%), Glomerulonefritis mesangiocapilar no IgA (9%), lesiones glomerulares menores (11%), Glomérulo esclerosis global (4%) e Histología normal en 17%. El seguimiento durante un promedio de 4 años 3 tenían proteinuria (2 con nefropatía por IgA y 1 sin biopsia), 1 proteinuria e insuficiencia renal (GNMP) y 11 hipertensión arterial(3 con membrana basal delgada, 2 nefropatía por IgA, 2 con resultados normales, 1 con glomeruloesclerosis y 3 sin biopsia), la hematuria se había resuelto en el 25% de los casos y no hubo defunciones. La información obtenida a partir de la biopsia renal no alteró el manejo clínico. Aunque se desarrollo HTA en el 13% de los pacientes, la biopsia no permitió predecir este curso.

Aunque la biopsia renal permitirá un diagnóstico es difícil justificarla en pacientes con hematuria microscópica aislada. La biopsia renal debe ser considerada si hay evidencia de enfermedad progresiva manifiesta por ascenso en la concentración de creatinina sérica, incremento en la excreción de proteínas, hipertensión arterial.

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Estrategia para el manejo de hematuria en niños

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Conclusión

La mayoría de las causas de hematuria en pediatría representan condiciones médicas que a menudo requieren referencia a nefrología.
Las indicaciones para referir al urólogo son más limitadas e incluyen cálculos que no pasan espontáneamente o son mayores de 5 mm de diámetro, lesión renal asociada con trauma, lesiones anatómicas o hematuria macroscópica que parece originarse en el tracto urinario para la cual no se ha identificado una causa

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PROTEINURIA

Dr. José Andrés Escalona Viña

Nefrólogo

Universidad de Oriente

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La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina, tanto si es normal, resultado de situaciones fisiológicas especiales, o patológica. Esta última condición se suele denominar simplemente proteinuria.

CONCEPTO:

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PROTEINAS

MICROALBUMINURIA: 30 – 200 mg/24 h.

MAYOR 300 mg/24 h. PROTEINURIA FRANCA.

150 mg/24h y 1.500 mg/24h: PROT. MODERADA

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ENTRE 1500 mg/24h y 3500 mg/24h.: SEVERA.

MAYOR DE 3500 mg/24h: SX. NEFROTICO.

PROTEINURIA:

PROTEINURIA SELECTIVA:

EXCESO PROTEINAS PLASMATICAS.
TRASTORNO DE LA REABSORCION TUBULAR.
SECRECION POR CELULAS TUBULARES.
PERDIDA DESDE LOS LINFATICOS.
SECRECION ANORMAL PROT. RENALES.
COMBINACION.

85% ALBUMINA.
RESTO, GLOBULINAS DE BAJO PESO MOLECULAR.

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PROTEINURIA NO SELECTIVA:

PROTEINURIA GLOMERULAR:

PROTEINURIA TUBULAR:

PROTEINURIA ORTOSTATICA O POSTURAL:

GLOBULINAS PLASMATICAS.
INMUNOGLOBULINAS.
ALBUMINAS.

ALBUMINA.

GLOBULINAS.
PROT. TAM-HORSFALL.

POSICION ERECTA.
ACENTUACION DE LA LORDOSIS LUMBAR.

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PROTEINURIA CUALITATIVA	PROTEINURIA CUANTITATIVA.
TRAZAS	5-20 mg/dl.
1+	30 mg/dl
2+	100 mg/dl
3+	300 mg/dl
4+	>2000 mg/dl.

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ANALISIS QUIMICO PROTEINURIA

PROTEINA AISLADA > 1+

CITOLOGIA DE LA ORINA

ORINA MATUTINA,CON NIÑO EN DECÚBITO

DETERMINAR Pr/Cr

Pr/Cr < 0,2

Citología normal

Test de ortostatismo

Seguimiento anual

Pr/Cr > 0,2

Citología anormal

ANAMNESIS, EX. FÍSICO

Urea, Cr, electrolitos, colesterol

Considerar:

Ecografía

C3 Y C4

ANA

SEROLOGIA HEP B Y C, HIV

BIOPSIA RENAL

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PRINCIPALES CAUSAS DE PROTEINURIA

PROTEINURIA TRANSITORA:

DE ESFUERZO

FIEBRE

EXPOSICION AL FRIO

INSUFICIENCIA CARDIACA

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CONTINUACION:

PROTEINURIA ORTOSTATICA

PROTEINURIA PERMANENTE

LEVE( MENOR DE 1GR/24 Hrs)

nefroangioesclerosis benigna

nefropatia diabetica incipiente

poliquistosis renal

enf. Quistica medular

nefritis insterticial

nefropatia obstructiva

glomerulonefritis incipiente

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PROTEINURIA PERMANENTE

MODERADA( ENTRE 1 A 3,5 GR/24 HRS)

glomerulonefritis primaria

“ secundaria

cualquier enfermedad renal avanzada

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PROTEINURIA PERMANENTE

INTENSA( mayor de 3,5 grs/24 hrs)

Sindrome Nefrotico Primario( cambios minimos, menbranosa, focal y segmentaria)

Síndrome Nefròtico Secundario ( diabetes mellitus, LES, purpura de Schonlein- Henoch, crioglobulinemia, HTA Maligna, toxemia gravidica, fármacos y neoplasias

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ANAMNESIS Y EXPLORACION FISISCA

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EVALUAR LAPRESENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS QUE PUEDEN PRODUCIR DAÑO RENAL:

HIPERTENSON ARTEIAL, DIABETES, I. CARDIACA, VASCULITIS, ENF. TEJIDO CONECTIVOS, AMILOIDOSIS, INFECCIONES, NEOPLASIAS.

HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD RENAL

CONSUMO DE TOXICOS O FARMACOS( AINES, SALES DE ORO, PENICILAMINA, CAPTOPRIL

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EXPLORACION FISICA:

TENSION ARTEIAL
FONDO DE OJO
PRESENCIA DE LESIONES CUTANEAS: RASH, PURPURA
ADENOPATIAS
HEPATOESPLENOMEGALIA

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