1 of 37

Điều trị tăng áp lực nội sọ �sau chấn thương sọ não:�Có gì mới ?

PGS. TS Nguyễn Trung Kiên

Khoa Hồi sức ngoại, Trung tâm hồi sức cấp cứu – chống độc, Bệnh viện Quân y 103

2 of 37

Tài liệu tham khảo

​

​

​

​

​

3 of 37

4 of 37

1. Đại cương

  • Chấn thương sọ não (CTSN). Trên toàn cầu 27 đến 69 triệu người.
  • Ở Việt Nam CTSN phần lớn do tai nạn giao thông, ngã cao: năm 2022 xảy ra 11.450 vụ TNGT, chết 6.384 người, bị thương 7.804 người => tàn tật nặng nề.
  • Trong nhiều thập kỷ: Tập trung vào chết tế bào thần kinh, tổn thương sợi trục và các cơ chế thứ phát hơn là tập trung vào phù não.
  • NC về phù não, điều trị đích phù não được quan tâm hơn.
  • Tăng ALNS sau CTSN: hậu quả của việc tăng thể tích do tụ máu/dập giập cũng như các quá trình chấn thương thứ cấp như phù não. Sự mở rộng khối máu tụ là vấn đề chính trong vài giờ đầu tiên sau CTSN, nhưng sau khi điều này đã được kiểm soát, phù não là nguyên nhân chính làm tăng ALNS.
  • Tăng ALNS => giảm ALTMN và LLMN => thoát vị não và tử vong.

Stocchetti N, Maas AIR, 2014. Traumatic intracranial hypertension. N. Engl. J. Med 370, 2121–2130

5 of 37

  • Phù não: Tích tụ của nước trong nội bào & khoảng gian bào mô não.
  • LS của PN: phụ thuộc vào tổn thương SLB ban đầu: không triệu chứng, giảm ý thức, hôn mê và chết não.
  • CE như là 1 biến chứng tiềm tàng của tổn thương TK nguyên phát & thứ phát => tăng di chứng & tử vong.
  • Hiểu biết hơn về cơ chế tế bào PN => điều trị đích tốt hơn kiểm soát PN.
  • Các con đường tế bào riêng biệt => PN, chiến lược điều trị dược lý hiện tại và NC để quản lý PN và thảo luận ngắn gọn về các chiến lược điều trị trong tương lai hiện đang được nghiên cứu.

Michael R. Halstead1 & Romergryko G. Geocadin, The Medical Management of Cerebral Edema: Past, Present, and Future Therapies, Neurotherapeutics (2019) 16:1133–1148

​

1. Đại cương

6 of 37

1. Đại cương

  • Phù độc tế bào do giảm chức năng các bơm vận chuyển ion chọn lọc, mất cân bằng nội môi => ứ nước nội bào:

​

  • Xảy ra sớm 1 h sau TBI.
  • Biểu hiện ở tất cả các tế bào hệ TKTƯ: Tế bào hình sao, tế bào nội mô, neuron TK. (Stokum et al., 2016).

Hiểu biết hơn về cơ chế phân tử của viêm não, tính thấm hàng rào mạch máu não, CE ở tất cả các dạng tổn thương tế bào TK => mục tiêu điều trị đích tiềm năng cho CE.

CE trong TBI chủ yếu là phù mạch & phù độc tế bào

​

​

​

(Hudak et al., 2014; Winkler et al.,

(Ito et al., 1996)

7 of 37

8 of 37

Jha RM, Kochanek PM, Simard JM. Pathophysiology and treatment of cerebral edema in traumatic brain injury. Neuropharmacology. 2019 Feb;145(Pt B):230-246

9 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.1. Mở sọ giải ép

1. Mở sọ giải ép thì 2 được thực hiện cho tăng ALNS kháng trị muộn được khuyến nghị để cải thiện tỷ lệ tử vong và kết quả thuận lợi.

2. Mở sọ giải ép thì 2 được thực hiện cho tăng ALNS kháng trị sớm không được khuyến nghị để cải thiện tỷ lệ tử vong và kết quả thuận lợi

3. Mở sọ giải ép phía trước thái dương lớn (không nhỏ hơn 12 × 15 cm hoặc đường kính 15 cm) được khuyến nghị hơn là mở sọ giải ép nhỏ phía trước thái dương để giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả thần kinh ở bệnh nhân CTSN nặng.

4. Mở sọ giải ép thứ cấp, được thực hiện như một phương pháp điều trị tăng ICP kháng trị sớm hoặc muộn, được đề xuất để giảm ICP và thời gian chăm sóc đặc biệt, mặc dù mối quan hệ giữa những tác động này và kết quả thuận lợi là không chắc chắn

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury: 2020 Update of the Decompressive Craniectomy Recommendations. Neurosurgery. 2020 Sep 1;87(3):427-434

10 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.1. Mở sọ giải ép

Cơ sở đưa ra khuyến cáo

  • DECRA : bệnh nhân CTSN có ALNS trên 20 mm Hg trong 15 phút trong khoảng thời gian 1 giờ mặc dù đã tối ưu hóa các phương pháp điều trị bậc 1 trong 72 giờ chăm sóc đầu tiên (sớm)
  • RESCUEicp: bệnh nhân có ICP lớn hơn 25 mm Hg trong 1 đến 12 giờ kháng trị với 2 bậc điều trị trong vòng 10 ngày kể từ khi nhập viện (muộn)

​

Chú ý: Khuyến nghị 2 không nên ngoại suy cho mở sọ giải áp nguyên phát khi mà vạt xương bị lấy bỏ khi một tổn thương khối nội sọ được xử lí sớm sau khi bị thương

​

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury: 2020 Update of the Decompressive Craniectomy Recommendations. Neurosurgery. 2020 Sep 1;87(3):427-434

11 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.2. Muối ưu trương và Mannitol

  • Đề xuất sử dụng dung dịch Na ưu trương thay mannitol để kiểm soát ban đầu tăng ALNS hoặc phù não ở BN CTSN (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp). Chúng tôi đề nghị không sử dụng HTS và mannitol với mong muốn cải thiện kết quả thần kinh ở BN CTSN (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)
  • Sử dụng mannitol là một giải pháp thay thế hiệu quả ở những bệnh nhân CTSN không thể dùng dung dịch natri ưu trương (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
  • Không nên sử dụng dung dịch natri ưu trương trước khi nhập viện để cải thiện cụ thể kết quả thần kinh cho bệnh nhân CTSN (khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình).
  • Không sử dụng mannitol trước bệnh viện để cải thiện kết quả thần kinh cho bệnh nhân CTSN (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

​

Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care. 2020 Jun; 32(3):647-666

12 of 37

Manitol

  • Mannitol was first administered in 1960 and rapidly overtook urea as the osmotic agent of choice for ICP control because it was readily soluble and easy to store.

Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GWJ, Bell MJ, et al. Guidelines for the�management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017;80:6–15.�[PubMed: 27654000

13 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.2. Muối ưu trương và Mannitol

Tác dụng của dung dịch Na ưu trương 3% và mannitol 20% trong giảm ICP là thỏa đáng và sự khác biệt không đáng kể.

Dung dịch Na 3% trong giảm ICP: bền vững hơn và dễ dàng đạt được trên lâm sàng, giảm gánh nặng kinh tế của bệnh nhân.

Khi lựa chọn mannitol hoặc dung dịch na 3% điều trị tăng ALNS cần tính đến tốc độ truyền, tần suất, đường dùng và cách dùng để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất.

​

Shi J, Tan L, Ye J, Hu L. Hypertonic saline and mannitol in patients with traumatic brain injury: A systematic and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Aug 28;99(35):e21655

14 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.3. Quản lý thân nhiệt mục tiêu

Hạ thân nhiệt dự phòng sớm (trong vòng 2,5 giờ), ngắn hạn (48 giờ sau chấn thương) không được khuyến cáo để cải thiện kết quả ở những bệnh nhân bị chấn thương lan tỏa (IIB)

​

Khi không có phản ứng với các phương pháp điều trị y tế hiện có khác, nên thực hiện hạ thân nhiệt ở nhiệt độ 32°C–35°C để kiểm soát phù não và ALNS. Trong trường hợp này, việc điều trị nên được duy trì trong nhiều ngày và sẽ tốt hơn nếu thực hiện làm ấm chậm với theo dõi ALNS. Hạ thân nhiệt kết hợp với phẫu thuật mở sọ có thể cải thiện kết quả thần kinh ở những bệnh nhân bị tụ máu và CTSN nặng .

Target temperature management in traumatic brain injury with a focus on adverse events, recognition, and prevention. Acute Crit Care. 2022 Nov;37(4):483-490

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15.

15 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.3. Quản lý thân nhiệt mục tiêu

  • Khuyến cáo TTM thời gian dài hơn 24h cho bệnh nhân CTSN nặng nếu kiểm soát ICP là mục tiêu (Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)

​

  • Nên sử dụng nhiệt độ bình thường có kiểm soát để giảm gánh nặng sốt ở những BN sốt kháng trị với liệu pháp thông thường (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình)

​

The Implementation of Targeted Temperature Management: An Evidence-Based Guideline from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2017 Dec;27(3):468-487

16 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.4. Dẫn lưu dịch não tủy

  • Một hệ thống được zero ở não giữa với dẫn lưu dịch não tủy liên tục làm giảm ALNS hiệu quả hơn so với việc sử dụng không liên tục.

• Có thể được xem xét dẫn lưu dịch não tủy để giảm ALNS ở những BN có GCS ban đầu < 6 trong 12 giờ đầu sau chấn thương

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15.

17 of 37

18 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.4. Dẫn lưu dịch não tủy

  • Dù dữ liệu về sự an toàn của DL DNT thắt lưng rất đáng khích lệ nhưng không đủ để đưa ra các khuyến cáo.
  • Hiệu quả và an toàn của DL DNT thắt lưng so với DL não thất ra ngoài vẫn chưa được biết, mặc dù dẫn lưu DNT thắt lưng dường như có lợi cho việc kiểm soát ALNS đơn thuần và khi dẫn lưu não thất ra ngoài thất bại.
  • Không có dấu hiệu rõ ràng nào cho thấy tỷ lệ biến chứng của dẫn lưu DNT thắt lưng cao hơn so với DL não thất ra ngoài.

External Lumbar Drainage for Refractory Intracranial Hypertension in Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Cureus. 2022 Oct 7;14(10):e30033.

19 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.5. Thông khí nhân tạo (IIB)

  • Tăng thông khí dự phòng kéo dài với PaCO2 ≤ 25 mm Hg không được khuyến cáo. Các khuyến nghị từ phiên bản (Thứ ba) trước đây không được hỗ trợ bởi bằng chứng đáp ứng các tiêu chuẩn hiện hành.
  • Tăng thông khí được khuyến nghị như một biện pháp tạm thời để giảm ICP tăng cao.
  • Nên tránh tăng thông khí trong 24 giờ đầu sau chấn thương khi CBF thường giảm nghiêm trọng.
  • Nếu sử dụng tăng thông khí, nên đo SjO2 hoặc BtpO2 để theo dõi việc cung cấp oxy

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15.

20 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.6. An thần, giảm đau (IIB)

  • Không khuyến cáo sử dụng barbiturat để ức chế bùng nổ được đo bằng điện não đồ như là biện pháp dự phòng chống lại sự tiến triển của tăng áp lực nội sọ.
  • Nên sử dụng barbiturat liều cao để kiểm soát tình trạng tăng ALNS kháng trị với điều trị nội khoa và phẫu thuật tiêu chuẩn tối đa. Ổn định huyết động là cần thiết trước và trong khi điều trị bằng barbiturat.
  • Mặc dù propofol được khuyến cáo để kiểm soát ALNS, nhưng không được khuyến nghị để cải thiện tỷ lệ tử vong hoặc kết quả 6 tháng. Cần thận trọng vì propofol liều cao có thể gây ra bệnh tật đáng kể.

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15.

21 of 37

2. Các phương pháp điều trị

2.7. Các phương pháp điều trị nền khác của CTSN

  • Không dùng Corticoid
  • Dinh dưỡng
  • Dự phòng huyết khối tĩnh mạch
  • Dự phòng nhiễm khuẩn
  • Dự phòng động kinh

22 of 37

3. Các biện pháp theo dõi

3.1. Áp lực nội sọ (IIB)

  • Quản lý BN CTSN nặng có theo dõi ALNS được khuyến nghị để giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và sau 2 tuần sau chấn thương. Các khuyến nghị từ phiên bản (thứ ba) trước đó không được hỗ trợ bởi bằng chứng đáp ứng các tiêu chuẩn hiện hành.
  • ALNS nên được theo dõi ở tất cả các BN CTSN có thể cứu được (GCS 3-8 sau hồi sức) và chụp CT bất thường (có khối máu tụ, giập não, phù não, thoát vị hoặc đè ép bể đáy)
  • Theo dõi ALNS được chỉ định ở BN CTSN nặng có CT scan bình thường nếu ghi nhận ≥ 2 trong số các đặc điểm sau khi nhập viện: tuổi >40, tư thế vận động một bên hoặc hai bên, hoặc SBP <90 mm Hg

​

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15.

23 of 37

24 of 37

3. Các biện pháp theo dõi

2. Khác

  • Quản lý bệnh nhân CTSN nặng sử dụng các khuyến nghị dựa trên hướng dẫn để theo dõi áp lực tưới máu não được khuyến nghị để giảm tỷ lệ tử vong trong 2 tuần (IIB).
  • Theo dõi AVDO2 tĩnh mạch cảnh có thể được xem xét để giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả sau 3 và 6 tháng sau chấn thương (III)

​

​

​

25 of 37

4. Các bậc thang điều trị

  • Phương pháp điều trị tăng ALNS theo từng bậc thường được tuân theo, với các liệu pháp ít độc hại nhất được sử dụng trước và các liệu pháp độc hại hơn chỉ được thêm vào nếu bậc điều trị ban đầu không thành công.

Thaddeus J. Puzio, Sasha D. Adams (2023), Traumatic Brain Injury, in Textbook of Critical Care Elsevier, 344-350.

Bậc 1

Tư thế

Thuốc an thần, giảm đau

Bậc 2

Liệu pháp thẩm thấu

Tăng thông khí

Bậc 3

Babiturat

Hạ thân nhiệt

Phẫu thuật

​

26 of 37

4. Các bậc thang điều trị

A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2019 Dec;45(12):1783-1794

27 of 37

4. Các bậc thang điều trị

A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2019 Dec;45(12):1783-1794A

28 of 37

4. Các bậc thang điều trị

29 of 37

30 of 37

4. Các bậc thang điều trị

A management algorithm for adult patients with both brain oxygen and intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):919-929

Theo dõi được oxy hóa nhu mô não và áp lực nội sọ

31 of 37

4. Các bậc thang điều trị

A management algorithm for adult patients with both brain oxygen and intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):919-929

32 of 37

4. Các bậc thang điều trị

A management algorithm for adult patients with both brain oxygen and intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):919-929

33 of 37

4. Các bậc thang điều trị

A management algorithm for adult patients with both brain oxygen and intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):919-929

34 of 37

35 of 37

5. Triển vọng mới

  • Các liệu pháp không nhắm mục tiêu là cơ sở lâm sàng hiện tại để quản lý tăng ALNS.
  • Hiểu biết ngày càng tăng về các cơ chế phân tử gây phù não trong CTSN (tín hiệu tế bào-tế bào xảy ra giữa các đơn vị mạch máu thần kinh)🡪 xác định các mục tiêu điều trị mới và hứa hẹn tiềm năng cho các can thiệp lâm sàng

The Medical Management of Cerebral Edema: Past, Present, and Future Therapies. Neurotherapeutics 16, 1133–1148 (2019).

36 of 37

5. Triển vọng mới

  • Glibenclamide (Nhắm mục tiêu Sur1-Trpm4): Hai thử nghiệm nhỏ trên BN CTSN, đã chứng minh rằng khi sử dụng glyburide: Giảm tỷ lệ mở rộng giập não và cải thiện các kết quả chức năng ngắn hạn đã được ghi nhận.
  • AER-270, AER-271 và Curcumin: Nhắm mục tiêu Aquaporin
  • Bumetanide: Mục tiêu NKCCl: chưa có dữ liệu trên người
  • Amiloride, SM-20220 và HOE-642: Nhắm mục tiêu NHE1 và NHE2: chưa có dữ liệu trên người
  • Glibenclamide và SB-3CT: nhắm mục tiêu Metalloproteinase ty thể
  • SR 49059, V1880, Conivaptan và Vasopressin: Nhắm mục tiêu các thụ thể V1a

​

​

​

​

​

The Medical Management of Cerebral Edema: Past, Present, and Future Therapies. Neurotherapeutics 16, 1133–1148 (2019).

37 of 37