1 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG NHIỄM TRÙNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ở TRẺ EM

Ts. Bs. Đào Hữu Nam

Bệnh viện Nhi trung ương

2 of 31

NỘI DUNG BÁO CÁO

2

Tổng quan áp lực nội sọ

Đặt vấn đề

Lâm sàng, phương pháp đo và đích điều trị tăng ALNS

Đặc điểm các dung dịch muối ưu trương

Vai trò dung dịch muối ưu trương

3 of 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng thần kinh (NTTK) là bệnh hay gặp trong các bệnh lý thần kinh ở trẻ em.
Mặc dù có những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ di chứng và tử vong của bệnh còn cao^1,2.
Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân có tổn thương thần kinh trung ương³.

3

1. Hu, Mei-Hua, et al. (2020), "Clinical Features and Risk Factors for Mortality in Children With Acute Encephalitis Who Present to the Emergency Department", Journal of Child Neurology. 35(11), pp. 724-730.

2. Naghavi, Mohsen, et al. (2017), "Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016", The Lancet. 390(10100), pp. 1151-1210.

3. Kumar, G., Kalita, J., and Misra, U. K. (2009), "Raised intracranial pressure in acute viral encephalitis", Clin Neurol Neurosurg. 111(5), pp. 399-406.

3

4 of 31

�ĐẶT VẤN ĐỀ�

* Ấn Độ: Từ 4/2018-5/2019: 924 BN nhập PICU, trong đó có 90 BN VN chiếm 9.74%, trẻ em từ 1 tháng - 12 tuổi -> yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ tử vong: GCS <8, tăng áp lực nội sọ, sốc và suy hô hấp.

BV Nhi TƯ: Trần Thị Thu Hương: 861 Bn viêm não (VR:81,3 %), phục hồi tốt: 43,8%, TV:10,5%, di chứng 45,8%. Hà Tiến Vinh và Cs: Nc: 6/2022-8/2023: 92 BN VN cấp do Virus, kq: khỏi hoàn toàn: 47,8%, TV: 3,3%, di chứng: 48,9%.
Điều trị tăng ALNS giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng, gồm nhièu các biện pháp khác nhau, trong đó có dung dịch muối ưu trương.

Study of Acute Febrile Encephalopathy among Children in Tertiary Care Centre, Shah, Chirag; Makwana, Priyanka. Artigo | IMSEAR | ID: sea-189072

2. Trần Thị Thu Hương, Luận án Tiến sĩ, (2018) ĐH Y Hà Nội,

3. Hà Tiến Vinh vaf Cs (2023) Luận văn tốt nghiệp BSNT, Y dược Thái Nguyên

5 of 31

5

ĐỊNH NGHĨA

Tăng áp lực nội sọ được định nghĩa khi áp lực nội sọ lớn hơn 20 mmHg trong 5 phút.
Tăng áp lực nội sọ dai dẳng được định nghĩa khi áp lực nội sọ từ 21 - 29 mmHg kéo dài ≥ 30 phút, từ 30 - 39 mmHg ≥ 15 phút, lớn hơn 40 mmHg ≥ 1 phút.

Bộ Y Tế (2015), "Tăng áp lực nội sọ", Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, pp. 156-163.

5

6 of 31

1. Áp lực nội sọ

SINH LÝ ÁP LỰC NỘI SỌ

Học thuyết Monro - Kellie

Áp lực nội sọ bình thường

- Trẻ sơ sinh đủ tháng là 1,5 - 6 mmHg

- Trẻ nhỏ 3 - 7 mmHg

- Trước tuổi dậy thì <12 mmHg

- Thanh niên <18 mmHg.

1. Paul, S., et al. (2013), "Managing children with raised intracranial pressure: part one (introduction and meningitis)", Nurs Child Young People. 25(10), pp. 31-6.

2. Wykes, V. and R. Vindlacheruvu, Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. Surgery (Oxford), 2015. 33(8): p. 355-362.

7 of 31

ẢNH HƯỞNG CỦA TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

Áp lực tưới máu não giảm 🡪 Giảm lưu lượng máu não 🡪 Không còn tưới máu 🡪 chết não
Cấu trúc não thoát vị (tụt kẹt)
Thoát vị thùy thái dương:
Thoát vị hạnh nhân tiểu não
Thoát vị dưới liềm não

7

8 of 31

SINH LÝ BỆNH CỦA TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

Nguyên nhân tăng ALNS: chủ yếu phù não
Phù não: 5 loại
Do cơ chế độc tế bào: giảm lưu lượng mãu não 🡪 giảm c/n bơm Na – K – ATPase
Do cơ chế mạch: suy giảm hàng rào máu não
Phù khoảng kẽ
Phù áp lực thủy tĩnh
Phù do áp lực thẩm thấu

8

9 of 31

CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

Lâm sàng
Thay đổi, tăng từ từ - cấp tính, độ tuổi
Đau đầu: kích thích thụ thể dây V
Nôn vọt (cấp tính)
Suy giảm ý thức
Thóp phồng, giãn khớp sọ (trẻ còn thóp)
Gđ cuối: THA, nhịp chậm xoang + thở ức chế
Giãn đồng tử (liệt dây III), liệt nửa người…

9

10 of 31

CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

2. Đo áp lực nội sọ

Đo gián tiếp:
CLVT: lựa chọn ban đầu 🡪 phát hiện: đè dẩy đương giữa, phù não, khối choán chỗ, XHN, tụ máu ngoài màng cứng
MRI: độ chính xác cao hơn CLVT
Siêu âm Doppler xuyên sọ
Đo âm ốc tai
Siêu âm mắt: đo đk dây TK thị (ALNS ≥ 20 mmHg) ≤ 1 tuổi: 5,16 mm (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 76%); > 1 tuổi: 5,75 mm (86 – 70%)

10

11 of 31

CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

2. Đo áp lực nội sọ

Đo trực tiếp
Đo trong não thất
Đo nhu mô não
Đo dưới màng cứng

11

1. Đậu Việt Hùng, Phạm Văn Thắng (2016), "Tăng áp lực nội sọ", Sách giáo khoa Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp. 391-399.

2. Arbour, Richard B. (2004), "Intracranial hypertension: monitoring and nursing assessment", Critical care nurse. 24 5, pp. 19-20,

12 of 31

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TỬ VONG

Tăng ALNS (≥ 20 mmHg): ¾ trẻ hôn mê CĐ NK TKTW cấp tính
Biến chứng: 48 -72 giờ đầu tiên.
Phù não tăng nguy gấp gần 20 lần không phù não
Boke et al: nguy cơ tử vong nhóm Glasgow < 8 điểm gấp hơn 4 lần nhóm Glasgow > 8 điểm, tỷ lệ tử vong G < 8đ: gần 50%
Đậu Việt Hùng và cs:
Tăng ALNS dai dẳng và PaCO2 tăng nguy cơ tử vong 14,5 lần và 18,9 lần
ALNS > 40 mmHg: tử vong hơn 90% �

12

Đậu Việt Hùng. Luận văn tiến sỹ. Trường Đại học Y Hà Nội. 2016

Bokade C. J Clin Diagn Res. Aug 2014 � �

13 of 31

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

Duy trì áp lực nội sọ < 20 mmHg
Đậu Việt Hùng và cs (2014):
ALNS < 20 mmHg: tỷ lệ sống 82,4%; ALNS > 40 mmHg: tử vong 94%
ALNS 17,6 mmHg – ngưỡng được chọn (nhạy: 84%; đặc hiệu 79%)
Freeman et al (2020)
Những thay đổi đồng tử xảy ra thấp hơn đáng kể khi ALNS < 20 mmHg

13

14 of 31

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

2. Duy trì áp lực tưới máu não tối thiểu ≥ 60 mmHg

Kumar et al
Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng
Mục tiêu

+ AL tưới máu não ≥ 60 mmHg (n = 55)

+ ALNS ≤ 20 mmHg (n = 55)�

14

15 of 31

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

3. Duy trì PaCO2 35 - 40 mmHg

Giảm PaCO2 🡪 co mạch máu não, giảm lưu lượng máu não 🡪 giảm ALNS
Duy trì ở mức thấp của giới hạn bình thường

4. Duy trì natri máu 145 – 155 mmol/l�

15

16 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

Định nghĩa
Áp lực thẩm thấu máu trung bình TE: 285 -295 mOsm/kg

Dung dịch muối đẳng trương: Dung dịch NaCl 0,9% - ALTT 308 mOsm/l
Dung dịch muối ưu trương: dung dịch dạng tinh thể có nồng độ natri clorua và ALTT lớn hơn ALTT máu

16

17 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

2. Phân loại dung dịch muối ưu trương

Năm 1919, Weed và McKibben sử dụng lần đầu tiên BN CTSN
Sau 70 năm, Worthley sử dụng dd muối ưu trương TALNS dai dẳng
DD muối ưu trương 3%: sử dụng phổ biến nhất

17

18 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

3. Cơ chế tác dụng

Cơ chế chính:
Cơ thế thẩm thấu: ALTT 🡪 kéo nước từ khoảng kẽ 🡪 giảm thể tích não và ALNS
Cơ chế khác:
Cơ chế lưu biến học: thể tích huyết tương, máu 🡪 hematocrit + độ nhớt 🡪 tăng lưu lượng máu não
Co TB nội mạch 🡪 cải thiện tuần hoàn, tăng tưới máu não
Điều hòa miễn dịch + sản xuất DNT
Giải phóng ANP, ức chế yếu tố viêm , tăng cung lượng tim

18

19 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

4. Đặc điểm dung dịch muối ưu trương

Dung dịch muối ưu trương 3%
Na+: 513 mmol/l; ALTT 1026 mOsm/l
Liều dung: 0,1 – 1 ml/kg/giờ
Tối đa 7 ngày
Theo dõi:

+ Ưu điểm hơn mannitol: BN có sốc, suy thân và ALTT > 320

+ Theo dõi natri máu mỗi 2 – 4 giờ, đạt mục tiêu 12h/ lần

+ Không gây lợi tiểu thẩm thấu

19

20 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

4. Đặc điểm dung dịch muối ưu trương

Dung dịch muối ưu trương 23.4%
Có lợi TALNS cấp tính kém đáp ứng mannitol
Chỉ định: TALNS đe dọa thoát vị, CTSN, PT TK…
Liều dùng: 0,6 ml/kg trong 20 phút hoặc theo cân nặng
Theo dõi: DHST 2h/lần, cân nặng, HAĐM, ĐGĐ, ALTT máu 12h/lần

20

21 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

4. Đặc điểm dung dịch muối ưu trương

Tác dụng phụ
Tăng ALTT máu 🡪 tăng cao: nguy cơ tổn thương thận
Suy tim sung huyết, phù phổi
Hội chứng phá hủy myelin
Viêm tĩnh mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch
Hàng rào máu não tổn thương 🡪 ion natri tích tụ trong mô não 🡪 phù não trở lại
Toan chuyển hóa tăng clo máu

21

22 of 31

NGHIÊN CỨU DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

Dung dịch muối ưu trương 3%
Được nghiên cứu nhiều nhất
Susanto et al (2022): liều dùng 1,4 – 2,5 ml/kg
David Parizh et al (2016): Không khác biệt bolus và truyền liên tục
Upadhay et al (2010): Dung dịch muối 3% có hiệu quả hơn mannitol trong 12 giờ đầu.
Jiamin Shi et al (2020): Dung dịch muối 3% duy trì lâu hơn giảm ALNS và tăng tưới máu não hiệu quả.

22

23 of 31

23

Afroze, F et al (2021). Effect of hypertonic saline in the management of elevated intracranial pressure in children with cerebral edema: A systematic review and meta-analysis. SAGE open medicine, 9, 20503121211004825.

24 of 31

24

29 BN NaCl 3% và 28 BN Mannitol 20%
NaCl 3% 10 ml/kg/20 phút, 0,5-1 ml/kg/giờ, tăng 0,1 ml/kg/giờ nếu ICP không giảm > 25%.
Mannitol 20% 0,5 g/kg/20 phút, có thể lặp lại
68±37 & 60±44 (tháng)
Viêm não và màng não

25 of 31

25

Rameshkumar, R., et al. (2020), "Randomized Clinical Trial of 20% Mannitol Versus 3% Hypertonic Saline in Children With Raised Intracranial Pressure Due to Acute CNS Infections", Pediatr Crit Care Med. 21(12), pp. 1071-1080.

26 of 31

26

	Nhóm NaCl 3%	Nhóm Manitol	p
Tỷ lệ BN đạt đích ALNS (<20mmHg)	79.3%	53.6%	0.05
ALNS giảm sau 72h (mmHg)	14.3 ± 1.7	5.4 ± 1.7	≤ 0.001
ALTMN tăng sau 72h (mmHg)	15.4 ± 2.4	6 ± 2.4	0.007
Điểm Glassgow sau 72h nhập viện	10	7	0.03
Tỷ lệ tử vong	21%	35.7%	0.21
Thời gian thông khí nhân tạo (ngày)	5	15	0.002
Thời gian nằm PICU (ngày)	11	19	0.016

Rameshkumar, R., et al. (2020), "Randomized Clinical Trial of 20% Mannitol Versus 3% Hypertonic Saline in Children With Raised Intracranial Pressure Due to Acute CNS Infections", Pediatr Crit Care Med. 21(12), pp. 1071-1080.

27 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

2. Dung dịch muối ưu trương 23,4%

Faiver et al (2021)
Không ghi nhận tổn thương hoặc hoại tử mô mềm
38 BN theo dõi ALNS:

+ Giảm ALNS trung bình: 13 mmHg (TT) vs 24 mmHg (NB), p = 0,21

+ Tăng ALTMN: 16 mmHg (TT) vs 15 mmHg (NB), p = 0,87

Kết luận: Truyền tĩnh mạch ngoại biên tương đương với truyền trung tâm

27

Faiver L. Neurocrit Care. Dec 2021

28 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

2. Dung dịch muối ưu trương 23,4%

Wu et al (2019)
Dung dịch 23,4% giảm ALNS khoảng 7 mmHg 2 thời điểm: 1 giờ sau tiêm (p < 0,01) và 4 giờ sau tiêm (p < 0,01).

28

29 of 31

VAI TRÒ DUNG DỊCH MUỐI ƯU TRƯƠNG

3. Dung dịch muối ưu trương 7,5%

Vialet et al:
Số lần truyền: 3,7 ± 5,3 lần (mannitol) vs 3,3 ± 4,1 (muối ưu trương)
Thời gian và số lấn TALNS TB/ngày (ALNS > 25 mmHg): nhóm muối ưu trườn thấp hơn nhóm mannitol với tỷ lệ tương ứng: 62 ± 81 phút/ngày so với 95 ± 92 phút/ngày, p < 0,04; 6,8 ± 5,5 lần so với 13,3 ± 14,2 lần, p < 0,02
Kết luận: Sử dụng 2 ml/kg dd muối ưu trương 7,5% hiệu quả hơn mannitol 20%

29

30 of 31

KẾT LUẬN

Nhiễm trùng TKTW: thường gặp, tỷ lệ tử vong và di chứng cao
Tăng ALNS – biến chứng nguy hiểm
Đích điều trị: : áp lực nội sọ < 20 mmHg, áp lực tưới máu não tối thiểu ≥ 60 mmHg, PaCO₂ 35 - 40 mmHg, natri máu 145 - 155 mmol/l
Dung dịch muối ưu trương: giảm ALNS hiệu quả hơn mannitol qua các cơ chế khác nhau
Dung dịch muối ưu trương 3% được nghiên cứu nhiều nhất, sử dụng rộng rãi, hiệu quả hơn, duy trì ALNS lâu hơn…

30

31 of 31

Xin trân trọng cám ơn chú ý lắng nghe của quý vị!