SÀNG LỌC RỐI LOẠN NUỐT �ĐỂ PHÒNG NGỪA NGUY CƠ HÍT SẶC CHO BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU

Ths Điều dưỡng: Ngô Mạnh Cường

Khoa Hồi sức tích cực

Bệnh viện Vinmec Times City

NỘI DUNG

1. Tính cần thiết của việc sử dụng các công cụ sàng lọc nuốt trên lâm sàng
2. Sinh lý của quá trình nuốt
3. Các phương pháp chẩn đoán và sàng lọc rối loạn nuốt
4. Công cụ sàng lọc rối loạn nuốt ‘The Yale Swallow Protocol’
5. Tính hiệu quả và khả năng ứng dụng trên lâm sàng của Yale Swallow Protocol
6. Kết luận/ Khuyến nghị.

Tính cần thiết của việc sử dụng công cụ sàng lọc nuốt trên lâm sàng

​

​

01

​

Tần suất xuất hiện rối loạn nuốt

Bệnh nhân sau đột quỵ

• Rối loạn nuốt là một bệnh lý thường được ghi nhận sau đột quỵ, nhưng tần suất được báo cáo lại rất khác nhau, dao động từ 19% đến 81%. 

​

• Nguy cơ mắc viêm phổi tăng ≥3 lần ở những bệnh nhân đột quỵ có mắc rối loạn nuốt

• Nguy cơ mắc viêm phổi tăng 11 lần ở một phân nhóm bệnh nhân đột quỵ được xác nhận là có mắc hít phải

Martino, R., Foley, N., Bhogal, S., Diamant, N., Speechley, M., & Teasell, R. (2005). Dysphagia After Stroke. Stroke, 36(12), 2756–2763. https://doi.org/10.1161/01.str.0000190056.76543.eb

Tần suất xuất hiện rối loạn nuốt

Sau rút ống nội khí quản

• Tỷ lệ mắc rối loạn nuốt sau rút ống NKQ 41%
• Tỷ lệ mắc rối loạn nuốt sau rút ống NKQ đối với các bệnh nhân có đặt ống NKQ ≤ 48h hoặc > 48h như nhau: 37%
• Tỷ lệ mắc rối loạn nuốt sau rút ống NKQ dựa vào thời điểm đánh giá: trước 24h sau rút là 49% và sau 24h là 40%

McIntyre, M., Doeltgen, S., Dalton, N., Koppa, M., & Chimunda, T. (2020). Post-extubation dysphagia incidence in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Australian Critical Care, 34(1). https://doi.org/10.1016/j.aucc.2020.05.008

Các yếu tố nguy cơ gây ra rối loạn nuốt

Dobak, S., & Kelly, D. (2020). Tough Pill to Swallow: Postextubation Dysphagia and Nutrition Impact in the Intensive Care Unit. Nutrition in Clinical Practice. https://doi.org/10.1002/ncp.10602

Yếu tố nguy cơ mắc rối loạn nuốt ở bệnh nhân hồi sức

• Có rối loạn nuốt trước đó
• Ung thư, phẫu thuật, xạ trị đầu mặt cổ, thực quản
• Sảng
• Các bệnh lý thần kinh cơ, đột quy
• Thở máy kéo dài
• Mở khí quản
• Trào ngược, dạ dày thực quản nặng
• Nằm ngửa kéo dài
• Sử dụng thuốc an thần, giãn cơ,

Macht, M., Wimbish, T., Bodine, C., & Moss, M. (2013). ICU-Acquired Swallowing Disorders. Critical Care Medicine, 41(10), 2396–2405. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e31829caf33

Khuyến cáo sử dụng công cụ sàng lọc nuốt

Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., Adeoye, O. M., Bambakidis, N. C., Becker, K., Biller, J., Brown, M., Demaerschalk, B. M., Hoh, B., Jauch, E. C., Kidwell, C. S., Leslie-Mazwi, T. M., Ovbiagele, B., Scott, P. A., Sheth, K. N., Southerland, A. M., Summers, D. V., & Tirschwell, D. L. (2019). Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic stroke: a Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50(12). https://doi.org/10.1161/str.0000000000000211

Sinh lý của quá trình nuốt

​

​

02

​

Sinh lý của quá trình nuốt

• Nuốt là một động tác có cơ chế phức tạp.
• Có sự phối hợp hệ thần kinh trung ương và các cơ vùng mặt, miệng, hầu, thanh quản, thực quản. Gồm: 26 cơ và 5 dây thần kinh sọ.
• Một chu kỳ nuốt kéo dài 6 – 12 giây
• Bao gồm cả hoạt động có ý thức và không có ý thức.

Sinh lý của quá trình nuốt

Gồm 3 pha

2. Pharyngeal Phase

(Giai đoạn họng)

• Khẩu cái mềm bị kéo lên đóng lỗ mũi sau ngăn thức ăn trào ngược vào khoang mũi.
• 2 dây thanh âm khép lại và nắp thanh quản đậy xuống che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn đi vào khí quản.
• Cơ vòng thực quản trên mở ra và viên thức ăn được đưa xuống thực quản.
• Kéo dài 1-2 giây.

1. Oral Phase

(Giai đoạn miệng)

• Thức ăn được nhai, nghiền trong khoang miệng. Tạo thành viên thức ăn.
• Quá trình nuốt bắt đầu từ khi viên thức ăn được lưỡi đầy vào họng.

3. Esophageal Phase

(Giai đoạn thực quản)

• Viên thức ăn được vận chuyển nhờ sóng nhu động ở thực quản.
• Cơ vòng thực quản dưới đóng lại sau khi viên thức ăn đã xuống đến dạ dày
• Kéo dài 5 – 10 giây

Sinh lý của quá trình nuốt

Xuất hiện rối loạn nuốt trong các pha

Oral Phase

(Giai đoạn miệng)

Vấn đề/ Rối loạn chức năng

• Tồn đọng thức ăn trong miệng, ngách lợi
• Chảy nước dãi
• Rơi vãi thức ăn

Pharyngeal Phase

(Giai đoạn họng)

Vấn đề/ Rối loạn chức năng

• Trào ngược thức ăn qua mũi
• Ho hoặc sặc trong khi nuốt
• Thay đổi giọng nói hay tốc độ sau khi nuốt
• Thay đổi tình trạng hô hấp

​

Esophageal Phase

(Giai đoạn thực quản)

Vấn đề/ Rối loạn chức năng

• Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ngực (nghẹn)

Các phương pháp chẩn đoán và sàng lọc rối loạn nuốt

​

​

03

​

Các phương pháp chuẩn đoán rối loạn nuốt

Nội soi ống mềm (FEES) và chụp dưới màn huỳnh quang tăng sáng (VFSS)

Công cụ sàng lọc rối loạn nuốt

Etges CL, Scheeren B, Gomes E, Barbosa Lde R. Screening tools for dysphagia: a systematic review. Codas. 2014 Sep-Oct;26(5):343-9. English, Portuguese. doi: 10.1590/2317-1782/20142014057. PMID: 25388065

Đánh giá RLN chuyên sâu

Đánh giá RLN

tại giường

Sàng lọc RLN

tại giường

Fedder, W. N. (2017). Review of Evidenced-Based Nursing Protocols for Dysphagia Assessment. Stroke, 48(4), 99–101. https://doi.org/10.1161/strokeaha.116.011738

Công cụ sàng lọc rối loạn nuốt The Yale Swallow Protocol

​

​

04

​

The Yale Swallow Protocol (YSP)

• Phương pháp thử nghiệm với uống 90ml (3oz) nước.

Leder, S. B., & Suiter, D. M. (2014). The Yale Swallow Protocol. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-319-05113-0

• The Yale Swallow Protocol là phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt đã được chứng minh qua nghiên cứu trên nhiều nhóm bệnh nhân và nhiều hoàn cảnh khác nhau.

The Yale Swallow Protocol (YSP)

Đánh giá Đạt/ Thất bại

Tiêu chí loại trừ

Bước 1: Kiểm tra nhận thức nhanh

Bước 2: Kiểm tra hoạt động cơ học của miệng

Bước 3: Thực hiện uống 90 ml (3 oz) nước

The Yale Swallow Protocol (YSP)

Không tiếp tục thực hiện các bước sau nếu có bất kỳ câu trả lời ‘CÓ’ nào sau đây: CÓ/KHÔNG

Có / Không

___/ ____ Không thể tỉnh táo

___/ ____ Đang trong chế độ ăn uống thay đổi do chứng khó nuốt từ trước

___/ ____ Đặt ống thông nuôi ăn

___/ ____ Hạn chế đầu giường, đầu < 30 độ

___/ ____ Canuyn mở khí quản

___/ ____ Không ăn đường miệng theo chỉ định của bác sĩ

Tiêu chí loại trừ

The Yale Swallow Protocol (YSP)

Đánh giá nhận thức bằng trả lời 3 câu hỏi dưới đây:

• Tên của bạn là gì?
• Bạn ở đâu?
• Năm nay là năm nào?

​

Thất bại có thể liên quan đến nguy cơ hít sặc tăng cao nhưng nó không loại trừ khả năng bệnh nhân hoàn thành được YSP

Bước 1: Kiểm tra nhận thức nhanh

The Yale Swallow Protocol (YSP)

Yếu và/hoặc không đối xứng có thể dẫn đến khả năng nhai bị thay đổi và cần tham khảo ý kiến ​​chuyên gia.

• Phạm vi chuyển động của lưỡi: Thè lưỡi ra, di chuyển lưỡi sang hai bên
• Sự cân xứng của khuôn mặt: Nụ cười/Nếp nhăn
• Đóng môi: Làm phồng má lên bằng không khí và giữ nguyên

​

Bệnh nhân có biên độ chuyển động lưỡi hạn chế có nguy cơ hít sặc cao hơn 2,72 lần, nhưng nó không loại trừ khả năng bệnh nhân hoàn thành được YSP.

​

Bước 2: Kiểm tra hoạt động cơ học của miệng

The Yale Swallow Protocol (YSP)

• Đặt bệnh nhân ngồi thẳng ở góc 90 độ hoặc cao nhất có thể chịu được > 30 độ.
• Yêu cầu bệnh nhân uống 90 ml nước từ cốc hoặc ống hút bằng cách nuốt từng ngụm chậm và đều nhưng không dừng lại.

​

Bệnh nhân sẽ không đáp ứng nếu:

• Họ dừng lại (thậm chí là tạm dừng một lúc) trong khi uống 90 ml.
• Họ ho hoặc nghẹn trong hoặc ngay sau khi uống 90 ml.

​

Bước 3: Thực hiện uống 90 ml (3 oz) nước

Chú ý:

• Đứng bên cạnh bệnh nhân để quan sát cổ họng của họ khi nuốt (để xác định rõ hơn các lần dừng lại)
• Uống bằng cốc hoặc ống hút đều được. Cốc được giữ bởi bệnh nhân hoặc điều dưỡng
• Có thể lặp lại thử thách nuốt 90ml nước nếu bệnh nhân có vẻ sẽ vượt qua được ở lần thử thứ hai

The Yale Swallow Protocol (YSP)

ĐẠT:

• Phối hợp với bác sỹ và chuyên gia dinh dưỡng để có chế độ ăn uống phù hợp.

THẤT ​​BẠI:

• Giữ bệnh nhân không ăn đường miệng bao gồm thuốc. Có thể cân nhắc nuôi ăn tạm thời qua ống thông dạ dày.
• Yêu cầu khám chuyên gia và/hoặc đánh giá nuốt bằng dụng cụ càng sớm càng tốt.
• YSP có thể được dùng lại sau 24 giờ với sự cải thiện về mặt lâm sàng.

Đánh giá Đạt/ Thất bại

Khả năng ứng dụng trên lâm sàng của Yale Swallow Protocol

​

​

05

​

Khả năng ứng dụng của Yale Swallow Protocol

• Đánh giá trước nuôi ăn đường miệng an toàn trên nhiều nhóm bệnh nhân

Leder SB, Suiter DM, Warner HL, Acton LM, Swainson BA. Success of recommending oral diets in acute stroke patients based on passing a 90-cc water swallow challenge protocol. Top Stroke Rehabil. 2012 Jan-Feb;19(1):40-4. doi: 10.1310/tsr1901-40. PMID: 22306627.

Khả năng ứng dụng của Yale Swallow Protocol

• Yale Swallow được thử nghiệm trên nhiều quần thể bệnh nhân khác nhau

Chang, Y., Wu, M., Siao, S., Wang, M., Xu, Y., & Chen, C. C. (2024). Identifying High‐Quality Non‐Instrumental Dysphagia Screening Tools for Detection of Adult Dysphagia Case in Acute‐Care Settings: A Systematic Review. Clinical Otolaryngology, 49(6), 687–698. https://doi.org/10.1111/coa.14194

Khả năng ứng dụng của Yale Swallow Protocol

• Đánh giá trước nuôi ăn đường miệng với nhóm các bệnh nhân sau rút NKQ

Dobak S, Kelly D. Tough Pill to Swallow: Postextubation Dysphagia and Nutrition Impact in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Feb;36(1):80-87. doi: 10.1002/ncp.10602. Epub 2020 Nov 26. PMID: 33242222.

Khả năng ứng dụng của Yale Swallow Protocol

• Đánh giá nuôi ăn đường miệng an toàn với nhiều nhóm bệnh nhân hồi sức tích cực.

Leder SB, Suiter DM, Warner HL, Kaplan LJ. Initiating safe oral feeding in critically ill intensive care and step-down unit patients based on passing a 3-ounce (90 milliliters) water swallow challenge. J Trauma. 2011 May;70(5):1203-7. doi: 10.1097/TA.0b013e3181fc607a. PMID: 21336196.

Độ nhạy

<70%

<80%

96%

100%

Fedder, Wende N.. (2017). Review of Evidenced-Based Nursing Protocols for Dysphagia Assessment. Stroke, 48(4), e99–e101. doi:10.1161/STROKEAHA.116.011738

Kết luận/ Khuyến nghị

​

​

06

​

Kết luận/ Khuyến nghị

1. Sử dụng công cụ sàng lọc rối loạn nuốt trên lâm sàng (đặc biệt tại ICU) là rất cần thiết để ngăn ngừa hậu quả xấu từ nguy cơ hít sặc.
2. Khuyến nghị sử dụng Yale Swallow Protocol trong chăm sóc bệnh nhân hồi sức tích cực:
1. YSP sàng lọc nuốt có độ nhạy rất cao, đơn giản, dễ thực hiện.
2. YSP được nhiều nghiên cứu xác thực trên các quần thể bệnh nhân khác nhau.
3. YSP được khuyến nghị là công cụ áp dụng hiệu quả dành cho điều dưỡng.

​

Tài liệu tham khảo

1. Martino, R., Foley, N., Bhogal, S., Diamant, N., Speechley, M., & Teasell, R. (2005). Dysphagia After Stroke. Stroke, 36(12), 2756–2763. https://doi.org/10.1161/01.str.0000190056.76543.eb
2. McIntyre, M., Doeltgen, S., Dalton, N., Koppa, M., & Chimunda, T. (2020). Post-extubation dysphagia incidence in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Australian Critical Care, 34(1). https://doi.org/10.1016/j.aucc.2020.05.008
3. Dobak, S., & Kelly, D. (2020). Tough Pill to Swallow: Postextubation Dysphagia and Nutrition Impact in the Intensive Care Unit. Nutrition in Clinical Practice. https://doi.org/10.1002/ncp.10602
4. Macht, M., Wimbish, T., Bodine, C., & Moss, M. (2013). ICU-Acquired Swallowing Disorders. Critical Care Medicine, 41(10), 2396–2405. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e31829caf33
5. Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., Adeoye, O. M., Bambakidis, N. C., Becker, K., Biller, J., Brown, M., Demaerschalk, B. M., Hoh, B., Jauch, E. C., Kidwell, C. S., Leslie-Mazwi, T. M., Ovbiagele, B., Scott, P. A., Sheth, K. N., Southerland, A. M., Summers, D. V., & Tirschwell, D. L. (2019). Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic stroke: a Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50(12). https://doi.org/10.1161/str.0000000000000211
6. Macht M, Wimbish T, Bodine C, Moss M. ICU-acquired swallowing disorders. Crit Care Med. 2013 Oct;41(10):2396-405. doi: 10.1097/CCM.0b013e31829caf33. PMID: 23939361.
7. Fedder, W. N. (2017). Review of Evidenced-Based Nursing Protocols for Dysphagia Assessment. Stroke, 48(4), 99–101. https://doi.org/10.1161/strokeaha.116.011738
8. Leder, S. B., & Suiter, D. M. (2014). The Yale Swallow Protocol. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-319-05113-0
9. Chang, Y., Wu, M., Siao, S., Wang, M., Xu, Y., & Chen, C. C. (2024). Identifying High‐Quality Non‐Instrumental Dysphagia Screening Tools for Detection of Adult Dysphagia Case in Acute‐Care Settings: A Systematic Review. Clinical Otolaryngology, 49(6), 687–698. https://doi.org/10.1111/coa.14194
10. Fedder, Wende N.. (2017). Review of Evidenced-Based Nursing Protocols for Dysphagia Assessment. Stroke, 48(4), e99–e101. doi:10.1161/STROKEAHA.116.011738
11. Dobak S, Kelly D. Tough Pill to Swallow: Postextubation Dysphagia and Nutrition Impact in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Feb;36(1):80-87. doi: 10.1002/ncp.10602. Epub 2020 Nov 26. PMID: 33242222.