1 of 33

CA LÂM SÀNG �BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU �HUYẾT KHỐI KHÁNG TRỊ Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE �ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

BS CKI. Phạm Công Tình

BS. Trần Thị Hải Anh

BS CKII. Vũ Đình Ân

​

2 of 33

NỘI DUNG CHÍNH

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

3. CHẨN ĐOÁN

4. CASE LÂM SÀNG

5. BÀN LUẬN

6. KẾT LUẬN

3 of 33

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura – TTP) tình trạng hiếm gặp: 3/1000000, bẩm sinh hoặc thứ phát. Đặc trưng bởi:

- Huyết khối giàu tiểu cầu vi mạch

- Thiếu máu huyết tán vi mạch

- Tổn thương các cơ quan

  • Sốt xuất huyết Dengue, bệnh phổ biến các nước nhiệt đới

- Nhiều nhất vào mùa mưa

- Có thể gây những biến chứng nguy hiểm

​

​

Reese JA, Muthurajah DS, Kremer Hovinga JA, Vesely SK, Terrell DR, George JN (2013), "Children and adults with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with severe, acquired Adamts13 deficiency: comparison of incidence, demographic and clinical features", Pediatr Blood Cancer, pp. 60(10):1676-1682.

4 of 33

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

https://cancer.osu.edu/for-patients-and-caregivers/learn-about-cancers-and-treatments/cancers-conditions-and-treatment/benign-blood-diseases/thrombotic-thrombocytopenic-purpura

https://www.kidneynews.org/view/journals/kidney-news/13/8/article-p24_17.xml

5 of 33

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

https://www.mdpi.com/2077-0383/11/4/1103

6 of 33

3. CHẨN ĐOÁN

Sốt

Giảm tiểu cầu

Thiếu máu huyết tán

Rối loạn về thần kinh

Rối loạn chức năng thận

Scully M, Hunt BJ, Benjamin S, et al (2012), "Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies", Br J Haematol, pp. 158(3):323-335.

Chẩn đoán TTP dựa vào ngũ chứng kinh điển

​

7 of 33

3. CHẨN ĐOÁN

  • Xét nghiệm khác có giá trị:

- Soi máu ngoại vi trên lam kính phết tìm thấy các mảnh vỡ HC

- Tăng số lượng HCL và vắng mặt các TC

- Test Coomb trực tiếp âm tính

- Xét nghiệm ADAMTS13 và các chất ức chế (cân nhắc thực hiện)

Scully M, Hunt BJ, Benjamin S, et al (2012), "Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies", Br J Haematol, pp. 158(3):323-335.

8 of 33

Soi máu ngoại vi trên lam kính phết tìm thấy các mảnh vỡ hồng cầu

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Thrombi_in_patient_with_thrombotic_thrombocytopenic_purpura_.jpg

9 of 33

https://www.researchgate.net/figure/PLASMIC-Scoring-System-to-Predict-Risk-of-Severe-ADAMTS13-Deficiency-ADAMTS13-Level_tbl1_343213656

PLASMIC - SCORE

1. Platelet count < 30 x 109/L 1 Point

2. MCV < 90 FL 1 Point

3. Creatinine <2 mg/dL 1 Point

4. INR < 1.5 1 Point

5. Evidence of hemolysis based on any below: 1 Point

- Reticulocyte count > 2.5%

- Indirect bilirubin > 2 mg/dL

- Undetectable haptoglobin

6. No active malignancy 1 Point

7. No history of hematopoietic stem cell 1 Point

or solid organ transplantation

Abbreviations: ADAMTS13, a disintegrin and metalloprotease with a thrombospondin type I motif, member 13; INR, international normalized ratio; MCV, mean corpuscular volume; PLASMIC, platelets, lysis, active cancer, stem cell or solid organ transplant, MCV, INR, and creatinine.

aRisk stratification: high risk, 7 points; intermediate risk, 5-6 points; low risk, 0-4 points.

10 of 33

4. CASE LÂM SÀNG

  • BN Nam, 21 tuổi. Địa chỉ ở Đắk Lắk
  • Khởi phát bệnh 2 ngày: sốt không rõ, mệt nhiều
  • Được điều trị TTYT địa phương gồm: hạ sốt, truyền dịch

🡪 Không đỡ, xuất hiện rối loạn tri giác

  • Chuyển BVĐK khu vực được chẩn đoán: SXHD thể não N4
  • Điều trị tiếp gồm: kháng sinh, truyền dịch + 1 khối tiểu cầu

🡪 Tuy nhiên diễn biến xấu hơn: hôn mê

  • Chuyển BVQY 175 vào N5 của bệnh

11 of 33

4. CASE LÂM SÀNG

  • Tình trạng lúc nhập BVQY 175: lâm sàng diễn biến nặng

- GCS 9 điểm (E3V1M5)

- Sốt cao liên tục

- SHH nguy kịch

- Ban XH toàn thân, chảy máu mũi

  • Cận lâm sàng:

- Test Dengue IgG (+)/IgM (+)

- PLT↓ ↓ : 15 G/l

- AST/ALT↑ : 1010/386 U/L

- Xquang phổi + siêu âm: h/ả thâm nhiễm 2 phổi, TDĐM (tim, phổi, bụng)

12 of 33

4. CASE LÂM SÀNG

  • Chẩn đoán ban đầu: SXHD thể não N9, RLCN đa cơ quan. Viêm phổi BV, tràn dịch đa màng
  • Điều trị: thở máy xâm nhập, kháng sinh (Meropenem, Vancomycin), bù dịch, albumin, truyền TC...
  • Tuy nhiên, sau bù tiểu cầu N2: PLT↓↓, tổn thương TK tiến triển xuất hiện co giật toàn thân, PLASMIC 6 điểm
  • Hội chẩn liên viện cùng chuyên khoa HH-TM nghi ngờ TTP/SXHD

13 of 33

4. CASE LÂM SÀNG

Xét nghiệm

Giá trị

Xét nghiệm

Giá trị

Tiểu cầu

15 G/l

LDH

2727 U/l

Hồng cầu lưới

0.49

Creatinin

83.1 mmol/l

Hemoglobin

7.3 g/dl

eGFR

109 ml/ph/1,73m2

Hematocrit

21.8%

Mảnh vỡ hồng cầu

(+)

Bilirubin TP/TT

47,4/19 umol/l

Coomb trực tiếp

(+)

Bảng 1. Kết quả các xét nghiệm của BN (định hướng chẩn đoán TTP)

🡪 PLASMIC – SCORE: 6 điểm

14 of 33

4. CASE LÂM SÀNG

  • Điều trị: dừng truyền tiểu cầu, TPE bằng FFB, Methylprednisolon 1g/ ngày x 3N
  • Đến N3: PLT↑ và tình trạng XH có cải thiện
  • Tuy nhiên sau 5 lần TPE: tình trạng giảm PLT và XH tái diễn
  • Hội chẩn lần 2 chuyên gia: TTP kháng trị 🡪 quyết định sử dụng Rituximab. Sau khi bổ sung Rituximab lần 1, PLT↑ nhưng XHPN còn nặng

15 of 33

4. CASE LÂM SÀNG

  • N7 tiến triển ARDS nặng do Acinetobacter Baumannii và Klebsiella pneumoniae, NKH do Klebsiella pneumoniae đa kháng (KPC và OXA-48 (+)). XH phế nang rất nặng
  • Quyết định VV-ECMO
  • KS: Ceftazidime/Avibactam + Colistin + Gentamycin
  • Tiếp tục TPE và CRRT, Rituximab, hỗ trợ miễn dịch Globulin 5ml/kg/ngày x 3 ngày

16 of 33

4. CASE LÂM SÀNG

VV-ECMO vào N7 do SHH/ xuất huyết phế nang không đáp ứng với thở máy tối ưu

17 of 33

4. CASE LÂM SÀNG

  • Sau 1 tuần VV-ECMO và các biện pháp HSTC tối ưu 🡪 N15 bệnh nhân rút ECMO, mở khí quản và cai thở máy
  • Đến N20 ra khỏi Hồi sức, tiếp tục quá trình phục hồi tại khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng
  • Đến N38 BN xuất viện không để lại di chứng

18 of 33

Biểu đồ. Sự thay đổi số lượng tiểu cầu trong quá trình điều trị

19 of 33

Bảng 2. Các mốc điều trị quan trọng

Ngày

PLT (G/L)

Các mốc điều trị

1

15

Nhập viện

2

15

Truyền 2 khối TC 🡪 ∆: TTP, ngừng truyền TC

4

50

TPE lần 3 + Methylprednisolon N3

5

17

TPE lần 4, ↓corticoid + Rituximab sau TPE

7

23

Rituximab 1N + TPE lần 5.

ARDS, NKH, XHPN 🡪 Quyết định VV-ECMO

12

46

TPE lần 9, ↓corticoid + Rituximab lần 2

15

124

TPE lần 12, ↓corticoid. Kết thúc VV-ECMO và TPE

22

334

Corticoid giảm dần 🡪 ngưng

Tổng thể tích FFP thay thế là 34200 ml

4. CASE LÂM SÀNG

20 of 33

5. BÀN LUẬN

  • Chẩn đoán ban đầu khó khăn: yếu tố ủng hộ SXHD thể não (dịch tễ, lâm sàng, test Dengue (+))
  • Tuy nhiên, diễn biến trầm trọng sau truyền TC, PLT↓ và xuất huyết tiến triển
  • Dựa vào bộ lâm sàng + HC chuyên gia 🡪 định hướng TTP và điều trị ngay bằng TPE + Corticoid

21 of 33

5. BÀN LUẬN

ADAMTS-13?

​

https://diapharma.com/product/hemostasis/hemo/coag/technozym-adamts-13-activity/

22 of 33

5. BÀN LUẬN

  • XN ADAMTS-13 có nhược điểm:

- Thời gian trả kết quả khá lâu (khó chẩn đoán)

- Kết quả mới chỉ định lượng được mức độ hoạt động mà chưa định lượng được tự kháng thể kháng ADAMTS-13

- Mức độ hoạt động của ADAMTS-13 < 10% (trường hợp TTP cấp tính)

  • BN này: ADAMTS-13 sau 1 tuần là 44% (có thể do TPE 1 lần trước đó)

​

George JN, Chen Q, Deford CC, Al-Nouri Z (2012), "en patient stories illustrating the extraordinarily diverse clinical features of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura and severe ADAMTS13 deficiency", J Clin Apheresis, pp. 27(6):302-311

Page EE, Kremer Hovinga JA, Terrell DR, Vesely SK, George JN (2017), "Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015", Blood Adv, pp. 1(10):590- 600

23 of 33

5. BÀN LUẬN

https://emedicine.medscape.com/article/206598-guidelines

  • Điều trị ưu tiên hàng đầu TPE sớm trong vòng 24h đầu
  • Vtt = 1,5 x PV 🡪 giảm tỉ lệ tử vong.

24 of 33

5. BÀN LUẬN

https://www.isth.org/page/TTPGuidelines

  • Kết hợp Corticoid:

- Cấp tính: methylprednisolone 1g/N (IV) trong 3N.

- Hoặc: prednisolon (PO) 1mg/kg/N

25 of 33

5. BÀN LUẬN

Thrombotic thrombocytopenic purpura

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRUYỀN TIỂU CẦU

26 of 33

NẾU TRUYỀN TIỂU CẦU

TRONG TTP?

5. BÀN LUẬN

https://www.haematologica.org/article/view/9075

27 of 33

5. BÀN LUẬN

TTP: Các yếu tố vWF khổng lồ không được phân cắt gây kết dính TC ngay lập tức, dẫn đến HK vi mạch, tăng TLTV

SXHD: với PLT< 50 G/l và có chảy máu nặng 🡪 chỉ định truyền tiểu cầu

Benhamou Y, Baudel JL, Wynckel A, et al (2015), "Are platelet transfusions harmful in acquired thrombotic thrombocytopenic purpura at the acute phase? experience of the French thrombotic microangiopathies reference center", Am J Hematol, pp. 90(6):E127-E129.

28 of 33

5. BÀN LUẬN

Goel R, Ness PM, Takemoto CM, Krishnamurti L, King KE, Tobian AAR (2015), "Platelet transfusions in platelet consumptive disorders are associated with arterial thrombosis and in-hospital mortality", Blood Adv, pp. 125(9):1470-1476.

Do đó, nếu không phát hiện được biến chứng TTP trong bệnh cảnh SXHD, việc điều trị sẽ rất nguy hiểm và dẫn tới TV nhanh chóng

29 of 33

5. BÀN LUẬN

  • TTP kháng trị bao gồm các trường hợp sau:

- Không đáp ứng LS sau 5 lần TPE (hoặc đáp ứng không đầy đủ)

- Xuất hiện bất kỳ DH LS hoặc dấu hiệu sinh học nào của TMA trong điều trị hoặc trong 30 ngày sau khi kết thúc điều trị (TPE hoặc Caplacizumab)

- Tái phát TTP sau 1 thời gian thuyên giảm

  • Không đáp ứng hoặc đáp ứng LS không đầy đủ:

- Không đạt được tỷ lệ PLT > 150 G/l và tỷ lệ LDH < 1,5 lần

và/hoặc xuất hiện các dấu hiệu tổn thương mới hoặc tiến triển của các cơ quan thiếu máu cục bộ sau 5 lần TPE

Lemiale V, Valade S, Mariotte E (2021), "Unresponsive Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP): Challenges and Solutions", Ther Clin Risk Manag, pp. 17:577-587

30 of 33

5. BÀN LUẬN

  • Rituximab – là một kháng thể đơn dòng kháng CD20

- Điều trị: TTP kháng trị hoặc tái phát

- Giảm thời gian điều trị, giảm tái phát

- Khuyến cáo dùng sớm trong 3N đầu

- Liều IV 375 mg/m2 da/tuần x 4 tuần liên tiếp

  • Với TTP kháng trị: Caplacizumab cũng là một lựa chọn mới để điều trị

Lemiale V, Valade S, Mariotte E (2021), "Unresponsive Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP): Challenges and Solutions", Ther Clin Risk Manag, pp. 17:577-587

Lim W, Vesely SK, George JN (2015), " The role of rituximab in the management of patients with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura", Blood Adv, pp. 125(10):1526-1531

31 of 33

5. BÀN LUẬN

https://www.dreamstime.com/photos-images/thrombocytopenic-purpura.html

https://creakyjoints.org/living-with-arthritis/coronavirus/covid-19-vaccines/covid-19-vaccine-rituximab/

32 of 33

6. KẾT LUẬN

1. TTP/SXHD hiếm gặp, điều trị rất khác nhau

2. Điều trị TTP kinh điển: TPE + corticoid, chống chỉ định với truyền TC

3. TTP kháng trị 🡪 phối hợp kháng thể đơn dòng

4. BN TTP cần được theo dõi và điều trị tại các cơ sở HS chuyên sâu, tránh các biến chứng nặng của bệnh xảy ra

33 of 33

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN�SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA�QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP