THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TĂNG ĐỘ NHỚT MÁU

DO ĐA U TỦY XƯƠNG

BS NGUYỄN ĐĂNG TUÂN – ICU VINMEC TIMES CITY

NỘI DUNG

1. Hội chứng tăng độ nhớt máu
2. Điều trị thay huyết tương cho hội chứng tăng độ nhớt máu
3. Ca lâm sàng đa u tủy xương chuỗi nhẹ có hội chứng tăng độ nhớt máu được điều trị thay huyết tương.

Hội chứng tăng độ nhớt máu

• Hyperviscosity là 1 cấp cứu ung thư bh điển hình với tam chứng: (1) thiếu hụt TK; (2) thay đổi thị giác; (3) xuất huyết niêm mạc
• HVS là hậu quả:

​

Hội chứng tăng độ nhớt máu

• Dịch tễ
• HSV do tăng gamaglobulin máu hay gặp nhất: 30% WM do hình dạng protein (IgM pentamers) - hình ngôi sao lớn
• HSV do đa u tủy: thứ 2 – 25% HVS thứ phát do IgA, < 5% do IgG
• Bệnh học
• Độ nhớt máu: trở kháng chất lỏng khi chảy → “độ dày” hay “độ dính” chất lỏng.
• Độ nhớt thấp → di chuyển chất lỏng dễ dàng và ngược lại
• HVS → dòng máu dính hơn và chảy chậm hơn → ↓ tưới máu mô
• Tăng thành phần protein → kết dính TC → chảy máu kéo dài
• Mức độ nặng triệu chứng phụ thuộc vào mức độ ↑ cô đặc máu
• Thay đổi tùy theo sinh lí mỗi người bệnh, tuy nhiên sẽ hằng định với mỗi NB theo mức độ tăng độ nhớt máu

​

​

​

​

Liên quan nồng độ paraprotein với độ nhớt máu?

• Độ nhớt bình thường máu: 1,4 – 1,8 cp (so với nước)
• NC J Crawford (AM J med, 1985)
• Triệu chứng xuất hiện khi độ nhớt máu ↑ > 4-5 cp, có liên quan đến tăng IgM > 3g/dl, IgG > 4g/dl và IgA > 6g/dl
• Polyclonal gammopathy: độ nhớt có l/q chặt với nồng độ gamaglobulin
• Monoclonal gammopathy: độ nhớt có l/q chặt với nồng độ “mononal protein”
• Có khác biệt cá thể: 6 BN có HVS > 5cp → có đầy đủ triệu chứng, 6 BN HSV >4 cp → triệu chứng nhẹ, HSV < 3 → không biểu hiện triệu chứng

​

​

​

​

Am J Med - DOI:https://doi.org/10.1016/0002-9343(85)90540-6

Liên quan nồng độ paraprotein với độ nhớt máu?

• NC 1402 mẫu huyết thanh “paraprotein”
• HSV > 2.1: 21%
• HVS có triệu chứng: 44 BN có HVS > 4 cp
• Tương quan độ nhớt và nồng độ paraprotein
• HVS 6.4 ± 2.6 cp IgM với paraprotein: 4.1 ± 1.1 g/dl
• HSV 6.4 ± 2.4 cp với paraprotein 6.4 ± 1.5 g/dl
• HSV 5.2 ± 1 cp với paraprotein 5.0 ± 1.4 g/dl
• Lưu ý: Liên quan HVS và xh triệu chứng HVS thay đổi ở mỗi NB, tương quan giữa nồng độ paraprotein với xuất hiện triệu chứng là tương quan logarit.

​

​

​

​

​

Am J Med - DOI:https://doi.org/10.1016/0002-9343(85)90540-6

HVS do rối loạn Plasma cell

• HVS có triệu chứng: 10 – 30% WM, 2-6% BN đa u tủy xương
• HVS có triệu chứng được xác định khi độ nhớt máu tăng 4-5 CP, có liên quan đến IgM ≥ 3 g/dl, IgG ≥ 4 g/dl và Ig ≥ 6g/dl
• WM: HVS do ↑ macroglubolinemia 40-90%
• m
• Myeloma: HVS ↑ macroglubolinemia 10 – 60%
• o
• Triệu chứng thực thể: xuất huyết, mắt và thần kinh, các biểu hiện tim mạch

​

​

​

​

​

Biểu hiện lâm sàng HVS

• Thận: có thể gặp suy thận
• Cương dương kéo dài (Priapism) đáp ứng với PEX và hóa trị

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Biểu hiện lâm sàng HVS

• Triệu chứng: toàn thân và cơ quan
• Mắt:
• nhìn mờ hoặc nhìn đôi, có thể gặp tắc tĩnh mạch trung tâm và bong võng mạc
• Soi đáy mắt: TM võng mạc võng mạc giãn, xoắn vặn >> hình “xúc xích”, xuất huyết hình ngọn lửa, phù gai thị và xuất tiết

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Chẩn đoán và điều trị HSV

• Chẩn đoán HVS
• Nghĩ đến HVS ở các nhóm BN có nguy cơ cao
• Tam chứng điển hình HVS (thần kinh, mắt và xuất huyết)
• Đo độ nhớt máu
• Quản lí HVS
• PEX
• Điều trị bệnh nền
• Các điều trị hỗ trợ

​

​

PEX trong HVS

• PEX là kỹ thuật nhằm loại bỏ những phân tử lớn và/hay thay thế các thành phần của plasma bị thiếu hụt
• PEX li tâm hoặc màng
• DFPP (doubl filtration plasma pheresis): Ít sử dụng thay thế hơn PEX; chi phí cao hơn; kinh nghiệm hiệu quả (chưa nhiều)
• Dịch thay thế: albumin hoặc plasma tươi
• PEX 1-1.5V, thay thế 60-70% V h/tương, HVS ↓ 20-30%, ở các BN hôn mê, khuyến cáo 2V
• Thông số: BF 80ml/phút
• Số lần 1 -3 lần

​

​

PEX trong HVS

• Là lựa chọn đầu tay trong điều trị HSV có triệu chứng (ASFA)

​

PEX cho HVS

Nhóm I -

Mức độ KC: 1B – KC mạnh & BC trung bình

Thể tích thay thế: 1 – 1.5

Dịch thay thế: Albumin hoặc plasma tưới (thay hàng ngày)

• NC 20 BN HVS = 51 PEXs
• Tuổi: 65 ± 14 tuổi
• MM 30%; WM 25%, MGUS 5%, CG 25%, ID 15%
• Liều PEX: 40 ml/kg/lần
• PEX 1 lần: HVS ↓ 20-30%
• PEX 1 lần để HVS về mức bt nếu HSV trước PEX ≤ 2,2 cp
• Cần PEX 3 lần để HVS về bt nếu HVS trước PEX > 2,3 – 6 cp)

​

PEX trong HVS

Ca lâm sàng

• BN nam 64 tuổi
• Ts tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ, gút và phì đại TLT
• Trước nhập viện 1 tháng: mệt, thiếu máu và suy thận CRNN tiến triển → Singapore, sinh thiết thận (lắng đọng chuỗi nhẹ tại cầu thận) → BV HH hoàn thiện CĐ (đa u tủy xương chuỗi nhẹ, suy thận), đánh giá chuẩn bị điều trị hóa chất
• XN: IgM 36, IgG 728, IgA, Kappa 8130 (mg/L), Lamda 67,8 (mg/L), K/L 119,9 (0,31-1,56), Kappa niệu 186, điện di MD → vết chuỗi nhẹ kappa
• Tỉnh, hô hấp, tuần hoàn ổn định suy thận (creat 434, ure 23), Hb 80g/L
• Phác đồ dự kiến: Dexa/Velcade/Cyclophosphomide

​

​

​

Ca lâm sàng

• Phác đồ dự kiến: Dexa/Velcade/Cyclophosphamide
• Dexamethasone (D1, D2, D8, D9, D15, D16, D22, D23): đã dùng 2 liều
• Velcade (D1, D8, D15 và D22): đã dùng 1 liều
• Cyclophosphamide: chưa dùng
• Sau dùng 1 Velcade 1 ngày: mệt, bồn chồn, kích thích, lẫn, tiểu không tự chủ → nhập viện HH → CĐ theo dõi đột quỵ não, chụp CT sọ (teo não người già), truyền HCK 2 đv → chuyển BV Vinmec
• ICU Vinmec TC: M 90, HA 140/80 mmHg, SpO2 99% (khí phòng)
• Ngủ gà, G 13 (VĐ 6, N4, M3), không liệt, tăng trương lực cơ toàn thân, gáy cứng, PXGX không tăng, đồng tử 3 mm đều 2 bên, PXAS +
• Nhiễm khuẩn: không rõ ràng
• Thiếu máu (Hb 80 g/L), suy thận (creat 400 µmol/L), G 8,0, điện giải đồ bt (Na 140 mmol/L)

​

​

​

​

​

Ca lâm sàng

• Chẩn đoán phân biệt và hội chẩn ck (HH, TK, TN)
• Đột qụy não
• Viêm não, màng não
• Hậu quả phác đồ điều trị đa u tủy xương
• Hội chứng tăng độ nhớt máu
• Thăm dò chẩn đoán
• Chụp MRI sọ não: không phát hiện tổn thương
• Chọc DNT: BC 5, protein 0,55, PCR (-), cấy (-)
• Đo độ nhớt máu: không đo được
• Soi đáy mắt: tổn thương thoái hóa
• Khí máu: pH 7,40, CO 35, O2 90, HCO3- 26, lactat 1,5

​

​

​

​

​

Ca lâm sàng

• Chưa loại trừ HC tăng độ nhớt máu
• Thay huyết tương: 2 mục tiêu
• Điều trị cấp cứu HVS
• Điều trị tổn thương thận do chuỗi nhẹ trong đa u tủy xương
• PEX 1.5 thể tích x 03 lần
• Thể tích dịch thay thế: Albumin 5%
• Chống đông heparin
• Tốc độ thay thế 1200 ml/h
• Tiếp tục dùng hóa chất: Dexa/Velcade/Cyclophosphamide

​

​

​

​

​

Thay đổi lâm sàng và Kappa sau PEX

Ca lâm sàng

Kết luận

• HVS là một cấp cứu ung thư, đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện điều trị kịp thời
• Tam chứng hay gặp trong HSV: xuất huyết lợi - niêm mạc; biểu hiện mắt và thần kinh
• Chẩn đoán được HVS: có dấu hiệu gợi ý “tam chứng” ở các đối tượng nguy cơ (tăng thành phần hữu hình máu và/hoặc paraprotein máu)
• Thay huyết tương là điều trị đầu tay, liệu trình 1-3 lần, thể tích thay thế 1-1.5 V, dung dịch thay thế (albumin hoặc plasma tươi)
• Kết hợp điều trị bệnh nền giảm sản sinh các paraprotein

​

​