ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ �BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI HỒI SỨC TÍCH CỰC�TRONG GIAI ĐOẠN CHỜ GHÉP GAN�

​

Ts. Bs. Nguyễn Tất Dũng

Khoa Hồi sức tích cực

Bệnh viện Trung ương Huế

MỞ ĐẦU

• Suy gan cấp tính trên nền mạn tính (ACLF) là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng mất bù gan cấp tính, suy đa cơ quan và tỷ lệ tử vong cao
• Dù xơ gan còn bù hoặc mất bù.
• BN chờ ghép gan (LT): luôn có dự trữ sinh lý hạn chế
• Lý do nhập ICU : suy hô hấp, hôn mê và sốc (có hoặc không có suy đa cơ quan) với nguyên nhân cơ bản là biến chứng trực tiếp của xơ gan:
• xuất huyết tiêu hóa 60%
• bệnh cấp tính “không liên quan”, chủ yếu là do nhiễm trùng 40%.

Tỷ lệ sống sót ở 2.523 bệnh nhân bị xơ gan được đưa vào ICU :

phân tích tổng hợp dữ liệu 13 nghiên cứu báo cáo trong giai đoạn 2004–2014.

Weil D., Levesque E. et al. Ann Intensive Care. 2017; 7:33

Tử vong 7000 ca/năm (Pháp) và

> 25000 ca/năm (Mỹ), Việt nam ????

Nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 12 

Rượu, vi-rút viêm gan B và C nguyên nhân chính gây xơ gan

Xơ gan 2,3- 4,5% /ICU

(tử vong 34%- 69%)

​

BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA ACLF

• Hôn mê gan:
• Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm ammonia máu, và các test thần kinh
• Suy hô hấp
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và xuất huyết tiêu hóa
• Siêu âm bụng, nội soi tiêu hóa
• Rối loạn chức năng thận (AKI):
• Xét nghiệm creatinine, điện giải
• Nhiễm trùng và sốc nhiễm trùng:
• Xét nghiệm máu, cấy máu
• Rối loạn đông máu:
• Xét nghiệm PT, aPTT, và các chỉ số đông máu khác

​

Bệnh não gan HE

• Rối loạn chức năng não do suy gan và/hoặc shunt hệ thống cửa (PSS)
• Bất thường về tâm thần kinh: thay đổi tính cách- hôn mê
• Cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ hoàn toàn
• nồng độ amoniac (NH3) tăng cao, một chất độc thần kinh có nguồn gốc từ ruột, được đưa vào hệ tuần hoàn hệ thống từ hệ thống cửa
• ! Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hoặc các kỹ thuật hình ảnh khác không góp phần chẩn đoán hoặc đánh giá giai đoạn bệnh lý

Bệnh não gan

• Nguy cơ xuất huyết nội sọ tăng ít nhất gấp 5 lần
• Bệnh nhân bị suy gan tối cấp có nguy cơ mắc bệnh não gan HE, phù não với tăng áp lực nội sọ (ICP) và thoát vị não.
• CT- Scan sọ não
• thường là một phần trong quá trình chẩn đoán bệnh nhân bị HE lần đầu tiên và khi lâm sàng nghi ngờ các bệnh lý khác
• Trong trường hợp trạng thái tâm thần thay đổi: chỉ định CT sọ não để đánh giá xuất huyết nội sọ, thoát vị, mức độ phù não hoặc cả hai

BỆNH NÃO GAN-HÔN MÊ GAN

• Theo dõi và đánh giá:
• Đánh giá triệu chứng lâm sàng và tình trạng thần kinh
• Xét nghiệm ammonia máu, điện giải, và chức năng gan
• Điều trị hỗ trợ:
• Sử dụng lactulose và rifaximin để giảm ammonia
• Điều chỉnh thuốc, giảm tiếp xúc với các chất độc hại
• Quản lý các yếu tố kích thích như nhiễm trùng và mất cân bằng điện giải

​

LACTULOSE

• Disaccharide không hấp thụ ở ruột
• Làm giảm sản xuất và hấp thụ amoniac trong ruột nhờ tác dụng tẩy rửa thẩm thấu và axit hóa lòng đại tràng: sự chuyển hóa lactulose của hệ vi khuẩn đường ruột thành axit hữu cơ tạo ra một môi trường bất lợi cho loại vi khuẩn sản xuất urease và làm giảm sự hấp thụ amoniac.
• Điều trị
• Ban đầu 45 mL (30 g) lactulose bằng đường uống hoặc qua ống thông mũi dạ dày mỗi giờ cho đến khi đi tiêu được, sau đó nên điều chỉnh liều đạt mục tiêu 2-3 lần đi tiêu mềm mỗi ngày.
• Thụt Lactulose (300 mL trong 1 lít nước, giữ lại trong 1 giờ) là một lựa chọn thay thế /HE nặng.

​

KHÁNG SINH

• Rifaximin : +++
• KS đường uống hấp thu tối thiểu, chống lại vi khuẩn đường ruột sản sinh amoniac. 550 mg hai lần / ngày
• được chấp nhận như liệu pháp đầu tay hoặc liệu pháp bổ trợ lactulose vì ít có nguy cơ gây kháng thuốc vi khuẩn, Ít độc tính và tác dụng phụ
• !!! Neomycin và metronidazole nên tránh dùng lâu dài do nguy cơ gây độc cho tai, thận và thần kinh
• Tác dụng giảm sự di chuyển của vi khuẩn vào máu, giảm nhiễm độc nội độc tố và viêm mãn tính

Điều trị bổ trợ khác

Loại bỏ ammoniac từ sự tuần hoàn:

• Axit amin giảm ammoniac: L-ornithine (LOLA) cung cấp glutamate cho cơ (bằng cách chuyển hóa ornithine), giúp giải độc amoniac thành glutamine.
• Phenylacetate (hoặc tiền chất của nó phenylbutyrate) kết hợp với glutamine để tạo thành phenylacetylglutamine, được bài tiết qua thận và làm chất nền cho quá trình tạo amoniac.
• L-Ornithine phenylacetate (OP) giảm bền vững về amoniac trong động mạch và dịch não tủy

ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ KHÁC

• Thuốc đối kháng thụ thể benzodiazepine: flumazenil
• có lợi cho việc cải thiện HE trong thời gian ngắn
• không ảnh hưởng đến sự phục hồi hoặc khả năng sống sót.
• Thẩm tách albumin ngoài cơ thể bằng phương pháp loại bỏ phân tử

Hệ thống tuần hoàn hấp phụ (MARS) loại bỏ các phân tử liên kết với albumin và các phân tử tan trong nước và giảm các phân tử như ammoniac. Lợi ích sống còn chưa rõ ràn???

• Làm tắc shunt cửa chủ (TIPS) trong trường hợp không đáp ứng với điều trị kéo dài

!!! Tỷ lệ sống sót thấp khi HE nặng, nên thận trọng chỉ định ghép gan

ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ KHÁC

• Kẽm:
• bệnh nhân xơ gan thường thiếu kẽm do mất qua nước tiểu

🡪 giảm hoạt động của các enzyme chu trình urê tham gia vào việc giải độc amoniac.

• Bổ sung kẽm cải thiện điểm kiểm tra tâm thần và giảm nồng độ ammoniac
• Hạn chế protein để giảm sản xuất ammoniac đường ruột

- tác động bất lợi của việc hạn chế lượng protein ăn vào ở bệnh nhân

• người xơ gan thường có lượng nhu cầu protein cao để đạt được sự chuyển hóa nitơ cân bằng.
• thúc đẩy sự phân hủy protein từ cơ dẫn đến tăng nồng độ amoniac huyết tương.
• Cân bằng nitơ tích cực sẽ thúc đẩy quá trình tái tạo gan và tăng khả năng hoạt động của cơ.

​

Ảnh hưởng trên hệ tuần hoàn

Tim mạch

• Hội chứng tuần hoàn tăng động : giảm sức cản mạch máu ngoại biên và tăng cung lượng tim 🡪 hạ huyết áp động mạch và nhịp tim nhanh
• Bệnh cơ tim xơ gan: Xơ gan gây bất thường về chức năng tim, cả khả năng co bóp và điện sinh lý
• Suy gan kèm bệnh động mạch vành (20-30% ) dự đoán một kết quả xấu

​

SUY HÔ HẤP VÀ THÔNG KHÍ HỖ TRỢ

• Đặt nội khí quản và thở máy để bảo vệ đường thở do hôn mê GCS<8
• Suy hô hấp thứ phát do nhiễm trùng, phản ứng truyền máu, quá tải thể tích (ARDS) có độ giãn nở của phổi kém và thiếu oxy dai dẳng. tỷ lệ tử vong cao 83%-95%.
• Rối loạn trao đổi khí thường gặp ở bệnh nhân suy gan.
• Chênh áp oxy phế nang-động mạch (A-a) tăng (>20 mm Hg) do bất tương hợp thông khí-tưới máu, khuếch tán hạn chế và shunt trong phổi.
• Báng và/hoặc tràn dịch màng phổi, gan to và xẹp phổi có thể dẫn đến tình trạng phổi bị hạn chế chức năng và làm nặng thêm tình trạng oxy hóa

HỘI CHỨNG GAN PHỔI VÀ TĂNG ÁP CỬA PHỔI

• HPS bất thường trao đổi khí phổi và dấu hiệu giãn mạch máu trong phổi.
• Do sự giãn nở mạch máu trong phổi, cần tăng thời gian để khuếch tán oxy.
• Kém co mạch phổi do thiếu oxy,kết hợp với shunt 🡪orthodeoxia (sự sụt giảm lượng oxy trong máu động mạch tư thế thẳng đứng)

- Không có phương pháp điều trị hiệu quả để điều trị HPS.

- Ghép gan là chỉ định duy nhất.

- tránh biến chứng chấn thương áp lực khi thở máy hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa liên quan đến tăng áp động mạch phổi.

- Oxit nitric (NO) dạng hít ở những bệnh nhân tăng áp phổi

- ???không có thử nghiệm ngẫu nhiên cho bệnh nhân xơ gan

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

• Cải thiện quá trình oxy hóa, không giảm tỷ lệ tử vong.
• Thông khí cơ học bảo vệ phổi hỗ trợ bệnh nhân xơ gan mắc ARDS.
• Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) để giảm thiểu xẹp phế nang, khuyến nghị PEEP 5 đến 12 cm H2O
• Chọc dịch màng phổi điều trị
• thường có nhiều biến chứng, đặc biệt bệnh nhân rối loạn đông máu.
• giúp bệnh nhân cai máy thở

AN THẦN TRONG THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

• Thuốc giảm đau và thuốc an thần để giảm bớt lo lắng và sự khó chịu cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho dung nạp ống NKQ
• Theo dõi có hệ thống tình trạng đau, an thần, mê sảng đến giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi bệnh viện, giảm thời gian thở máy
• Dexmedetomidine giảm tần suất mê sảng và thời gian thở máy (?ESLD)

TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA�

• Theo dõi và đánh giá:
• Siêu âm bụng để theo dõi tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Nội soi tiêu hóa để kiểm tra xuất huyết
• Điều trị hỗ trợ:
• Sử dụng thuốc lợi tiểu, albumin để kiểm soát dịch và giảm áp lực tĩnh mạch cửa
• Xử lý xuất huyết tiêu hóa: Nội soi, truyền máu, và các phương pháp điều trị khác

​

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU�

• Theo dõi và đánh giá:
• Các chỉ số đông máu và triệu chứng lâm sàng
• Điều trị hỗ trợ:
• Sử dụng các sản phẩm đông máu và điều chỉnh liều thuốc chống đông
• Quản lý xuất huyết và nguy cơ huyết khối

​

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TÍNH

• 25% ứng viên ghép gan bị suy giảm chức năng thận
• 41% bị tổn thương thận cấp tính (AKI), có thời gian nằm ICU lâu, tỷ lệ tử vong cao
• Ước tính mức lọc cầu thận(GFR) dựa trên creatinine huyết thanh và trọng lượng cơ thể có thể gây nhầm lẫn ở bệnh nhân ESLD vì tạo ra creatinine thấp hơn từ khối lượng cơ ít hơn và tăng trọng lượng cơ thể từ Anasarca.

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN (AKI)

• Chẩn đoán AKI:
• Các chỉ số đánh giá chức năng thận
• Xét nghiệm creatinine, điện giải, và nước tiểu
• Điều trị hỗ trợ:
• Cải thiện tình trạng huyết động học
• Xử lý điện giải và cân bằng dịch
• Chỉ định và theo dõi liệu pháp lọc máu

​

HỘI CHỨNG GAN THẬN

• Hội chứng gan thận (HRS)- rối loạn chức năng thận có thể điều trị hiệu quả được gặp trong bệnh cảnh bệnh gan tiến triển.
• Sinh lý bệnh: co mạch thận dữ dội thứ phát do kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và tăng renin mức độ đáp ứng với sự giãn mạch nội tạng mạnh mẽ từ oxit nitric được giải phóng trong tăng huyết áp, natri trong nước tiểu thấp là dấu hiệu đặc trưng của HRS.
• HRS loại 1 tiến triển nhanh chóng và thường không đáp ứng với các liệu pháp điều trị sẵn có hoặc tái phát ngay sau khi điều trị
• HRS loại 2 khởi phát âm thầm và có thể đáp ứng với điều trị.

ĐIỀU TRỊ HRS

• Tăng thể tích huyết tương bằng albumin ở mức 1 g/kg thể trọng, sau đó là 20-40 g/ngày trong tối đa 14 ngày khi sử dụng.
• chất tương tự somatostatin như octreotide 100-200lg tiêm dưới da 3 lần mỗi ngày kết hợpvới midodrine, một chất chủ vận alpha không chọn lọc, để nâng cao huyết áp hệ thống tăng 10-15 mm Hg.
• Điều trị được tiếp tục trong tối đa 1 tháng nếu thấy rõ sự giảm creatinine.
• Đảo ngược tình trạng giãn mạch nội tạng bằng thuốc chủ vận vasopressin không chọn lọc(Terlipressin hoặc ornipressin)
• sử dụng norepinephrine để nâng caohuyết áp hệ thống tăng thêm 10 mm Hg.
• Vai trò của TIPS khi kết hợp với liệu pháp nội khoa

Liệu pháp thay thế thận

• Bắt đầu điều trị thay thế thận (RRT) dựa trên
• mức độ rối loạn chức năng thận,
• cân bằng dịch,rối loạn trao đổi chất
• Kiểm soát thể tích máu tốt hơn khi truyền tĩnh mạch dịch, các sản phẩm máu và dinh dưỡng

CRRT

• CRRT được chọn do
• độ thanh thải chung bằng IHD sau 24 giờ và vượt quá 48 giờ.
• Độ ổn định tim mạch cao hơn IHD hoặc lọc máu có thể là thứ phát do ít giảm sức cản mạch hệ thống và giảm ít hơn lượng máu lưu thông hiệu quả so với IHD.
• Hạ huyết áp xảy ra,trước tiên bệnh nhân nên làm test bù thể tích.
• Tăng áp lực nội sọ không phải là đặc điểm nổi bật của ESLD mạn tính như ALF, nhưng nó vẫn có thể xảy ra
• CRRT ít ảnh hưởng áp lực nội sọ hơn do loại bỏ chất tan chậm, có kiểm soát, ít thay đổi của độ chênh lệch thẩm thấu đột ngột giữa các tế bào não và khoảng kẽ.

DỊCH THAY THẾ

• Nên dùng dung dịch gốc bicarbonate thay vì dung dịch gốc lactate hoặc citrate, vì những bệnh nhân này có khả năng bị suy giảm khả năng chuyển hóa lactate và citrate thành bicarbonate🡪nhiễm toan nặng hơn.
• Chống đông máu trong CRRT có thể đạt được bằng heparin hoặc citrate
• Heparin dễ quản lý hơn citrate, và là lựa chọn đầu tiên
• Nếu có biến chứng chảy máu hoặc đông máu tái phát xảy ra mặc dù dùng thuốc chống đông máu bằng heparin, hoặc nếu bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin, nên dùng citrate vùng (RCA).

​

NHIỄM TRÙNG

• Đánh giá và chẩn đoán:
• Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
• Điều trị hỗ trợ:
• Kháng sinh và điều chỉnh theo kháng sinh đồ
• Hỗ trợ huyết động học và theo dõi các biến chứng

​

NHIỄM TRÙNG

• Có nguy cơ cao bị nhiễm trùng do vi khuẩn(vi khuẩn đa kháng) hoặc nấm, nhất là ở BN xơ gan mất bù
• Viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn (SBP) 40% , nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm phổi 20%
• Phản ứng với nhiễm trùng thường tăng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng, có liên quan đến phản ứng tiền viêm quá mức
• Các cơ chế khác nhau
• tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng ở bệnh xơ gan
• giảm trình diện kháng nguyên bạch cầu đơn nhân-DR
• giảm khả năng thanh thải của đại thực bào.

​

​

​

NHIỄM VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC

• Kiểm tra thường xuyên để phát hiện nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc
• VK gram âm kháng thuốc rất nguy hiểm cho BN ACLF
• Yếu tố nguy cơ: nhập viện nhiều lần, thủ thuật xâm lấn, điều trị dự phòng lâu dài bằng quinolone cho SBP, đã nhiễm MRSA và MSSA trước phẫu thuật
• Cân nhắc khi lựa chọn kháng sinh dự phòng chu phẫu và điều trị theo kinh nghiệm
• Nhiễm trùng vết mổ tụ cầu vàng có thể được giảm bớt bằng cách sàng lọc và khử khuẩn các người mang vi khuẩn ở mũi khi nhập viện với thuốc mỡ mũi mupirocin và chlorhexidine

QUẢN LÝ HUYẾT ĐỘNG CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT

• Rối loạn huyết động rõ rệt hơn ở những bệnh nhân ESLD và tỷ lệ tử vong cao.
• Rất ít bằng chứng cụ thể về việc quản lý huyết động của bệnh nhân ESLD nhiễm trùng,
• Mục tiêu huyết động:
• MAP 65 mmHg,
• CVP 8-12 mmHg,
• lượng nước tiểu > 0,5 mL/kg/giờ và
• ScvO2 > 70%
• Truyền dịch càng sớm càng tốt, albumin!.
• Thuốc vận mạch Norepinephrine , vasopressin hoặc thuốc tăng co bóp nếu được chỉ định.
• Theo dõi nồng độ lactate huyết thanh

Ghép gan và nhiễm khuẩn huyết

• Chống chỉ định ghép gan: nhiễm khuẩn huyết nặng không kiểm soát được
• Sau khi đã kiểm soát được sốc, người ta vẫn
• Không rõ thời gian thích hợp để ghép ?
• Chưa có dữ liệu về thành công ghép gan?
• Cần thảo luận nhiều chuyên khoa?

TƯƠNG LAI VÀ CẢI THIỆN:

• Mặc dù các phương pháp điều trị hiện tại đã giúp cải thiện kết quả lâm sàng, vẫn còn nhiều cơ hội để cải thiện thông qua nghiên cứu và phát triển các chiến lược điều trị mới.
• Sự hợp tác giữa các chuyên gia y tế, nghiên cứu lâm sàng, và cải thiện kỹ thuật điều trị sẽ tiếp tục nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân xơ gan và ACLF.

​

THIẾT BỊ HỖ TRỢ GAN NGOÀI CƠ THỂ 

• Sinh học: tìm cách cung cấp các chức năng tổng hợp, chuyển hóa và 'giải độc' gan bổ sung thông qua việc truyền máu hoặc huyết tương của bệnh nhân thông qua các tế bào có nguồn gốc từ gan người hoặc không phải người.
• Phi sinh học có tham vọng 'giải độc' hạn chế hơn thông qua việc loại bỏ các hợp chất có hại thông qua nhiều phương pháp tiếp cận công nghệ khác nhau.

LIỆU PHÁP TẾ BÀO GAN NHÂN TẠO SINH HỌC

• Thiết bị hỗ trợ gan ngoài cơ thể ( ELAD®: Vital Therapies Inc., San Diego, CA)
• Các tế bào C3A có nguồn gốc từ u nguyên bào gan thể hiện đặc tính của các protein chống viêm và các yếu tố tăng trưởng

Thompson, J. et al. Liver Transpl. 2018; 24:380-393

Thử nghiệm ELAD để xác định tác dụng của chúng đối với sự sống còn của những đối tượng mắc sAH

Một RCT giai đoạn III (VTI-208)

Phân nhóm ngẫu nhiên 203 bệnh nhân vào liệu pháp ELAD liên tục trong 3–5 ngày cộng với chăm sóc tiêu chuẩn (SOC) hoặc chỉ dùng SOC.

Kết quả:

+ không có sự khác biệt nào về OS tỷ lệ sống chung (51,0% so với 49,5%).

 + MELD < 28 (n = 120), ELAD có liên quan đến xu hướng OS cao hơn vào ngày thứ 91 (68,6% so với 53,6%; P = 0,08).   

Pyrsopoulos, N et al. J Hepatol. 2019; 70 :e282

VTI-308

so sánh ELAD+SOC với SOC (n = 151).

Kết quả:

tỷ lệ tử vong sau 90 ngày là tương đương (ELAD 19,2% so với SOC 21,9%; p  = 0,68). 

HỖ TRỢ GAN NHÂN TẠO PHI SINH HỌC (NBAL)

Phân tách và hấp phụ huyết tương phân đoạn ( FPSA)

Hệ thống Prometheus®, Fresenius Medical Care AG, Hamburg, Đức

• sử dụng các công nghệ phân tách và hấp phụ huyết tương có khả năng loại bỏ các độc tố liên kết với albumin và hòa tan trong nước.
• HELIOS: RCT đã tuyển dụng 145 bệnh nhân bị ACLF.  
• Nồng độ bilirubin huyết thanh giảm đáng kể ở nhóm FPSA + SOC nhưng không giảm ở nhóm SOC,
• tỷ lệ sống sót không khác nhau khi phân tích ITT:

66% ở nhóm FPSA và 63% ở nhóm đối chứng vào ngày 28 (p= 0,70); 47% và 38% vào ngày 90 (p= 0,35).

​

Hệ thống tuần hoàn hấp phụ phân tử (MARS) 

Hệ thống ngoài cơ thể với màng bán thấm chuyên dụng với dịch thẩm phân giàu albumin để tạo điều kiện loại bỏ độc tố liên kết với albumin, với 2 bộ lọc hấp thụ độc tố và một bộ lọc thẩm phân máu tiêu chuẩn nối tiếp.

• Thử nghiệm RELIEF, một RCT đa trung tâm của Châu Âu, được thực hiện ở ACLF và so sánh MARS+SOC với SOC và là thử nghiệm MARS duy nhất được thiết kế để phát hiện sự khác biệt về khả năng sống sót. Thử nghiệm bao gồm 189 bệnh nhân có bilirubin >5 mg/dl và ít nhất 1 trong các tình trạng sau: bệnh não gan độ II–IV, hội chứng gan thận hoặc bilirubin >20 mg/dl.  Số buổi MARS trung bình là 6,5 ± 3,1.
• Không có sự khác biệt nào được quan sát thấy giữa nhóm MARS+SOC và nhóm SOC về khả năng sống sót không cần ghép tạng trong 28 ngày trên cả ITT; (60,7% so với 58,9% p  = 0,79) hoặc phân tích theo giao thức (PP) (60% so với 59,2%; p  = 0,88).
• Không có sự khác biệt nào về tỷ lệ sống sót sau 90 ngày không ghép tạng (quần thể ITT: 46,1% so với 42,2%; p  = 0,71; PP: 44,7% so với 43,7%; p  = 0,97).

​

Các nghiên cứu đang diễn ra�

1/ Thiết bị thẩm tách gan (DIALIVE)

• Hệ thống sử dụng máy thẩm phân có 2 bộ lọc (màng cắt cao và màng hấp phụ nội độc tố chọn lọc).
• Trong n/c trên lợn mắc ALF do paracetamol gây ra, cải thiện khả năng sống sót và giảm nội độc tố trong máu và kích hoạt hệ thống miễn dịch. 
• DIALIVE hiện đang được đánh giá trong nghiên cứu giai đoạn II ở những bệnh nhân mắc ACLF ( ClinicalTrials.gov , NCT03065699 ).

​

Các nghiên cứu đang diễn ra�

2/ Trao đổi huyết tương TPE

• sử dụng ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù liên quan đến HBV và ACLF, chủ yếu ở Trung Quốc. 
• Trong một RCT đa trung tâm trên 182 bệnh nhân bị ALF, trao đổi huyết tương thể tích lớn (HVPE)
• cải thiện tỷ lệ sống sót tổng thể trong bệnh viện - 58,7% với HVPE + SOC so với 47,8% với SOC (RR 0,56; 95% CI 0,36–0,86; p  = 0,008)
• Thử nghiệm APACHE, một RCT quốc tế giai đoạn III ở những bệnh nhân bị ACLF hiện đang được tiến hành ( ClinicalTrials.gov , NCT03702920 ).

​

TPE

• TPE :loại bỏ độc tố + bổ sung các yếu tố đông máu + các chất có lợi khác còn thiếu ở bệnh nhân suy gan.
• TPE
• cải thiện tình trạng viêm toàn thân
• giảm sự xuất hiện của MOF ở những bệnh nhân mắc ACLF
• làm giảm tử vong liên quan đến suy gan ở ngày thứ 90
• Hướng dẫn APASL năm 2019: khuyến nghị rõ ràng TPE là một trong những lựa chọn liệu pháp bắc cầu hiệu quả cho bệnh nhân ACLF trước LT. 

​

Maiwall R, et al Hepatology. (2020) 71 :1009. 10.1002/hep.30859

3/ Cấy ghép tế bào/điều biến miễn dịch

• Tế bào gốc trung mô (MSC) có thể có tác dụng điều hòa miễn dịch và tái tạo gan. 
•  RCT trên 110 bệnh nhân mắc ACLF liên quan đến HBV cho thấy 4 lần truyền hàng tuần với 10,5–10,6 MSC 
• cải thiện điểm MELD và mức bilirubin,
• tỷ lệ nhiễm trùng nặng thấp hơn và tỷ lệ sống sót sau 24 tuần cao hơn (73,2% so với 55,6%, p=0,03).
•  Một RCT lớn hơn hiện đang được tiến hành ( ClinicalTrials.gov , NCT03668171 )

Các nghiên cứu đang diễn ra�

Ghép gan

• Ghép gan (LT) 'cứu' ACLF có thể là một lựa chọn thành công chứ không chỉ là phương pháp điều trị mang tính biến đổi
• Nhận thức của bác sĩ lâm sàng về 'sự vô ích' cũng có thể cần được đánh giá lại, vì một số bệnh nhân có tiên lượng trước đây được đánh giá là quá ảm đạm để nhập viện ICU hoặc tiếp tục hỗ trợ ở mức độ cao, giờ đây đã có một lựa chọn điều trị có thể cứu sống.
• Tuy nhiên, ghép gan ở bệnh nhân ACLF nguy kịch liên quan đến việc sử dụng nguồn lực tăng lên rõ rệt và khả năng sống sót sẽ kém hơn so với LT tự chọn 'tiêu chuẩn'.

LT có tác dụng tốt đối với bệnh nhân ACLF 1–2.

bệnh nhân ACLF 1 và ACLF 2 có tiên lượng tốt sau LT và tỷ lệ sống sót sau 1 năm lần lượt là 77–92 và 72–88% 

ACLF 3 không có LT: tiên lượng kém. bệnh nhân mắc ACLF 3 phải được chuyển ngay đến một đơn vị chăm sóc tích cực gan. Phương pháp điều trị hiệu quả chỉ trong giai đoạn này có thể giúp cải thiện tổn thương cấp tính, điều chỉnh phản ứng miễn dịch của bệnh nhân, ngăn ngừa sự phát triển của nhiễm trùng huyết, thúc đẩy tái tạo gan, đảo ngược MOF và do đó làm giảm tỷ lệ tử vong.

Li X, Zhang L, Pu C, Tang S. Front Med (Lausanne). 2022;9:1030336.

• Kết quả của bệnh nhân ACLF sau LT tệ hơn so với bệnh gan mạn tính đơn thuần.
• do mức độ nghiêm trọng của bệnh gan tiềm ẩn, biểu hiện là MELD cao hơn, rối loạn chức năng cơ quan và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
• Zhang và cộng sự đề xuất ghép sớm
• trái ngược với việc chờ đợi cơ quan hiến tặng tối ưu hoặc cải thiện số lượng MOF.
• Artru và cộng sự : LT có tác động đáng kể đến bệnh nhân ACLF 3.

ACLF 3

Hướng dẫn

điều trị

ACLF tại ICU

KẾT LUẬN

• Hội chứng suy gan cấp trên nền mạn tính kết hợp với sự phát triển của suy cơ quan ngoài gan có tỷ lệ tử vong gần rất cao.
• Điều trị hỗ trợ bệnh nhân xơ gan trong hồi sức tích cực và giai đoạn chờ ghép gan là một thách thức lớn nhưng cũng là cơ hội để nâng cao chất lượng cuộc sống và tiên lượng của bệnh nhân.
• Việc hiểu rõ các biến chứng thường gặp và áp dụng các phương pháp quản lý hiệu quả sẽ góp phần vào sự thành công của quá trình điều trị và ghép gan.

​

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN �QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !