1 of 36

2 of 36

BS. CKII. NGUYỄN THÀNH LUÂN

Khoa Hồi sức tích cực và Chống độc

Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ® Cửu Long

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG MỨC ĐỘ NẶNG:

NHỮNG ĐIỀU TRỊ CẢI THIỆN SỐNG CÒN

3 of 36

NỘI DUNG

  1. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng mức độ nặng
  2. Chiến lược sử dụng kháng sinh
  3. Lựa chọn phương thức hỗ trợ hô hấp
  4. Corticosteroids: khi nào và loại nào
  5. Kết luận

4 of 36

MỞ ĐẦU

The Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Infect Dis, 2022. 22(11): p. 1626-1647.

5 of 36

CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

  • Viêm phổi thường được chẩn đoán bởi thâm nhiễm phổi mới xuất hiện trên hình chụp x-quang (hoặc cắt lớp vi tính) lồng ngực kèm theo ≥ 2 các dấu hiệu, triệu chứng:
    • (a) sốt hoặc hạ thân nhiệt;
    • (b) ho, khạc đàm, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi;
    • (c) giảm độ bão hòa oxy máu;
    • (d) lú lẫn hoặc mất định hướng.
  • Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhu mô phổi nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ cộng đồng (phân biệt với nguồn gốc từ bệnh viện).

Torres A, et al. Nat Rev Dis Primers. 2021 Apr 8;7(1):25.

Shoar S, Musher DM. Pneumonia (Nathan). 2020 Oct 5;12:11.

6 of 36

File TM Jr, Ramirez JA. N Engl J Med. 2023 Aug 17;389(7):632-641. 

7 of 36

CHẨN ĐOÁN SCAP

Mandell LA. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2(Suppl 2):S27-72.

8 of 36

NGUY CƠ TỬ VONG

Lim WS, et al. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.

PSI

CURB-65

9 of 36

SCAP: tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong

Kolditz M. Thorax. 2015 Jun;70(6):551-8.

Ferrer M. PLoS One. 2018 Jan 25;13(1):e0191721.

10 of 36

SCAP tiến triển ARDS

Cilloniz C. Eur Respir J. 2018 Mar 29;51(3):1702215.

29% số BN thở máy có ARDS

11 of 36

SCAP: tác nhân gây bệnh

Shoar S, Musher DM. Pneumonia (Nathan). 2020 Oct 5;12:11.

12 of 36

CHIẾN LƯỢC KHÁNG SINH

13 of 36

CHIẾN LƯỢC KHÁNG SINH

Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

2019

2007

14 of 36

CHIẾN LƯỢC KHÁNG SINH

Martin-Loeches I, et al. Intensive Care Med. 2023 Jun;49(6):615-632.

15 of 36

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Metlay, J.P., et al. Am J Respir Crit Care Med, 2019. 200(7): p. e45-e67.

Niederman, M.S. and A. Torres. Eur Respir Rev, 2022. 31(166).

16 of 36

Không

Có yếu tố nguy cơ nhiễm pseudomonas

Có

Nguy cơ nhiễm MRSA

Nguy cơ nhiễm MRSA

Không

Có

Không

Có

SCAP cần thông khí cơ học hoặc sốc nhiễm khuẩn

Không

Có

≥3 tiêu chí phụ

Nhóm 1

Kháng sinh theo kinh nghiệm cho các tác nhân thường gặp

Beta-lactam

+

Azithromycin/ Clarithromycin/

Levofloxacin/

Moxifloxacin

(bao phủ vi khuẩn không điển hình)

​

Nhóm 2

Kháng sinh theo kinh nghiệm cho các tác nhân thường gặp + MRSA

Nhóm 3

Kháng sinh theo kinh nghiệm cho các tác nhân thường gặp + pseudomonas

Nhóm 4

Kháng sinh theo kinhnghiệm cho các tác nhân thường gặp + pseudomonas + MRSA

Beta-lactam

+

Azithromycin/ Clarithromycin/

Levofloxacin/

Moxifloxacin

+

Vancomycin/Linezolid

​

Piperacillin-tazobactam/

Cefepime/

Ceftazidime/

Imipenem/

Meropenem

+

Azithromycin/ Clarithromycin/

Levofloxacin/

Moxifloxacin

​

Piperacillin-tazobactam/

Cefepime/

Ceftazidime/

Imipenem/

Meropenem

+

Azithromycin/ Clarithromycin/

Levofloxacin/

Moxifloxacin

+

Vancomycin/Linezolid

17 of 36

CHIẾN LƯỢC KHÁNG SINH

  • Macrolide bao phủ vi khuẩn không điển hình.
  • Macrolide kháng viêm, duy trì tính toàn vẹn của lớp nội mô đường hô hấp, giảm dịch tiết, ức chế các cytokine tiền viêm, thúc đẩy quá trình thực bào của đại thực bào, và giảm tính miễn dịch qua trung gian tế bào T.
  • Những lợi ích được tìm thấy của macrolide trong các nghiên cứu quan sát bao gồm giảm nguy cơ tử vong, giảm nhu cầu thông khí cơ học, rút ngắn thời gian nằm viện.
  • Macrolide không làm giảm tiến triển đến sốc nhiễm khuẩn ở người bệnh SCAP, và quinolone có ưu thế hơn trong những trường hợp có nguy cơ cao nhiễm Legionella pneumophila.

​

Niederman, M.S. and A. Torres. Eur Respir Rev, 2022. 31(166).

Macrolide > Quinolone

18 of 36

CHIẾN LƯỢC KHÁNG SINH

Reyes LF, et al. Crit Care. 2023 May 31;27(1):212.

Macrolide > non-Macrolide

19 of 36

Reyes LF, et al. Crit Care. 2023 May 31;27(1):212.

Macrolide > non-Macrolide

20 of 36

CHIẾN LƯỢC HỖ TRỢ HÔ HẤP

21 of 36

Liệu pháp oxy tiêu chuẩn

  • Cannula mũi
  • Mặt nạ đơn giản và mặt nạ thở lại một phần (không có túi dự trữ)
  • Mặt nạ Venturi
  • Mặt nạ không thở lại (có túi dự trữ)

22 of 36

Hỗ trợ hô hấp không xâm nhập

  • HFNC
  • Face mask NIV
  • Helmet NIV

Rittayamai N, et al. Intensive Care Med. 2022 Sep;48(9):1211-1214.

23 of 36

ROX <3.85 sau 12 giờ dự đoán mạnh thất bại HFNC

PaO2/FiO2 > 150 mmHg

Suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính

PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg

HFNC

Tăng tối đa lưu lượng dung nạp

(mục tiêu 60 L/phút)

Điều chỉnh nhiệt độ dòng tối ưu sự thoải mái

Nỗ lực hô hấp thấp (ΔPes < 10 cmH2O)

(Ước tính gián tiếp thông qua PaCO2 > 35 mmHg và không toan chuyển hóa)

Nỗ lực hô hấp cao (ΔPes > 10 cmH2O)

(Ước tính gián tiếp thông qua PaCO2 < 35 mmHg và không toan chuyển hóa)

​

HFNC (lưu lượng tối đa) và tư thế nằm sấp

Hoặc

CPAP (ưu tiên Helmet PEEP 12 cmH2O)

NIV (ưu tiên Helmet)

-Helmet: PEEP 12 cmH2O + PS 12 cmH2O

-Facemask: PEEP 5-8 cmH2O + PS 8-10 cmH2O

Theo dõi lâm sàng chặt chẽ

ROX <4 sau 6-12 giờ dự đoán thất bại HFNC

NIV Facemask:

-Vte >9.5 mL/kg dự đoán mạnh thất bại NIV

-HACOR SCALE >6-7 dự đoán mạnh thất bại NIV

-Khó giảm ΔPes sau 2 giờ dự đoán mạnh thất bại NIV

-VAS ≥4 liên quan thất bại và tử vong

-ΔPes cao dai dẳng liên quan thất bại NIV

NIV Helmet:

-ΔPes >10 cmH2O và ΔPl >20 cmH2O sau 1 giờ liên quan thất bại NIV

-VAS >4 trước NIV liên quan thất bại

Chỉ số ROX: SpO2/(FiO2 x tần số thở)

Để tránh P-SILI, không trì hoãn đặt nội khí quản nếu có khả năng cao thất bại HFNC/NIV

​

Các từ viết tắt: ΔPes: esophageal pressure inspiratory swing

ΔPl: transpulmonary pressure swing

VAS: visual analog scale

P-SILI: patient self-inflicted lung injury

​

Grieco, D.L., et al. Intensive Care Med, 2023. 49(7): p. 840-843.

24 of 36

Thở máy xâm nhập - ARDS

​

​

​

​

  • Vt thấp
  • Tư thế nằm sấp
  • Không thường quy dùng thuốc giãn cơ
  • VV-ECMO

Grasselli G, et al. Intensive Care Med. 2023 Jul;49(7):727-759.

25 of 36

Qadir N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Nov 30.

26 of 36

CORTICOSTEROIDS

27 of 36

Tác dụng kháng viêm của corticosteroids

Cruz-Topete D, Cidlowski JA. Neuroimmunomodulation. 2015;22(1-2):20-32.

28 of 36

CORTICOSTEROIDS

Jiang, S., et al. Medicine (Baltimore), 2019. 98(26): p. e16239.

29 of 36

CORTICOSTEROIDS

Jiang, S., et al. Medicine (Baltimore), 2019. 98(26): p. e16239.

30 of 36

CORTICOSTEROIDS

Meduri GU, et al. Intensive Care Med. 2022 Aug;48(8):1009-1023.

31 of 36

CORTICOSTEROIDS

Dequin PF, et al. N Engl J Med. 2023 May 25;388(21):1931-1941.

32 of 36

Dequin PF, et al. N Engl J Med. 2023 May 25;388(21):1931-1941.

33 of 36

Không

Không

Corticosteroid

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng

Do virus hoặc nấm hoặc lao

Hoặc có suy giảm miễn dịch

SCAP có bất kỳ tiêu chuẩn nào dưới đây:

1. Thở máy (không xâm nhập hoặc xâm nhập) với PEEP ≥ 5 cmH2O

2. HFNC với PaO2/FiO2 < 300, FiO2 ≥ 50%

3. Mặt nạ không thở lại với ước tính PaO2/FiO2 < 300

Sốc nhiễm khuẩn do SCAP

Không khuyến cáo

SSC 2021

Có

Có

Không

Không khuyến cáo

Có

Truyền tĩnh mạch liên tục hydrocortisone 200 mg/ngày x 4 – 7 ngày trong vòng 24 giờ đầu xuất hiện tiêu chí SCAP

Dequin PF, et al. N Engl J Med. 2023 May 25;388(21):1931-1941.

34 of 36

KẾT LUẬN

Các yếu tố góp phần cải thiện sống còn trong SCAP:

  • Phân tầng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, sử dụng kháng sinh hợp lý.
  • Sử dụng corticosteroid thích hợp cho các đối tượng.
  • Theo dõi chặt chẽ hỗ trợ hỗ hấp không xâm nhập, không trì hoãn đặt nội khí quản.

35 of 36

36 of 36

THANKS FOR WATCHING!