1 of 46

ГУ Республиканский Научный Онкологический Центр Республики Таджикистан �

​

​

Сравнительный̆ анализ результатов хирургического лечения опухолей вилочковой железы с использованием традиционного�и мини-инвазивного методов. Опыт нашего центра

​

​

Докладчик: Джамшедов Дж.Ш.

Зав.отд торако-абдоминальной онкологии РОНЦ РТ

г. Душанбе, 2022

​

​

​

​

2 of 46

Вилочковая железа

  • парный дольчатый орган

​

  • В каждой дольке различают корковое

и мозговое вещество

​

  • Главными компонентами вилочково

железы являются лимфоидный и эпителиальный.

​

  • Эпителиальные клетки образуют трехмерную сеть - ретикулум и продуцируют тимические гормоны (a-, b-ти-мозины, тимулин, тимопоэтины I, II и др.

3 of 46

Определение

Тимома

Гистогенез опухоли связан с эпителиальным компонентом тимуса;

Опухолевые эпителиальные клетки без атипии или с минимальной атипией

В опухоли имеется второй, лимфоидный, компонент, не подвергшийся опухолевой трансформации

4 of 46

Карцинома тимуса

Выраженная атипия опухолевых клеток

Нередко утрата органоспецифичности и гормональной активности,

Отсутствие или минимальная выраженность лимфоидной инфильтрации

5 of 46

Актуальность

  • составляют 3–7 % онкологических заболеваний и 10–20 % первичных новообразований средостения.
  • мужчин и женщин 1:1
  • Возраст 40 до 60 лет.
  • 30–35 % больных отмечается инвазивный рост, причем наиболее характерно прорастание опухоли в прилежащую плевру или перикард.
  • Отдаленные метастазы встречаются менее чем в 5 % наблюдений.
  • Приблизительно от 30% до 50% пациентов с тимомами страдают миастенией1

​

1.Bernard C, Frih H, Pasquet F, et al. Thymoma associated with autoimmune diseases: 85 cases and literature review. Autoimmun Rev 2016;15:82-92. Available at:

​

6 of 46

5 летняя выживаемость

Уровень 5- выживаемость после радикальной операции

при тимоме

  • I стадии достигает 100%
  • При II стадии 5-летняя выживаемость составляет 91%
  • при III стадии – 89%
  • при IVa стадии – 71%

​

5-летняя выживаемость при карциноме тимуса составляет примерно 55%.

7 of 46

Морфологическая классификация включает в себя шесть подвидов опухоли: �

  • тип А (веретеноклеточная),
  • тип АВ (смешанная),
  • тип В1 (лимфоцитарная),
  • тип В2 (кортикальная),
  • тип ВЗ (эпителиальная),
  • тип С (карциномы тимуса).
  • Гисто- логическая структура опухоли А>АВ>В1>В2>В3>С уменьшается вероятность благоприятного исхода.

​

8 of 46

Классификация ТИМОМ и карциномы тимуса

TNM классификация

I стадия – инкапсулированная опухоль без признаков инвазии;

​

IIa стадия – микроскопические признаки капсульной инвазии;

​

IIb стадия – макроскопическая инвазия в окружающую жировую клетчатку, без поражения медиастинальной плевры и перикарда;

​

IIIa стадия – про- растание опухоли в прилежащие органы без инвазии в магистральные сосуды;

​

IIIb стадия – с инвазией в магистральные сосуды;

IVa стадия – плевральные и перикардиальные метастазы; IVb стадия – лимфогенные и гематогенные мета- стазы.

​

По степени инвазии выделяют следующие стадии тимом по Masaoka:

+

9 of 46

Masaoka-KOGA

+

10 of 46

Masaoka KOGA

+

11 of 46

Цель исследования

​

​

  • Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения опухолей вилочковой железы

12 of 46

Материал и методы исследования

​

-Моноцентрическое исследование

- проведено на базе ГУ РОНЦ РТ, где выполнен анализ ретро и проспективно собранных данных.

-В исследование были включены пациенты старше 18 лет, давшие информированное согласие, с наличием подтвержденного диагноза и которым выполнялись различные операции по поводу опухолей вилочковой железы.

- Период исследования c 2010г.

​

13 of 46

Основные критерии оценки: �

​

​

-Длительность операции

-Объём кровопотери

​

--Анализ безрецидивной и без метастатической выживаемости

Ранние и ближайшие осложнения

​

​

​

-Сроки дренирования,

-Время нахождения в стационаре

​

14 of 46

Распределение по признакам

ВАТС группа

Традиционные методы

15 of 46

Распределение по морфологическому типу

​

​

​

​

​

Группа

​

ВАТС

n=22

ТМ

n=25

ВАТС

n=22

миастения (9 больных(40%)

Традиционные метод

n=25

миастения

(10 больных(40%)

Тимома тип А

​

2(9%)

3(12%)

2(9%)

​

Тимома тип AB и В2

​

3(13%)

3(12%)

​

3(13%)

​

5(20%)

Тимома тип B1

7(31%)

7(28%)

​

2(9%)

​

2(8%)

Тимома тип В3

5(22%)

5(20%)

​

1(4.5%)

​

1(4%)

Карцинома тимус

5(22%)

5(20%)

​

1(4.5%)

2(8%)

​

16 of 46

Распределение по стадию заболевания

Группа

ВАТС

n= 21

Традиционные методы

n= 25

I стадия

2(9.5%)

4(16%)

II стадия

10(47%)

7(28%)

III стадия

9(42.8%)

12(48%)

IV стадия

1(4.7%)

2(8%)

17 of 46

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕН

​

КТ ОГК

​

УЗИ ОБП +л.узлов шеи

​

ЛДГ+АФП+ ХГЧ

МРТ

* Сравнительная оценка методов свидетельствует о высокой диагностической эффективности КТ, чувствительность которой достигает 94,6%, специфичность 93,3%. Высокой чувствительностью (до 100%) и специфичностью (96,7%) также обладает МРТ

18 of 46

Алгоритм диагностики

​

Tumor BOARD

(Консилиум)

Резектабельный процесс

(I-IVa)

Хирургия по возможности R0

Местно распрост…

​

Биопсия⇥ ПХТ

⇢

Возможно ЛТ и ХТ

Высокая вероятность тимомы *

19 of 46

Тактика лечение

20 of 46

Хирургический доступ ✓��

✓ Стернотомия -20

​

✓ Торакотомия – 4

​

✓ Стерно – торакотомия(гемикламшелл) - 1

​

✓ Торакоскопия – 22 пациентов

​

✓ Субкзифоидальный доступ -0

​

21 of 46

Результаты хирургического лечения n=47�

Группа

ВАТС

n=22

Традиционные методы

n=25

Время операции, мин

90(70-120)

100(60-160)

Кровопотеря . мл

75((50-100)

100(80-150)

Послеоперационный койко дней

3(2-6)

8(5-10)

Длительность дренирования+ день

1(1-2)

3(2-7)

Осложнения

2(9%)

3(12%)

​

p

P〈0.01

P〈0.01

​

P〈0.01

​

P〈0.01

​

P〈0.01

​

Частота тяжелых осложнений (>II по Clavien-Dindo)

​

​

​

6 (10%)

​

​

12 (12%)

​

P〈0.01

​

22 of 46

Осложнения

� •ВАТС •ТМ� (n=22 ) (n=25)

9.% 12%

Пневмония�Пароксизм ФП�Гемоторакс

Острый тромбоз

1

2

1

1

1

​

​

1

1

0

1

1

​

23 of 46

��Сравнение выраженности болевого синдрома по ВА�

​

​

​

​

ВАТС

​

Традиционные методы

24 of 46

Анализ безрецидивной и без метастатической выживаемости

ВАТС�ТМ

Период наблюдения 24 месяцев

ВАТС�ТМ

Минимально инвазивные – 95%�Откритые – 96%

25 of 46

Рецидив

Выполнена повторная операция с последующей ХТ

Солитарный метастатический отсев по плевре

26 of 46

Рецидивы

  • Рецидивы возникают у 10–30% пациентов даже после полной резекции, чаще всего после первичной операции (в среднем 8 лет).
  • Менее 5% тимом I стадии рецидивируют после первоначальной полной резекции.
  • Этот показатель близок к 20% для тимом II стадии
  • 40% для стадии III1

1.Maggi G, Casadio C, Cavallo A, Cianci R, Molinatti M, Ruffini E. Thymoma: results of 241 operated cases. Ann Thorac Surg 1991;51: 152-6156.�

​

27 of 46

Дискуссия ��Современная тенденция ?

    • Мини-инвазивная хирургия
    • Пациент
    • ERAS

28 of 46

Мнение других авторов

« Пациентам с тимомой типа B2, B3 или C и на стадии III или IV по Масаоке радиохимиотерапию обычно проводили после операции ”

“

« Общая кумулятивная выживаемость показана на рисунке 1, а показатели 5- и 10-летней выживаемости составили 91% во всей когортеТаким образом, ВАТС не увеличивает хирургический риск и не оказывает отрицательного влияния на прогноз заболевания »

29 of 46

  • исследований с участием 1061 пациента.
  • Пятилетняя общая выживаемость и 10-летняя безрецидивная выживаемость были одинаковыми или выше у пациентов, перенесших ВАТС, по сравнению с открытой тимэктомией.
  • В среднем группа VATS также продемонстрировала снижение интраоперационной кровопотери (131,8 против 340,5 мл), более короткое пребывание в стационаре (7,0 против 9,8 дней) и более низкую частоту послеоперационной пневмонии (1,9% против 4,1%).

30 of 46

​

​

​

​

Пятилетняя общая выживаемость составила 77,4% и 76,7% соответственно (p<0,596). 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 62,9% и 71,5% соответственно (p<0,070).

Поэтому роль неоадъювантной химиотерапии следует уточнять в рандомизированных контролируемых исследованиях.

31 of 46

​

  • СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

32 of 46

История болезни

  • Больная 55 лет
  • Поступила с жалобами на слабость, периодичное нарушение глотание…
  • Общее состояние пациента оценивалось как среднее
  • АФП и ХГЧ (-) отр
  • антитела к ацетилхолиновому рецептору (Ах +
  • Больная получала терапию по поводу миастении

​

33 of 46

КТ ОГК

34 of 46

Консилиум

Диагноз: Злокачественная тимома СT2N0M0 II кл.гр IIст.

Соп: Миастения, генерализованная форма. Достаточная компенсация на фоне АХЭ

​

  • Показано хирургическое лечение с последующей

морфологической верификации.

  • Повторный ТУМОР БОАРД после морфологического исследования

операционного материала.

35 of 46

Положение на операционном столе

36 of 46

Установка портов для выполнении торакоскопии

в V–VI межреберье по средней подмышечной линии устанавливают порт для торакоскопа, рабочие порты локализуются в III межреберье по передней подмышечной �и V межреберье по среднеключичной линии.

37 of 46

История болезни

  • Пациент 54л
  • Общее состояние пациента оценивалось как среднее
  • при осмотре отмечалось наличие отека в области шеи и передней грудной стенки, подкожные вены расширены что явилось проявлением синдрома верхней полой вены
  • АФП и ХГЧ (-) отр
  • антитела к ацетилхолиновому рецептору (Ах - отр

​

​

​

38 of 46

КТ ОГК

Рис1. КТ-признаки объемного образования переднего средостения.

39 of 46

Консилиум

  • Диагноз: Злокачественная тимома с инвазией верхней полой вены. CT3N0MO II кл.гр. IIIA стадия.
  • Выполнена биопсия. Заключение тимома тип B2
  • Показано неоадьювантная химиотерапия по схеме САP с последующей хирургии.

​

40 of 46

41 of 46

Протезирование верхней полой вены

42 of 46

Макропрепарт

Гистологическое заключение: Злокачественная тимома B2

    • Гистологическое строение опухоли: тимома тип B2
    • размеры опухоли 15х10см
    • степень дифференцировки опухоли: низкая
    • Отсутствие поражения проксимального края резекции;
    • Отсутствие поражения дистального края резекции;
    • наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии.

43 of 46

44 of 46

Take home message

  • ВАТС безопасна для тимом, которые:
  • не прорастают в другие структуры и органы, кроме медиастинальной плевры,
  • имеют продольную длину не более 7 см
  • не сильно сдавливают безымянную плевру вены
  • может достичь цели радикального лечения.

​

45 of 46

Заключение�

​

  • Изучение и сравнение результатов различных методов хирургического лечения тимом показало преимущества миниинвазивных технологий над открытыми операциями.
  • Выполнение торакоскопических операций является экономически более эффективным лечением, чем при открытых вмешательствах.
  • При обнаружении прорастания опухоли в перикард, плевру, легкое, диафрагмальный нерв, левую плечеголовную и верхнюю полую вену , мы считаем резекцию этих органов единым блоком с опухолью обоснованной и оправданной.
  • Качество жизни больных после таких операций удовлетворительное.

​

46 of 46

​

​

​

Спасибо за внимание !

+