Veno-pulmonary ECMO: �Lựa chọn tiềm năng trong suy thất phải cấp

BSCKI TRẦN HOÀNG AN

KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Nữ công nhân đóng gói vải, 24 tuổi nhập viện vì khó thở…

~ 1,5 tháng trước

Tự dùng thuốc nam điều trị đau dạ dày. Sau diễn tiến khó thở, phù chân tăng

Tiền căn:

SXH, viêm phổi từ nhập ICU điều trị 2 tuần

XN: BUN/Cre: 15/1.17 mg/dL, eGFR 68 ml/ph/1.73m2

Acid uric 14.8, AST/ALT 58/48, GGT 81

ANA: Âm tính, Anti-dsDNA: Âm tính

TPTNT: protein 500mgdL; Blood 150 RBC/uL

protein niệu 24h 0.1g/24h/980mL

Ct-scan: Nhiều nốt kính mờ trung tâm tiểu thùy lan tỏa hai phổi. Nốt đặc nhỏ S1 phổi (P), d # 3mm

Δ: Viêm phổi

ϴ:Kháng sinh+corticoid

​

​

Khám tuyến trước (2/3)

SpO₂ 95% (oxy mask 10 l/p)

Mạch 127 l/p

HA 120/60 mmHg

Ngón tay dùi trống (+)

Chi ấm

​

Nhập viện

(30/3)

Nhập khoa Hô hấp

SpO₂ 88% (oxy mask 10 L/p)

Mạch 127 l/p

HA 120/60

HA 70/40 mmHg

Chi lạnh

Siêu âm tim: Giãn buồng tim phải, dày thất phải, EF 73%, PAPs 105–110 mmHg,TAPSE 10 mm,Ít dịch màng ngoài tim

KMĐM: pH/CO2/pO2/HCO3- 7.1/16/77/5.2

Lactate: 20 mmol/L

​

​

Suy thất phải!!

​

​

Sinh lý suy thất phải: RV-PA Uncoupling

Manca P et al. Circ Heart Fail. 2025;18(9);

Houston BA et al. N Engl J Med. 2023;388(12):1111–1125

Quản lý suy thất phải cấp: RV-PA coupling!

Petriș AO, et al. J Clin Med. 2024;13(22):6949.

Suy tim phải cấp không đáp ứng với điều trị nội…

Chẩn đoán

1.Sốc tim - Suy tim phải cấp /Tâm phế mạn

2.Suy hô hấp – Bệnh phổi mô kẽ theo dõi viêm phổi tăng cảm,bệnh lý tự miễn, nhiễm trùng

Xử trí

• Vận mạch (noradrenaline+adrenaline)

• Dobutamin

• Lợi tiểu

• Đặt NKQ

Tại ICU

Lựa chọn dụng cụ hỗ trợ cơ học thất phải

V-AV ECMO???

Các dụng cụ hỗ trợ cơ học thất phải hiện có trên thị trường

Kapur NK et al. Circulation. 2017;136(3):314-326.

VP ECMO: Hỗ trợ thất phải và cải thiện oxy máu

• V-PA ECMO, Ox-RVAD (có màng ECMO), RVAD (không màng)
• Lấy máu ở nhĩ, trả máu về thân chung ĐM phổi:
• Giảm tiền tải thất phải
• Bypass thất phải
• Không recirculation
• Tăng DO₂

​

Single-site, dual stage

(Protek duo)

Dual-site

• Unload thất phải
• Cải thiện RV-PA coupling

Zochios V et al. ASAIO J. Jun 1 2023;69(6):511-518.

So sánh các phương thức ECMO trong ARVF

ELSO Red Book 6th.

VP- ECMO: Bypass RV - Direct PA Reinfusion – No Recirculation - No arterial canulation

Baldetti L et al. J Heart Lung Transplant. 2026 Jan 6

VP ECMO trở thành một cấu hình hỗ trợ hứa hẹn: suy thất phải/ARDS, suy tim, sau phẫu thuật tim, thuyên tắc phổi, sau ghép LVAD,…

Hiệu quả điều trị: Tử vong và các yếu tố liên quan

Lớn tuổi, nữ giới, béo phì và cần CRRT trước ECMO liên quan tới tăng tử vong

Baldetti L et alJ Heart Lung Transplant. 2026 Jan 6

• Tử vong nội viện: 50.1%
• Tử vong 60 ngày ước tính: 51%
• PE và Post-cardiotomy shock có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm suy hô hấp cấp (ARDS)

Baldetti L et al. J Heart Lung Transplant. 2026.

Biến chứng nội viện khác biệt đáng kể theo nhóm chẩn đoán

VP ECMO là một phương pháp điều trị khá an toàn!

VP ECMO là một phương pháp điều trị khá an toàn!

• Liên quan tới dụng cụ
• Chảy máu vị trí đặt
• Tổn thương các cấu trúc tim (van 3 lá, van ĐMP, thất phải)
• Tổn thương mạch máu (1/17)
• Canula di lệch
• Hội chứng tĩnh mạch cảnh
• Không liên quan tới dụng cụ
• Tán huyết
• Nhiễm trùng
• Rối loạn đông máu

Brewer JM. Perfusion. May 2023;38(1_suppl):59-67.

Các chỉ định được nghiên cứu

1. ARDS
2. Thuyên tắc phổi
3. Sốc tim - nhồi máu thất phải
4. Bắt cầu ghép phổi
5. Suy thất phải sau đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái (LVAD)

VP-ECMO trong ARDS: giảm tử vong, giảm AKI!

Hockstein MA et al. Crit Care Med. 2024;52(2):297–306.

VP-ECMO vs VV-ECMO

Zochios V. ASAIO J. Jun 1 2023;69(6):511-518.

Chuyển đổi VV 🡪 VP ECMO giúp

• Cải thiện oxy hóa, huyết động và chức năng thận sau chuyển VP ECMO.
• Giảm được an thần sau chuyển đổi; giúp tham gia được vật lý trị liệu sau chuyển đổi.
• Không ghi nhận biến chứng liên quan thủ thuật chuyển đổi trong loạt ca này.

​

​

Thiết kế nghiên cứu

• Hồi cứu 19 BN VV ECMO chuyển VP ECMO khi có ≥2 dấu hiệu: RVD trên siêu âm tim, hở 3 lá nặng hơn, suy cơ quan đích tiến triển, không giảm được an thần/giãn cơ, hoặc không thể tập phục hồi chức năng do giảm oxy hóa.

• Kết cục: tử vong nội viện, AKI/CRRT, vận mạch, thông số ventilator và ECMO.

Kết quả chính

58%

Xuất viện sống

(11/19)

62.5%

Hồi phục AKI

(5/8)

40%

Ngưng CRRT

(2/5)

78%

Giảm vận mạch

(7/9)

79%

Giảm ECMO flow

(15/19)

63%

Giảm sweep gas

(12/19)

Giới hạn

• Cỡ mẫu nhỏ, hồi cứu, một trung tâm, không có nhóm chứng.

• Quần thể thiên về COVID-19 ARDS.

• Gợi ý lợi ích của chuyển VP ECMO sớm

Khi nào cần chuyển đổi cấu hình �VV ECMO 🡪 VP ECMO?

1. Suy thất phải tiến triển: SCAI D-E
• Tăng liều vận mạch
• Dấu hiệu giảm tưới máu: lactate, nước tiểu
• Suy tạng nặng dần: Creatinine, men gan
2. Không dung nạp cai an thần/vật lý trị liệu do giảm oxy máu

Adapted from Shankar et al . (2022). A Clinical Update on Vasoactive Medication in the Management of Cardiogenic Shock. Clinical Medicine Insights: Cardiology.

Kiểu hình sốc trong ARDS: lựa chọn ECLS phù hợp!

Zochios V et al. Intensive Care Med. 2025;51(12):2437–2441.

Lưu đồ chuyển đổi VV 🡪 VP ECMO

Nghi ngờ RV failure trên VV ECMO

• Rối loạn huyết động và tưới máu mô
• Thiếu oxy mô dai dẳng (recirculation, tỉ lệ Qecmo/CO thấp)
• Quá trình hồi phục vận động và cai máy bị cản trở

Loại trừ và xử lý các nguyên nhân có thể đảo ngược

• Đánh giá nguyên nhân sốc khác như sốc nhiễm khuẩn, giảm thể tích, biến chứng thần kinh
• X-quang, siêu âm phổi, Ct-scan
• Kiểm tra hệ thống ECMO
• Tối ưu máy thở

​

≥2/5 dấu hiệu

• Siêu âm: rối loạn chức năng thất phải
• Hở van 3 lá nặng hơn
• Suy cơ quan tiến triển
• Không thể ngưng an thần/giãn cơ
• Không tập VLTL do giảm oxy máu

có

có

có

có

không

không

không

không

ECLS trong hỗ trợ thất phải ở bệnh nhân chờ ghép phổi

• Chỉ định chính là RVF chiếm 60%
• Các cấu hình sử dụng: VV 38.8%, VA (31.1%), Oxy-RVAD (13.2%), VAV (8.2%)

Orlitová M, et al. JHLT Open. 2025;9:100316.

VP-ECMO hỗ trợ toàn diện quá trình ghép phổi

An toàn và khả thi trên bệnh nhân chờ ghép phổi có suy thất phải

• Ổn định huyết động trên BN bệnh phổi GĐ cuối + ARHF
• Cải thiện khả năng cai máy thở + VLTL

Lee JG, et al Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2022;36(6):1686-1693.

Ưu điểm VP ECMO trong hỗ trợ chu phẫu ghép phổi

• Tránh được các biến chứng mạch máu nghiêm trọng như thiếu máu chi và hội chứng Harlequin
• Trong mổ yêu cầu liều heparin thấp hơn so với CPB, giúp giảm nguy cơ chảy máu và tổn thương phổi do phản ứng viêm
• Biến chứng chảy máu: Tỷ lệ chảy máu đáng kể (major bleeding) được báo cáo khoảng 17% trong các tổng quan hệ thống, thấp hơn các cấu hình ECMO hỗ trợ

Dụng cụ tiến hành

• Shealth 7-8F
• Catheter PA
• 0.035″×260 cm extra-stiff exchange guidewire (Lunderquist Extra-Stiff Wire Guide; Cook Medical, Amplatz Super Stiff (BostonScientific, Malborough, MA, USA)
• Protek Duo (29/31 Fr) in C-PA configuration or a single-stage long venous cannula (17/19 Fr) (Medtronic)
• Transesophageal echocardiography and fluoroscopy

Canula hai nòng

Hockstein MA et al. Crit Care Med. Feb 1 2024;52(2):297-306.

FLEX XL

BIO-MEDICUS LIFE SUPPORT

Qui trình đặt canula động mạch phổi

Lưu ý kĩ thuật

• Lựa chọn VP ban đầu cho C-ARDS còn bàn cãi.
• Nếu chuyển đổi cấu hình từ VV-ECMO: cần đặt canula đùi, hoặc cảnh trái để đủ thời gian đặt canula P.
• Protek Duo:
• Không được phủ heparin do đó cần duy trì APTT 50-60s
• Lưu lượng đầu xa ≥ 2LPM
• V-VP là cấu hình trong giảm oxy máu nặng/ ECMO (40% qua PA)

Weaning VP ECMO

Lee JG, Pak C, Oh DK, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2022;36(6):1686-1693.

TAKE HOME MESSAGES

• VP ECMO là cấu hình hỗ trợ RVF chuyên biệt ± giảm trao đổi khí.
• VP ECMO là chỉ định tiềm năng: ARDS, PE, sốc tim - nhồi máu thất phải, bắt cầu ghép phổi, suy thất phải sau đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái.
• Thời điểm chuyển đổi VV ECMO sang VP ECMO ở bệnh nhân ARDS vẫn cần được nghiên cứu thêm.
• VP ECMO là cầu nối lý tưởng và toàn diện trong chu phẫu ghép phổi: cải thiện chức năng cơ quan trước ghép, vật lý trị liệu phục hồi chức năng.

​

​

​