1 of 26

Báo cáo ca lâm sàng

VIÊM PHỔI DO

TRỰC KHUẨN MỦ XANH ĐA KHÁNG

1

23/03/2024

Bs. Nguyễn Thị Thủy

Khoa Hồi Sức Tích Cực II - Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức

2 of 26

Case 1

2

23/03/2024

44^T

T/sử khỏe mạnh

10m

Đa chấn thương

BV địa phương: đặt NKQ

🡪 BV Việt Đức

Case 2

Điểm lại y văn

D-0

3 of 26

Case 1

3

23/03/2024

Case 2

Điểm lại y văn

4 of 26

Case 1

Phổi kém (P/F 98) + Sốt cao liên tục (Tmax=40.5^oC) + Huyết động ổn (chưa cần vận mạch)

4

23/03/2024

Case 2

Điểm lại y văn

Khâu treo xương ức
Cố định bột đùi cẳng bàn chân 2 bên
Bột cánh cẳng bàn tay (T)

D-1

D-6

Không rút được NKQ + T=39^oC

🡪 HSTC2

🡪 Bảo vệ phổi + an thần giãn cơ thở máy

Cấy dịch phế quản và mở khí quản sau mổ 7 ngày
Thăm khám vết mổ cắt lọc chân phải chảy dịch nâu hôi.

Viêm phổi bệnh viện – Nhiễm trùng vết mổ

5 of 26

Case 1

5

23/03/2024

Case 2

Điểm lại y văn

6 of 26

6

23/03/2024

	D-9	D-10	D-12	D-18	D19 – D34
Vi sinh	DPQ: Trực khuẩn mủ xanh đa kháng Dịch vết mổ chân: Klebsiella pneumoniae			DPQ: (-)
Bạch cầu	17 G/L	9,46 G/L	15 G/L	14 G/L	21 🡪 15 🡪 11
CRP	280 🡪 277	245	229	200	150 🡪 88 🡪 36
T	40^oC	39.5^oC	38.5^oC	38.5^oC	37^oC
Kháng sinh	Meropenem 3g (dùng dc 6 ngày) Colistin liều nạp 9 triệu, duy trì 9 triệu	Thêm Tigecycline liều đầu 100 mg, duy trì 50mg mỗi 12h		Colistin 9 triệu Ceftazidime/�avibactam 7,5g Tigecycline 100 mg
Lâm sàng	Thở máy qua mở khí quản An thần giãn cơ PEEP 8, FiO2 = 60% P/F = 98	Vết mổ chân (Phải) chảy dịch nâu hôi	Phẫu thuật KHX chi, làm sạch vết mổ chân	Nhiều đờm Tụt bão hòa Tràn dịch màng phổi ↓ P/F = 95	Tập cai thở máy Đờm giảm & loãng hơn Mổ KHX hàm mặt

7 of 26

Case 1

7

23/03/2024

D-18: Tràn dịch & đông đặc nhiều 🡪 Dẫn lưu khoang màng phổi 2 bên

Case 2

Điểm lại y văn

8 of 26

Case 1

8

23/03/2024

Rút MKQ

🡪 Chuyển BV tỉnh

Case 2

Điểm lại y văn

9 of 26

Case 1

Nuốt nghẹn

🡪 K thực quản 1/3 dưới

9

23/03/2024

Case 2

Điểm lại y văn

54^T

T/sử: THA 10^y

ĐTĐ 4^y

Vảy nến 20^y

Chức năng hô hấp bình thường
SA tim:

Tăng gánh thất (T)
Chức năng thất (T) trong giới hạn
Áp lực động mạch phổi không tăng

10 of 26

Case 1

Rút ống NKQ
Thở NIV
Hít spiroball

10

23/03/2024

Case 2

Điểm lại y văn

Cắt thực quản nội soi ngực bụng
Đưa dạ dày lên cổ làm miệng nối
Nạo vét hạch
Dẫn lưu màng phổi (P)
Mở thông hỗng tràng

D-0

🡪Khoa tiêu hóa

P. Hồi tỉnh

D-4

11 of 26

Case 1

D-5 suy hô hấp

Tỉnh, thở gắng sức, thở nhanh 39 lần/p
SpO2 90% (oxy mask 10 L/p), M: 125 l/p; HA: 170/90 mmHg
Ho khạc kém, nhiều đờm, phổi giảm thông khí, không sốt, bụng chướng nhẹ
P/F 152
Bạch cầu 35 G/L (trung tính 90%)
CRP: 153

11

23/03/2024

Case 2

Điểm lại y văn

Viêm phổi bệnh viện

🡪 NKQ thở máy

12 of 26

Case 1

12

23/03/2024

D-0

Trước mổ

D-2

Sau rút NKQ (sau mổ)

D-5

Suy hô hấp

Case 2

Điểm lại y văn

13 of 26

13

23/03/2024

	D-7	D-9	D-11	D-12	D-16	D-24	D-31
Vi sinh	DPQ: (-)	DPQ: (-)	DPQ: Pseudomonas aeruginosa chỉ nhạy Colistin			DPQ: Pseudomonas aeruginosa chỉ nhạy Colistin
Bạch cầu	35 G/L	20 G/L	22 G/L	21 G/L	16 G/L	11 G/L	7 G/L
CRP	153	79	107			121	57
T	39^oC	38^oC	38^oC	37.5^oC	37.8^oC	39.5^oC	37^oC
Kháng sinh	Meropenem 3g (HT đã dùng 6 ngày) Levofloxacin 750 mg			Colistin nạp 9 triệu, duy trì 9 triệu Meropenem 3g (14 ngày)	Colistin 9 triệu Ceftolozane/ tazobactam 4,5g	Colistin 9 triệu Ceftazidime/�avibactam 7,5g (8 ngày)
Lâm sàng	Đặt NKQ	Nhiều đờm	Nhiều đờm	Mở khí quản Nhiều đờm	Nhiều đờm	Dẫn lưu màng phổi Nhiều đờm	Rút mở khí quản

14 of 26

Case 1

D-24

Dẫn lưu màng phổi (P) ra 1000mL

14

23/03/2024

Case 2

Điểm lại y văn

15 of 26

Case 1

15

23/03/2024

D-11	D-15	D-18

D-23	D-28	D-33

Case 2

Điểm lại y văn

16 of 26

Case 1

16

23/03/2024

Rút mở khí quản 🡪 Chuyển khoa

🡪 Ra viện

Case 2

Điểm lại y văn

17 of 26

Case 1

17

23/03/2024

Pseudomonas aeruginosa liên quan nhiễm trùng bệnh viện.
Trong danh sách mầm bệnh ưu tiên toàn cầu năm 2017, (WHO) xếp vào loại ưu tiên cao nhất.
ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacter spp.)
Gia tăng về số lượng kháng thuốc + cơ chế đề kháng mới.
P. aeruginosa có thể lên tới 23% ở những BN nhiễm trùng mắc phải tại ICU.
Nhiễm P. aeruginosa kháng thuốc có thể lên tới 48,7% trong ICU.
CDC Mỹ: 32.600 người nhập viện bệnh nhân bị nhiễm MDR P. aeruginosa vào năm 2017.
P. aeruginosa đa kháng làm tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh và chi phí chăm sóc sức khỏe.

Karruli A, Catalini C, D’Amore C, Foglia F, Mari F, Harxhi A, Galdiero M, Durante-Mangoni E.

Evidence-Based Treatment of Pseudomonas aeruginosa Infections: A Critical Reappraisal. Antibiotics. 2023; 12(2):399.

Case 2

Điểm lại y văn

18 of 26

18

23/03/2024

Karruli A, Catalini C, D’Amore C, Foglia F, Mari F, Harxhi A, Galdiero M, Durante-Mangoni E.

Evidence-Based Treatment of Pseudomonas aeruginosa Infections: A Critical Reappraisal. Antibiotics. 2023; 12(2):399.

Case 1

Case 2

Điểm lại y văn

Theo quan sát, 9,4% số chủng phân lập từ 29 quốc gia Châu Âu có khả năng kháng aminoglycoside, 15,5% kháng ceftazidime, 17,8% kháng carbapenem, 18,8% kháng piperacillin-tazobactam và 19,6% kháng fluoroquinolones

Thông thường, các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất do PA là nhiễm trùng đường hô hấp, bao gồm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP)/viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP), viêm đường tiết niệu nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), nhiễm trùng máu (BSI), nhiễm trùng da và mô mềm. nhất các loại nhiễm trùng P. aeruginosa phổ biến là nhiễm trùng đường hô hấp dưới; nó có một tỷ lệ nhiễm VAP là 10–20%, đây là mầm bệnh phổ biến thứ hai sau S. vàng. Tỷ lệ tử vong trong VAP và nhiễm trùng máu do P. aeruginosa có thể lên tới 40%

19 of 26

Empiric treatment of HAP/VAP in the ICU*

19

23/03/2024

* Based on a 2020 update on the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU, prepared by experts from 11 hospitals in Spain and Ireland

Zaragoza R, Vidal-Cortes P, Aguilar G, Borges M, et al. Uptodate of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Critical Care, 2020-24-383.

20 of 26

Targeted treatment of HAP/VAP in the ICU*

20

23/03/2024

* Based on a 2020 update on the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU, prepared by experts from 11 hospitals in Spain and Ireland

Zaragoza R, Vidal-Cortes P, Aguilar G, Borges M, et al. Uptodate of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Critical Care, 2020-24-383.

21 of 26

21

23/03/2024

Case 1

Case 2

Điểm lại y văn

Bassetti M, Vena A, Croxatto A, Righi E, Guery B. How to manage Pseudomonas aeruginosa infections. Drugs in Context 2018; 7: 212527

22 of 26

22

23/03/2024

Case 1

Case 2

Điểm lại y văn

Bassetti M, Vena A, Croxatto A, Righi E, Guery B. How to manage Pseudomonas aeruginosa infections. Drugs in Context 2018; 7: 212527

Ceftolozane- tazobactam: đang được phát triển để khắc phục cơ chế kháng thuốc của trực khuẩn mủ xanh như những thay đổi về tính thấm của màng và điều chỉnh dòng bơm qua màng. Thuốc có tác dụng kháng trực khuẩn mủ xanh . FDA đã đề xuất sử dụng lâm sàng trong nhiễm trùng đường tiết niệu và ổ bụng có biến chứng. Ngoài ra nghiên cứu điều trị HAP bao gồm cả VAP đang diễn ra, các nghiên cứu sử dụng Ceftolozane-tazobactam cho điều trị trực khuẩn mủ xanh MDR chỉ ra outcome tích cực ở 71% bệnh nhân nhiễm TKMX MDR.
Ceftazidim-avibactam: là một beta- lactam/ BLI mới được FDA và EMA phê duyệt điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp và nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp. các nghiên cứu invitro cho thấy sự kết hợp có hiệu quả cao đối với Enterobacteriaceae sản xuất KPC, ESBLs, OXA và enzyme AmpC. Tuy nhiên thuốc không có hoạt tính chống lại metallo- beta lactamase (MBL, VIM, NDM) và avibactam không có tác dụng tăng cường chống lại trực khuẩn mủ xanh. Hiệu quả của nó trên VAP đã được phân tích trong một giai đoạn pha III so sánh với meropenem. 356 bn dùng Ceftazidime-avibactam và 370 bn dùng meropenem. Gram âm chiếm ưu thế phân lập K.leb và TKMX với 28% bn không nhạy cảm với >=1 ceftazidime. Nghiên cứu chỉ ra hiệu quả của Cef không thua kém Meropenem với các chủng không nhạy Cef.

23 of 26

23

23/03/2024

Bassetti M, Vena A, Croxatto A, Righi E, Guery B. How to manage Pseudomonas aeruginosa infections. Drugs in Context 2018; 7: 212527

Case 1

Case 2

Điểm lại y văn

24 of 26

TRỰC KHUẨN MỦ XANH ĐA KHÁNG,CHỈ NHẠY COLISTIN >>�KHÁNG SINH MỚI MỞ RA HƯỚNG ĐIỀU TRỊ MỚI MANG LẠI KẾT QUẢ TỐT CHO BỆNH NHÂN

24

23/03/2024

Case 1

Case 2

Điểm lại y văn

25 of 26

25

23/03/2024

Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh đa kháng chiếm một tỷ lệ không hề nhỏ trong hồi sức tích cực và tình trạng kháng kháng sinh ngày càng tăng với nhiều cơ chế đề kháng khác nhau.
Các kháng sinh mới ra đời đang đóng góp tích cực vào việc điều trị trực khuẩn mủ xanh đa kháng. Ở Việt Nam chúng ta mới chỉ có Ceftolozan-Tazobactam và Ceftazidim-Avibactam, tuy nhiên giá thành còn cao.
Cần có nhiều nghiên cứu, báo cáo ca lâm sàng về các thuốc kháng sinh mới điều trị Trực khuẩn mủ xanh đa kháng.

Kết luận

26 of 26

THANK YOU FOR YOUR LISTENING

26

23/03/2024